博士论文 合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）

tuffy05

博士学位论文：合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）

　　
　　作者：李德成/浙江大学人文学院
工作单位：江西师范大学历史文化与旅游学院
　　
　　指导教师：高力克教授
　　
　　2007年6月6日
　　
　　摘要
　　
　　农村合作医疗兴起于20世纪50、60年代农业合作化高潮时期，它是一种在村庄范围内，实现健康人群与生病人群互助救济的医疗卫生保健制度，它为解决我国农村地区“缺医少药”的落后面貌作出了巨大的贡献。建国初，国家卫生状况十分糟糕，整个国家缺医少药，农村更是如此；而且，当时国家由于经济发展及财力的限制，医疗保障只惠及城镇居民，广大农村居民在没有任何保障的情况下，自发地创建了合作医疗这种医疗保障制度。由于合作医疗制度的实行和推广，以及“赤脚医生”对合作医疗的忠实执行，大大缓解了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，被一些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。但是，80年代后，由于各种因素的影响，合作医疗纷纷解体，大多数地方的农民又回到自费看病的老路，造成有病不看，小病拖大，因病致贫的不良后果，严重影响了农民的身体健康和农村地区的发展。今天，在新一届政府的重视下，新型农村合作医疗正在推行，对过去合作医疗发展的历史经验进行总结，有利于新型合作医疗制度的健康发展。
　　
　　第一章首先阐述了新中国成立初所面临的落后的农村医疗卫生状况，分析了造成这种状况的原因，以及新政权采取的对策。建国初期，整个国家卫生状况十分糟糕，农村更甚，而且卫生资源严重分布不均。新政权面对农村地区十分落后的卫生状况，采取了积极的措施来应对。先是提出了卫生工作“四大方针”，用以指导整个国家的卫生建设，接着整合农村已有的卫生资源组建联合诊所，并派遣城市医务人员到农村巡回医疗，以缓解农村地区缺医少药的困境，与此同时，国家加强了对农村地区医疗卫生机构的建设，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服务，使农村缺医少药的状况得到明显改善。三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。
　　
　　第二章对农村合作医疗的发展历史和组织管理情况进行了分析，对合作医疗制度的历史作用以及合作医疗衰落所造成的后果进行了论述。合作医疗的兴起是在农村合作化高潮时期，其发展是在“文革”期间，衰落是在农村经济体制改革以后。合作医疗的组织和管理大多是以村庄为范围进行，其最明显的作用是遏制和消灭了农村地区的很多传染病、地方病，缓解了农民看医问诊艰难的困境，提高了农民的身体素质，极大地提升了农村居民的预期寿命，促进了社会发展。它的衰落，造成了一系列不良的后果。
　　
　　第三章从多维角度对合作医疗的兴衰原因进行了分析。从合作医疗的历史发展进程来看，其兴衰与中国社会转型及“二元社会”结构模式有关。它的兴起是由于社会经济的变迁以及农民的现实需要，其在短期内能够在全国迅速推广，是因强大政治动员和政府从外部实行干预的结果，它的解体也受政治、经济环境变化的影响。当然，对合作医疗发展最具有决定性的因素，是集权化政府有强大的整合社会资源的能力以及毛泽东的权威。合作医疗能在那样短的时期内迅速推广和普及也是得到了党中央及毛泽东主席强有力的支持，合作医疗的解体也与政府部门改变了毛泽东时代的卫生路线有关。
　　
　　第四章对赤脚医生出现、演进的历史进行了阐述，对赤脚医生现象出现的原因进行了分析，对赤脚医生的管理、培训，合作医疗制度下的医患关系进行了探讨。赤脚医生是合作医疗的忠实执行者，由于有这样一支在农村基层就地培养起来的卫生队伍的辛勤工作，使农村地区落后的卫生面貌大为改观。赤脚医生现象的出现，是当时中国政府为解决农村地区医疗卫生资源缺乏的状况，构建的有中国特色的农村公共卫生体系的产物，符合缺医少药的农村居民的现实需要。由于当时重视对赤脚医生的管理、培训以及医德教育（当时体现为政治思想教育）工作，加上赤脚医生是在一个熟人社会中开展医疗活动，使其能很好地为农民服务，医患关系和谐融洽。当时能在短时期内迅速造就出一支遍布全国的、百万人的赤脚医生队伍，有其可取的经验，对今天乡村医生的培训也有借鉴意义。
　　
　　第五章通过对一个普通村庄—社山村合作医疗发展史的个案分析，可以看出，村庄医疗的发展与政治运作有极大的关联。社山村的村庄医疗兴起于合作化时期，是一种村庄内部自发的行为；而合作医疗的兴起和发展是在当时政治、经济环境下，外来力量干预的结果。在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，搞合作医疗是执行毛主席的卫生路线，所以干部群众的积极性很高；加上在当时公社体制下，农民的生产、生活都依赖于集体，由于有集体经济做后盾，使合作医疗得以维系和发展。随着集体经济的解体、公社体制的解散，在没有外来力量的干预下，社山村的合作医疗也就瓦解了。从村庄医疗的兴衰原因可以看出，干部和政府对农村问题的关注程度，直接影响农村社会的发展状况。
　　
　　最后余论部分对当时的合作医疗和新型合作医疗进行了比较研究，从历史经验中总结出了一些对新型合作医疗发展中应注意的问题。新型合作医疗应该在以人为本的理念指导下，将新型合作医疗的举办纳入到公共卫生体系的建构中，打破城乡“二元社会”壁垒，实行城乡一体化的医疗保障模式，发展全民医疗保险，平等地保障每个公民的健康权，这样才能更好地促进社会发展。
　　
　　关键词：农村；合作医疗；赤脚医生

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博士学位论文：合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）
　　
　　目录
　　中文摘要
　　英文摘要  （Abstract）
　　导论
　　　　一、选题缘起与学术价值
　　　　二、国内外研究状况
　　　　三、理论框架与研究方法
　　　　四、研究创新与不足
　　第一章　建国初农村卫生状况及对策
　　　　第一节　国民政府治理下的农村卫生状况
　　　　　　一、国民健康状况
　　　　　　二、卫生管理
　　　　第二节　中央人民政府解决农村医疗卫生落后状况的对策
　　　　　　一、中央人民政府的卫生政策
　　　　　　二、整合乡村卫生资源组建联合诊所
　　　　　　三、组织城市卫生资源支援农村
　　　　　　四、建立三级医疗预防保健网
　　　　本章小结
　　第二章　合作医疗制度的发展轨迹及组织管理
　　　　第一节　合作医疗制度的发展轨迹
　　　　　　一、合作医疗制度的兴起
　　　　　　二、合作医疗制度的发展
　　　　　　三、合作医疗制度的衰落
　　　　　　四、世界合作医疗发展状况及主要模式
　　　　第二节　合作医疗的组织和管理
　　　　　　一、合作医疗制度的运行机制
　　　　　　二、合作医疗的制度安排和设计
　　　　　　三、合作医疗制度的运行特点
　　　　第三节　合作医疗的历史作用
　　　　　　一、缓解了农民看病问诊艰难的困境
　　　　　　二、完善了农村卫生防疫体系
　　　　　　三、保护了人力资源，促进了社会发展
　　　　　　四、为世界解决基层卫生保健问题提供了范例
　　　　　　五、在二元社会框架中，最大限度地实现了卫生公平
　　　　第四节　反思合作医疗的解体
　　　　　　一、合作医疗解体带来的消极后果
　　　　　　二、历史的反思
　　　　本章小结
　　第三章　合作医疗制度兴衰的多维视角分析
　　　　第一节　合作医疗制度产生和发展的诸因素分析
　　　　　　一、传统文化及农村社会结构的变迁
　　　　　　二、社会制度变更的影响
　　　　　　三、“二元结构”社会下的无奈选择
　　　　　　四、农民防治疾病的需要
　　　　　　五、大众传媒的大力推动
　　　　　　六、政治运动的推波助澜
　　　　第二节　毛泽东对农村合作医疗发展的影响
　　　　　　一、毛泽东的社会理想模式与合作医疗的发展
　　　　　　二、重视农村卫生工作、支持合作医疗
　　　　第三节　合作医疗制度衰落的原因分析
　　　　　　一、政治因素的影响
　　　　　　二、社会结构变迁后组织者失去动力
　　　　　　三、社会经济结构转型使其经济依托丧失
　　　　　　四、政府政策的错位
　　　　　　五、合作医疗的漏洞与缺陷
　　　　　　六、赤脚医生身份地位变化的影响
　　　　　　七、合作医疗制度的建设没有与时俱进
　　　　本章小结
　　第四章　合作医疗制度下的赤脚医生
　　　　第一节　赤脚医生产生和发展的社会背景
　　　　　　一、新中国选择的农村医疗卫生体系模式的影响
　　　　　　二、赤脚医生的产生缘于当时中国的卫生国情
　　　　　　三、城市对农村的医疗支援，为其发展提供了智力支持
　　　　　　四、毛泽东培养农村卫生队伍的构想，造就了百万“赤脚”大军
　　　　　　五、村落文化背景是赤脚医生现象产生的文化因素
　　　　第二节　赤脚医生现象的出现和演进
　　　　　　一、赤脚医生的产生
　　　　　　二、赤脚医生队伍的壮大
　　　　　　三、赤脚医生现象的“终结”
　　　　第三节　赤脚医生的培训、管理与待遇问题
　　　　　　一、合作医疗制度下赤脚医生的选拔与培训
　　　　　　二、合作医疗制度下赤脚医生的管理
　　　　　　三、合作医疗制度下赤脚医生的待遇
　　　　第四节　合作医疗体系中的医患关系
　　　　　　一、医患关系的界定及准则
　　　　　　二、赤脚医生的医疗行为和医患关系
　　　　　　三、合作医疗时代良好医患关系的成因
　　　　本章小结
　　第五章　个案分析：社山村的合作医疗
　　　　第一节　农业集体化运动与社山村医疗
　　　　　　一、社山村的合作化运动
　　　　　　二、社山村村庄医疗的出现
　　　　第二节　公社化后社山村的医疗：合作医疗
　　　　　　一、社山大队建立自己的卫生室
　　　　　　二、社山大队合作医疗的兴起
　　　　　　三、社山村合作医疗的解体
　　　　　　四、合作医疗与村庄空间政治
　　　　本章小结
　　余论　新型合作医疗与农民健康权益
　　　　一、合作医疗与新型合作医疗比较
　　　　　　（一）新型合作医疗的兴起
　　　　　　（二）合作医疗与新型合作医疗制度比较
　　　　　　（三）新型合作医疗向何处去
　　　　二、新型合作医疗与农民健康权的平等保护
　　　　　　（一）城乡二元的身份壁垒，铸刻着公民健康权益保障的不公平
　　　　　　（二）消除二元身份壁垒，保障农民健康权益
　　　　　　（三）农民健康权的平等保护如何实现
　　　　小结
　　主要参考文献
　　致谢

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导论
　　
　　一、选题缘起与学术价值
　　
　　1、选题缘起
　　
　　21世纪的今天，中国人口的绝大部分仍然生活在农村，虽然随着现代化的不断发展，城市化的不断推进，中国城乡人口比例将会发生很大变化。但是即使到了22世纪，中国农村人口占全国总人口的比例应该仍然会十分庞大。所以，关注农村、关注农民问题，研究如何解决中国广大农村极其有限的卫生资源与日益增长的群众需要之间的矛盾，还将是一个长期存在的战略性问题。今日，急剧变化和发展中的中国，无可避免地要面对9亿农民的健康保障问题，这不仅是中国共产党十六届五中全会提出的“建设社会主义新农村”的目标指向（生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主；在加快经济发展的同时，农村教育、文化、医疗、社会保障、基础设施等社会事业，也要进入加速发展），而且关系着中国经济长期和持续的发展以及和谐社会的构建，更涉及到众多家庭与个人、妇女与儿童、老人与青少年的一种基本人权——健康权的实现。因此，对中国农村医疗保健服务制度及相关问题的研究就显得很有必要。
　　
　　而谈及中国农村的医疗保健制度，普遍认为发展得最好的时期，是20世纪60年代后期至80年代初这段时间。那时，农村普遍建立起了县、乡、村三级医疗卫生保健网，合作医疗的覆盖率达90%以上，赤脚医生作为合作医疗的执行者，其身影遍布广大农村，他（她）们身背药箱，头戴草帽，为农民防病治病，在很大程度上改善了当时农村“缺医少药”的面貌，改善了农民的生存状况。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生曾一度被认为是中国农村医疗服务的“三大法宝”，曾经惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行给予高度评价，被誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[1]然而，改革开放以后，农村医疗卫生服务受到市场化改革的极大冲击，合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存，农村三级医疗卫生保健网的网底出现了严重的问题。同时，在农村医疗卫生服务市场化以后，农村公共卫生体系弱化，给农村卫生安全造成极大隐患。而且80年代以后，我国农村医疗卫生服务和药品价格上涨比农民收入的增长要快得多，加上农村大部分村卫生室和部分乡镇卫生院又被私人承包，盈利成为他们首要目标。所以，医疗卫生服务价格攀升，增加了农民医疗卫生服务的成本，从而造成很大一部分农民有病不看，小病拖大，以及一部分农民因病致贫、贫病循环的后果。虽然中央政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，且多次号召发展农村合作医疗，但是，这一努力并没有取得太大效果，合作医疗的覆盖面始终比较低，而且农民所得实惠并不多，绝大多数农民还是依靠自费医疗。所以说，从医疗保障制度层面来看，农民医疗保障制度的建设成为当务之急。
　　
　　[1]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》[C]，北京：中国财政经济出版社1993版，第210—211页。
　　
　　对21世纪而言，健康问题是与贫困、战争、生态等问题并列的世纪问题和世界问题。有人忧虑地指出，无论是结构调整还是全球化，都已经培育了一种两极分化，这种两极分化与更多的健康公平是背道而驰的。不公平导致了穷人可获得和利用的健康服务减少。从20世纪70年代以来，医疗卫生的公平性问题在国外受到人们的广泛关注，以英国为代表的部分国家对这一问题的研究有很长的历史渊源。随着现代社会人们对健康问题的日益关注，医疗卫生的公平性问题已经成为一个热门的政治话题，成为政治斗争的有力工具。对我国而言，如何有效缩小城乡医疗卫生的差距，改善农村医疗服务状况，对于构建和谐社会具有非常重要的意义。
　　
　　长期以来，我国社会保障体系呈现非常显著的“二元”结构特征，社会保障制度仅仅覆盖了城镇人口，除了在自然灾害发生时的少量救济外，没有覆盖绝大部分农民的任何社会保险，我国城乡之间医疗卫生的差距非常大，这一问题己经引起了国内外广泛关注，成为构建和谐社会的一大障碍。从制度变迁的角度来考察新中国成立以来我国农村医疗保障制度和合作医疗的发展过程及其与城市医疗保障制度关系的变迁，不仅能够探悉我国城乡医疗卫生结构的变迁情况，也能从农村医疗卫生的发展过程中总结出一些有益的东西，为农村医疗卫生的发展提供借鉴。而从医疗卫生服务提供的公平性来看，如何有效缩小城乡之间医疗卫生服务差距，缩小城乡居民在基本健康指标上的差距，成为摆在决策者面前的一道难题。
　　
　　就我本人而言，我自幼生长在农村，父母亲人又基本上生活在农村，自己也是半个农民，对农民的生存状况和农村医疗卫生的现状有较多的了解，“赤脚医生”和“民办教师”（我们那里叫“赤脚老师”对我有深刻的影响。小时候我们生病就找“赤脚医生”，上学则是“赤脚老师”给我们上课，使我对他们产生了浓厚的兴趣。诸多的因素，支持我选此课题进行研究。
　　
　　2、研究的意义
　　
　　世界卫生组织（WHO）认为：健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理、和社会幸福的完好状态。[1]而这一理念成为一个常识，得益于世界卫生组织半个多世纪以来的不懈宣传与倡导。今天，人们更深刻地认识到，健康还是人们的一项最基本的权利，健康权是人的最基本的人权。在全球化卫生改革呼声日益高涨的今天，中国9亿农民的健康服务和健康保障问题，已经引起政府高层的极大重视和有识之士的关注。在这样的大背景下，赤脚医生及农村传统合作医疗的研究应当有其重要意义。
　　
　　赤脚医生及合作医疗是中国农民的一个创举。其孕育于中国的乡土文化中，诞生计划经济体制时期的二元结构社会，又受特殊时期政治运动的推动，曾一度遍地开花，为新中国医疗卫生防疫事业和和农民卫生保健做出了巨大贡献。
　　
　　中国的人口绝大部分生活在农村，毛泽东曾说：农村是一个广阔的天地，在那里可以大有作为。但由于历史等诸多原因，这里又是资源特别匮乏，问题特别集中的地方。因此，中国农村中农民的健康保障问题是一个跨世纪的难题。但是，在20世纪中期，由于中国共产党领导农民对农村社会进行了巨大的改造，使世世代代在艰难困苦中奋斗的中国农民，寻找出了一种解决自身健康保障难题的方法：创建出了合作医疗制度。农村社区传统的乡土文化为农民构建这一制度提供了巨大的支持。由于当时特殊的历史背景：城乡有别的保障体制、国家经济的落后、领导人物的“天下大同”构想、政治运动的推波助澜，使合作医疗在全国得到普及和推广。而合作医疗制度的忠实执行者—赤脚医生，则是农村基层社会不脱产的一支医疗和预防保健队伍，这批人绝大部分来自农村，自小也生长在农村，是农民的一分子，他们为农民服务，无怨无悔。他们在国家经济十分落后的状况下，为新中国的卫生防疫事业和广大农民的健康保障做出了巨大贡献，值得人们去为他们树碑立传。
　　
　　合作医疗和赤脚医生是中国医疗卫生史上重要的一页，在世界医疗卫生文献宝库中也占有重要的一席之地。上个世纪60年代末到80年代初，中国为数众多的农民有了一种最基本的医疗保障。虽然那时的合作医疗还很不完善，赤脚医生的医学知识和技术也较欠缺，然而农民的健康毕竟有了一种初等的却是很宝贵的保障。因此，赤脚医生在中国医疗卫生服务史上是值得大书特书的。另外，在当时国家百废待兴、经济十分落后的情况下，在如此大范围内短期培训出如此数目浩大的医疗卫生队伍，以如此低费用覆盖了如此巨大的人口，在世界历史上可谓空前绝后。因此，国际卫生组织和卫生行业的人士对中国农村的合作医疗及赤脚医生现象大为赞叹、感慨！并被视为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例。”[2]还被誉为成功的“卫生革命”。[1]所以说，赤脚医生与合作医疗在世界医疗卫生服务宝库中应当占有一席之地。对其研究不但具有历史意义，还具有世界意义。
　　
　　[1][美]威廉.科克汉姆著，杨辉等译《医学社会学》[Z]，北京：华夏出版社2001年版，第2页。
　　
　　[2]陈佳贵《中国社会保障发展报告》[M]，北京：社会科学文献出版社2001年版，第280页。
　　
　　[1]世界银行《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》[C]，北京：中国财政经济出版社1994版，第17页。
　　
　　以史为鉴，可以知兴替。当今国家正在努力发展新型合作医疗，2003年1月国务院转发了卫生部、财政部和农业部等3部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先进行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。很多地方在进行试点工作，但是这一努力并没有取得太大效果，合作医疗的覆盖面始终比较低，而且由于新型合作医疗所选择的大多是“大病救济”的办法，初级卫生保健服务的可及性不够，农民所得实惠并不多。因此，对传统合作医疗和赤脚医生进行一番认真的研究，显然可以启迪我们的思路。
　　
　　二、国内外研究状况
　　
　　中国人口80%以上生活在农村，作为一个农业大国.农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。从20世纪50年代中期至80年代初，中国政府在农村一直推行合作医疗制度。这项制度曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，和成功的“卫生革命”。80年代初由于农村社会经济结构的深刻变化和制度本身等多方面的原因，农村合作医疗制度迅速逝去了昨日的辉煌。但直到今天，我们仍没有更好的办法来解决农民的医疗保健问题。90年代初中国政府提出，建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。这项事业由此进入了“二次合作医疗时期”。农村三级医疗卫生预防保健网、赤脚医生队伍和合作医疗制度，在保护和增进我国广大农民的健康方面曾经发挥了巨大作用，同时也被国际社会公认为发展中国家农村卫生工作的宝贵经验。合作医疗是一整套制度、一种体系，而赤脚医生是这个体系中的一个环节，它们相辅相成，为中国农村的卫生保健工作做出了突出贡献。在20世纪中期的这段特殊历史时期它们曾一度辉煌，进入80年代中期后，由于各种原因，它们却光华不再。21世纪的今天，中国农村医疗卫生事业面临着新的机遇和挑战，在此背景下，合作医疗制度和“赤脚医生”现象又重新引起了关心中国发展的有识之士和国内外学术界的极大关注。学者们从不同角度，用不同方法，对其进行全面而深入的剖析和研究，取得了丰硕的成果。
　　
　　（一）对合作医疗制度的研究
　　
　　一、1978年以前：政策性宣传与讨论
　　
　　自从合作医疗制出现以后，对于它的研究工作就从未停止过。1955年农业合作化时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1958年9月13日，《健康报》刊发了一篇名叫《让合作医疗遍地开花》的评论，指出：合作医疗是“群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。”[1]同年11月，该报编辑部编辑出版了《介绍民办合作医疗的经验》一书。[2]该书收录了河南省正阳县、桐柏县等地举办合作医疗的经验。书中介绍了当地举办合作医疗的方法，论证了合作医疗的优越性，并对合作医疗实践中出现的问题进行了探讨，对后来各地合作医疗的举办有较大的借鉴作用。当时河南省举办的合作医疗属于“社办合作医疗”，由农业社创办。1960年4月23日和27日，《健康报》报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，张自宽在《健康报》上发表社论，指出：“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”。其特点是：“社员每年交纳一定的‘保健费’；社员看病时只交挂号费或药费；另由公社、大队的公益金中补助一部分”。其作用“有利于贯彻‘预防为主’的方针；有利于社员治病；有利于巩固和发展公社的医疗卫生组织；更有利于生产，是乡村广大社员的迫切要求”。所以“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。[3]1966年1月，在《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期上，刊登了张自宽的《合作医疗好处多》一文，文章指出，从湖北省麻城县全县实行合作医疗七年来的经验显示：“合作医疗制度确是一个好的制度，是解决农民看不上病，看不起病的好办法，是多快好省地建设社会主义农村卫生事业的正确方向”。它的好处，主要表现为以下六个方面：1、实行合作医疗是解决社员尤其是贫下中农看不起病、吃不起药的好办法；2、实行合作医疗可以有病早治，无病早防，有利于贯彻“预防为主”的方针；3、促进了农村卫生事业的发展；4、促进基层卫生机构端正经营思想；5、有利于培养农村医药卫生人员；6、有利于保护劳动力，有利于保证和促进农业生产。但合作医疗的管理还存在不少缺点和漏洞，主要表现在：“领导管理不善，尚未制定统一的切合实际的管理办法，没有健全的管理制度，财务管理也不够民主，收缴医疗费的手续也有漏洞；有少数社队干部，利用职权，指名要药，搞特殊化，社员对此很有意见；有少数社员怕出了钱不看病吃亏，有点小毛病或无病也找医生要药吃，有的拿药不吃，造成药品浪费；有部分医务人员缺乏勤俭办合作医疗、全心全意为人民服务的思想，服务态度不好，医疗作风不正，技术水平不高；县、区有关部门对合作医疗支持不够。”该文还指出：在合作医疗的举办过程中，广大农民群众拥护合作医疗，而过去联合诊所和个体开业的医务人员则不满意或不愿意办合作医疗，还有一些干部认为举办合作医疗是搞“平均主义”、刮“共产风”、“没有阶级性”、“超过了群众的觉悟水平”，怀疑或反对合作医疗，他们一有机会就想解散合作医疗。[1]同年6月，张自宽发表了《如何巩固和办好合作医疗》一文，总结了当时合作医疗的几种形式：一、公社领导，社员出钱，卫生所单独核算；二、公社举办，社员出一部分钱，差额由公社包干；3、大公社（相当于区）举办合作医疗；四、生产大队举办合作医疗。作者认为第一种形式较好，容易推广。并指出，要办好合作医疗，“必须依靠和加强党的领导；必须依靠广大农民群众，并通过广泛深入的教育宣传，动员群众自己起来举办；要办好合作医疗，需要有一批‘政治坚定，技术优良’的卫生队伍，医务人员应该树立群众观点，有全心全意为社员服务的思想。”通过总结经验，作者还提出了举办合作医疗的四项原则：“一、坚持实行自愿参加的原则；二、坚持实行民办公助的原则；三、合作医疗经费应由信用社统一管理；四、切实执行勤俭办合作医疗的方针。”[2]这些文章对合作医疗进行了实质性的研究，既是作者对实践经验的总结，又有很好的理论分析，加上作者为卫生部医政司的领导，对后来各地的合作医疗的举办有很大的指导作用。当然，此时的合作医疗是初创阶段，对其研究也属于探索性阶段，主要是介绍典型事例、初步总结经验和进行舆论宣传。
　　
　　[1]，《让合作医疗遍地开花》[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[2]健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版。
　　
　　[3]张自宽《积极推行集体保健医疗制度》[N]，《健康报》1960年5月18日
　　
　　[1]，张自宽《合作医疗好处多》[N]，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期，1966年1月。
　　
　　[2]，张自宽《如何巩固和办好合作医疗—黄岗地区合作医疗座谈会纪要》[N]，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第12期，1966年6月25日。
　　
　　1968年毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”后，从1968年12月8日到1969年12月27日，《人民日报》在一年的时间内连续推出的24期有关农村合作医疗制度的大讨论和连篇累犊的报道。讨论的内容相当广泛，有对合作医疗制度的赞扬和拥护，有依靠群众、预防为主、土洋结合、勤俭办医做法的介绍，有各地关于巩固和发展合作医疗经验的交流，有关于医学教育必须面向农村等医学院校的教育革命问题，有如何培养农村医务人员的讨论，有合作医疗经费的管理使用方面的经验交流，有中西医结合、开展群众性草医草药运动的报道，有加强政治思想工作、巩固合作医疗制度的通讯和报道，等等。这一时期的研究是一个对农村合作医疗制度观察与实践同步的过程，但受政治因素影响很明显。突出表现在夸大实施成果、忽视存在问题、研究角度单一诸方面。农村合作医疗制度是在农业合作化运动的推动下产生并发展起来的，从一开始就不免受农业合作化“左”的思想影响，六、七十年代“文革”中的极左思潮又推波助澜，所以农村合作医疗事业一直在过多的迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。对于这些存在于制度本身以及具体操作的深层次问题的揭示，在当时的文章中是看不到的。其中大部分文章、报道以介绍先进经验、宣传先进事迹为主要内容，这些东西几乎都遵循了一种模式，尽管经验不少，但基本上滞留在非技术层面上的教条式颂扬。《人民日报》1968年12月5日第一版对《黄村、良乡公社对乐园公社实行合作医疗制度的意见》一文加的编者按指出：农村合作医疗制度是“一件无产阶级文化大革命中出现的新事物”。《人民日报》1968年12月11日第三版，《我们狠抓了三件大事》这篇报道基本可以代表这次大讨论的水平及风格。这篇关于湖北省长阳县乐园公社实行农村合作医疗制度经验的报道，把当地的经验总结为“狠抓了三件大事”，第一，坚定不移的依靠贫下中农掌管农村的医疗卫生大权，因为医疗卫生战线上两条路线斗争的中心，一直是围绕着争夺医疗卫生大权的问题。第二，用毛主席的无产阶级卫生路线武装广大群众，对反革命修正主义路线展开大揭发、大批判。第三，努力建设一支全心全意为贫下中农服务的医疗卫生队伍，是实行农村合作医疗制度的重要条件。这一时期对农村合作医疗制度的研究角度也是单一的，只是把它作为一项普通的公共政策来加以介绍和探讨，其它领域、学科的理论和方法还没有被应用于研究。总之，一种对实践经验表面化的介绍，在这一时期的研究当中，占据了绝对主导地位，而且处处有一种浓厚的政治气氛。这种工作的突出成绩是在短时间内，使尽可能多的人了解并接受这项制度。形成这样一种研究状况主要有两个原因：一是时代的烙印；一是反思历史需要时间的沉淀。虽然这一时期关于这一问题的学术研究鲜有建树，但也应看到这些浅层次的理论工作在保存资料，使之在文字化系统化方面做了不可缺少的基础性劳动，只不过我们今人再去借用这些东西的时候剥离时代和政治赋予的种种外壳是必须的。[1]
　　
　　[1]庞新华《农村合作医疗制度研究述评》[J]，《许昌学院学报》2004年第3期间。
　　
　　二、20世纪80年代：政策反思与实践性调查研究
　　
　　20世纪80年代以来在世界银行的推动下，合作医疗进入实践性研究阶段。在实践性的调查研究中，对赤脚医生和传统合作医疗制度给予了充分肯定。
　　
　　改革开放后，由于农村经济体制变革，合作医疗渐趋衰落，以至大多数地方走向解体，合作医疗的宣传和研究也渐趋式微。只有少数对农村卫生工作十分关注、对合作医疗有深厚感情的学者仍然对合作医疗进行提倡和研究。张自宽先生可谓是个中翘楚。他在1980年通过对东北三省农村卫生工作的调查，指出“合作医疗是适合我国农村实际情况的一种好的医疗保健制度，应该充分肯定”。针对农村经济和社会变革对合作医疗所带来的冲击，提出新形势下“应该正确认识落实农业生产责任制与坚持合作医疗的关系”，由于农村经济发展不平衡，采用何种形式举办合作医疗，“一定要从各地实际情况出发，实事求是、因地制宜，坚持自愿原则，不要搞‘一刀切’不要用行政命令的办法去硬性推行某种形式的医疗制度”。“要改善和加强对合作医疗、赤脚医生和生产大队卫生所的领导和管理”。并列举了黑龙江省新形势下的一些管理经验。[1]作者的这些看法和建议，是有积极的意义。但当时卫生部门的很多人却以改革为由，主张解散合作医疗，由赤脚医生承包村（大队）卫生室（所）。并指出：这是发展的“必然趋势”，是发展的“必然方向”，舆论宣传也在一个相当长的时间内宣传这种观点。由于风向的转变，学术研究也发生变化，研究合作医疗和赤脚医生的减少了，人们纷纷转向研究“医疗改革”：乡镇卫生院、村卫生所（室）的承包责任制的问题。
　　
　　然而，国际社会却对中国农村的医疗问题和合作医疗模式开始关注。1980年，中华人民共和国恢复在世界银行的合法席位，刚刚打开国门的中国引起了国际社会的广泛关注，世界银行对我国的经济进行了两次规模较大的考察，随后进行了一系列的部门经济和专题研究。1984年的研究报告名为《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，该报告重点研究了中国未来面临的长远卫生问题与对策，“通过对中国今后40年卫生模式转变所带来的卫生问题量化的预测及分析，以及通过对卫生模式转变和社会政策共同作用下的中国卫生总费用发展趋势的预测，结合国际上工业化国家在几十年卫生模式转变过程中所经历过的经验与教训，提出了一系列中国从现在起就必须采取，并需数十年持之以恒地贯彻执行的疾病预防策略。”[2]世界银行的这一报告对于整个中国卫生政策的变化有重要影响，报告中对我国农村医疗卫生给予了充分的重视，为农村医疗卫生决策和研究提供了一种理论支持。
　　
　　[1]张自宽《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展》[J]，《农村卫生事业管理研究》1982年第2期。
　　
　　[2]世界银行《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》[C]，北京：中国财政经济出版社1994版。
　　
　　1988年至1990年，卫生部政策与管理研究专家委员会成立了一个专门的课题组，对农村经济体制改革以后，不同经济发展地区农村居民的医疗服务需求量、利用率、医药费用及其影响因素进行了深入研究，并且对20世纪80年代我国农村的几种医疗保健制度的可行性和有效性进行比较研究。课题组对全国农村进行了抽样调查，结果表明：我国农村居民患病率高，医疗服务需求量很大；虽然我国农村各级医疗卫生机构为农民提供了大量医疗服务，但是仍然不能满足农民的基本医疗服务需求；农村居民医疗服务未利用的主要原因是医药费过高，特别是住院医疗服务，在西部经济欠发达地区更为突出；乡卫生院及村卫生室是我国农村医疗服务的主要提供者；从农村居民的医疗保障方式来看，自费医疗占66%，集资医疗30%，公费及劳保很少，仅占1.8%；在人均医疗费中门诊医药费占70一80%。[1]本次研究开了在全国范围内通过抽样调查的方法，开了对农村医疗卫生进行研究的先河，在我国农村医疗卫生理论和政策研究方面具有重要地位。在以上调查研究中，对我国农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定，并认为它们是中国农村医疗服务的“三大法宝”，为中国农民的医疗保健作出了突出贡献。世界卫生组织和世界银行还给予高度评价，将其誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[2]
　　
　　三、90年代以后：理论研究与实践性研究并举
　　
　　1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委“关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会主义保障”。在这以后每年的全国农村卫生工作会议上，农村合作医疗都会被作为一个重要议题提出。2002年10月19日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确定了我国农村卫生工作目标：到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。[3]2002年12月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过了《中华人民共和国农业法》，其中第十章第八十四条规定：国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民的健康水平。2003年12月4日至5日.全国新型农村合作医疗试点工作会议在湖北省宜昌市召开。党中央、国务院对这次会议高度重视。中共中央总书记、国家主席胡锦涛和国务院总理温家宝作了重要指示，强调做好新型农村合作医疗试点工作，是一件为民、便民、利民的大好事，要加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。[4]与此同时.我国对农村合作医疗制度的改革和重建还得到了世界银行、世界卫生组织、美国兰德公司的资助，我国进入“二次合作医疗时期”。这种形势为农村合作医疗制度的进一步研究提供了现实动力，形成了一些新的研究特点。众多学者从社会学、经济学、管理学等学科角度，对如何建立新型合作医疗展开了全方位的研究，取得了丰硕成果。在对新型合作医疗进行研究的过程中，对合作医疗的起因、发展过程和衰落原因也进行了有益的探讨，总结了经验教训。
　　
　　[1]课题组《中国农村医疗保健制度研究》〔M〕，上海：上海科技大学出版社1991版。
　　
　　[2]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》[C]，北京：中国财政经济出版社1993年版。
　　
　　[3]中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）〔Z〕，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），2004年1月，第2页。
　　
　　[4]《胡锦涛总书记、温家宝总理关于做好新型农村合作医疗试点工作的指示》[Z]，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（二），2004年1月，第l页。
　　
　　首先，对合作医疗的发展历程进行了回顾和总结，并对早期出现的医疗合作机构的性质作出了评判。张自宽的《对合作医疗早期历史情况的回顾》一文[1]，是较早且较全面地对这一制度进行了历史性考察，该文对合作医疗的发展历程、产生时间和基本做法提出了自己的看法，而且对后来的研究者有很大影响。其指出，50年代中期以前出现的医药合作社（或称卫生合作社），还只是一种民办公助的医疗机构，属于一种具有合作性质的医疗保健机构，而不是具有保险性质的医疗保健制度。并认为出现具有保险性质的合作医疗保健制度是在1955年农业合作化高潮的时候。文中还强调，合作医疗早已有之，并不是“文化大革命”的“新生事物”，而是“文革”中有些人为了给“文化大革命”贴金，篡改了历史，歪曲事实。景琳、夏杏珍、王红漫等学者也持基本相同的看法，他们认为，1938年在陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社虽可看作合作医疗的萌芽，但并不具备医疗保险的性质。50年代的医药合作社也只是当时合作化运动的某种延伸和拓展，即使在当时运动中也只能属于细枝末节的东西，这和后来建立的农村合作医疗制度还有质的区别，以前出于政治的需要夸大其影响是不符合历史事实的。至于“文革”时期，农村合作医疗制度和赤脚医生曾被宣传为卫生革命中出现的“新生事物”，那也是一种对历史事实的歪曲利用。农村合作医疗制度是在20世纪50年代中后期随着农业合作化运动的兴起而真正出现的[2]。
　　
　　其次，对于合作医疗兴起的原因，众多学者从经济学、社会学、政治学的角度，给予了分析和论述。普遍认为，合作医疗是随着农业合作化运动的兴起而出现的。[3]计划经济时代的农村经济基础和农民的消费需求是合作医疗的主要内动力。温铁军在分析农村集体经济制度形成的原因时指出，新中国成立以后我国农村和农业经济的基本制度框架，主要是由中共中央以各种文件形式来逐步确定的。根据我国的法制体系，中央和政府的正式文件同样具有法律效力。而且，那个时代的领导指示和中央文件的权威远大于法律。[4]同样地，中国农村合作医疗制度在当时能够很快地在全国范围内普及和推广，也主要在于领导指示（主要是毛泽东主席的指示）和中央文件的权威。诸如1956年，全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》，对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。不久，全国普遍出现了以集体经济为基础，集体与个人相结合，具有互助互济性质的合作医疗。1960年中共中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》中肯定了这一制度。1968年12月，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验做了批示，此后，在广大农村掀起了办合作医疗的热潮，大批农民充当起“赤脚医生”，大力推广中医中药，到1976年，90%的生产大队都办起了合作医疗，很大程度上解决了农民缺医少药的困难。[1]林闽钢在分析了建国初的政治、经济形势后指出，在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。[2]
　　
　　[1]张自宽《论合作医疗》〔C〕，太原：山西人民出版社1993年4月版。
　　
　　[2]景琳主编《农村合作医疗实用于册》[M]，成都：四川科技出版社1998年版，第6页。夏杏珍的《中国农村合作医疗保障制度的历史考察》[J]，《当代中国史研究》2003年第5期。王红漫：《中国农村医疗保障制度政策研究》[J]，《经济要参》2002年第29期。
　　
　　[3]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第94页。张自宽《对合作医疗早期历史情况的回顾》[A]，见《论合作医疗》[C]，太原：山西人民出版社1993年4月版。
　　
　　[4]温铁军《中国农村基本经济制度研究》[M]，北京：中国经济出版社2000年版。
　　
　　正如林闽钢所指出的那样，合作医疗制度是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。[3]朱玲也认为，合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[4]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。据朱玲的研究，到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都己建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。从1968年11月凤阳县革委会发出的有关卫生工作的通知中可以看到，半农半医的卫生员由生产队记工分，工分水平不低于同等劳动力；脱产赤脚医生按大队干部的报酬水准获得工分和现金补贴。药金从各生产队的公益金中抽取，作为药品周转金。社员看病用药的药费按成本收现金。[1]
　　
　　[1]郑功成《论中国特色的社会保障道路》[M]，武汉：武汉大学出版社1997年版，第312页。
　　
　　[2]林闽钢《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》〔EB〕，中国社会学网www.Sociology.Cass.net.cn
　　
　　[3]林闽钢《中国农村合作医疗的公共制度分析》〔J〕，《江海学刊》2002年第3期。
　　
　　[4]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》〔J〕，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　农村合作医疗制度的出现除了一种政治催生和现实需要外，必然会有其社会文化背景和大众心理基础。比如华北、西北农村在农忙季节存在普遍的变工现象：即农业生产中的互助合作，农村合作医疗制度以“互助共济”为原则，可以说就是依托了这种文化背景。这种互助合作习惯的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。农村合作医疗作为一项合作事业能在短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，应该和这种文化背景是分不开的。
　　
　　再次，对合作医疗制度的作用进行了分析，其中张自宽的分析比较系统和全面，他认为，合作医疗制度的推行对农民的卫生保健发挥了很大作用。第一，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。[2]钱信忠也认为，合作医疗使“农民治病有了保障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。[3]智勇则认为，农村合作医疗对农村社会的影响是多方而的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。[4]
　　
　　[1]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[3]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第99页。
　　
　　[4]李智勇《陕甘宁边区政权形态与社会发展（1937一194劝》[M]，北京：中国社会科学出版社2001年版，第123页。
　　
　　第四，对合作医疗衰落的原因，学者们不仅从经济、社会环境，而且从政策导向和制度本身的缺陷进行了有益的探讨。钱信忠认为，合作医疗制度衰落的原因主要有以下几个方面：（1）合作医疗制度不完善，又由于“文革”时期采取行政手段强制推行，产生了恶劣影响，加上管理、社会、作风方面的问题以及卫生政策的偏差。（2）办医方向不明，80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳“合作医疗”这个词。（3）对合作医疗制度缺乏研究、讨论和宣传。[1]张自宽从亲自参与者和组织行为的角度进行了分析，他认为：“在实行农户联产承包责任制及由此激发的农村大变革的过程中，卫生部门的一些决策人没有始终如一地把握好农村卫生改革的正确导向，片面地把农村基层医疗卫生组织、乡村医生队伍和合作医疗制度都当作‘文化大革命’的产物而一概予以否定。从而使刚刚恢复活力走上健康发展轨道的农村医疗卫生事业又遭受挫折，村卫生室纷纷解体，合作医疗也随之解散，乡村医生大多变为个人行医。因而导致广大农民的医疗预防保健又失去基本保障。”[2]谢圣远认为，“现存的合作医疗制度框架，虽然不能说是计划经济体制的必然产物，但却可以说计划经济为其提供了必要的制度环境，而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”[3]汪时东，叶宜德则认为，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济在许多地方削弱甚至解体，合作医疗失去了主要的经济来源。而在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。[4]而吕美行、顾邦朝则认为，合作医疗的解体，存在以下五个方面的因素：1.目标定位偏低。合作医疗仅以解决缺医少药为目标，往往注重单纯地提供基本服务，较少考虑需方需求；同时将缺医少药的现状的解决作为政府的任务，强调合作医疗的纯福利化。2.资金筹集渠道不畅。合作医疗经费的筹措渠道比较单一。有的地方完全由集体包，有的地方全由个人负责，集体企业好的地方由企业包下来。这种状况，一是筹资渠道不足，与国家、集体、个人多渠道筹资的现代社会保障要求不相适应；二是个人投入不足，这种不强调个人健康投入和完全依赖于为福利和集体全包的作法，不利于个人对健康承担责任，更不利于个人对有限资源的珍惜和节约，一但集体经济不愿或无法承担这种费用则合作医疗解体.3.管理水平较低.合作医疗的管理一是社会化水平低，经费管理上条块分割，部门管理、政事不分，保障功能脆弱，一二是管理体制上，受以队为基础的经济的格局的影响，往往是村办村管，最多是村办乡管，资金筹集面、覆盖面狭窄，经费基数小，覆盖人群少，更有甚者，将扩大覆盖面和提高社会化管理程度升之为“一平二调”，违背了保险的大数法则。4.价值取向扭曲。合作医疗建立的基础之一，同时在当时亦是吸引力之一的价值取向上强调“受益”，从经费来源上重视经费的分散性和广泛性，只强调个人的所得，强调合作医疗的返还（补偿），而不强调个人对合作医疗的投入；只强调现投现付、现收现支，而忽视赔偿的长期性和增值性。由于医疗风险是一种纯风险，从参加合作医疗群体来讲，生病的风险是一种必然，只不过有时间、程度等的不同而己，它与投资的风险有很大的差别。5、利益机制缺失。合作医疗忽视利益共享机制，将责、权、利割裂开来，仅强调它的政治意义和社会意义，忽视合作医疗的参与者、组织者（基层乡村干部、乡村保健医生等）的切身利益，他们只有义务而无任何权利可言。因此使他们失去组织、参与的积极性，使合作医疗制度的推行失去基层的组织动力。[1]朱玲认为20世纪80年代合作医疗制度的迅速衰落，一是归因于其内在运行机制的缺陷，是自身缺少制度可持续性的结果，特别是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。另外，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等也是其衰落的原因[2]。一方面，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药。另一方面，在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方，干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，丧失了对制度公平的信心。既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。不过，由于公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96一97页。
　　
　　[2]张自宽《中国农村卫生发展道路的回顾与展望—为纪念建国50周年而作》〔J〕，《中国农村卫生事业管理》1999年第9期。
　　
　　[3]谢圣远《农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思》〔J〕，《中国卫生经济》2005年4月第4期。
　　
　　[4]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》[J]，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[1]吕美行，顾邦朝《改革传统合作医疗制度适应社会主义市场经济新要求一关于农村合作医疗制度的思考》〔J〕，《中国初级卫生保健》1995年第8期。
　　
　　[2]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　第五、对合作医疗衰落所造成的后果张自宽等人亦进行了较恰当的分析。他们认为由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。四，严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正。[1]
　　
　　第六，农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要组成部分，也是我国农村的一项基本制度。从现代公共政策的角度对其研究也取得了重要成果，即通过回顾农村合作医疗制度的缘起和发展历程，分析制度的特点，研究在计划经济体制下和经济体制转型期间农村人口在医疗保健方而遇到的公共问题和公共政策取向，从而提出中国农村合作医疗制度改革的政策建议。如C•布罗姆和汤胜蓝对中国农村合作医疗保健制度的发展以及在改革开放新形势下所面临的问题进行了回顾和展望，从不同方面讨论了政府在其中所扮演的角色和所发挥的作用，他们认为，必须从卫生筹资和管理的整体出发来考虑合作医疗的重建和发展，合作医疗制度的持续性发展离不开政府的积极参与。[2]王红漫对我国农村医疗卫生及管理模式进行课题研究，对农村合作医疗、乡镇卫生院的出路、农村医疗卫生发展制约因素、农村公共卫生、农村基层政治制度与卫生保障的关系等问题，进行了广泛的探讨。她认为，农村合作医疗的重建由于制度环境的变化将会面临很大难度，必须实行医疗卫生部门外部资源分配制度制约与内部管理制度两方面的创新。[3]林闽钢对中国农村合作医疗制度进行公共政策分析，认为在经济体制转型期间农村医疗供给并不短缺，然而农民看病吃药却既不便宜也不方便，原因在于民办的资金断流，公助的结构软化，导致制度安排不当。他认为要解决这一难题，出路在于对农村医疗卫生组织结构和制度安排进行调整。一方面，调整乡镇卫生组织，让乡镇卫生院在市场中运作。另一方面，尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设；把农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去；把农村合作医疗制度建设作为农村基层工作的重要内容，列入各级党、政的重要议事日程；建立和完善农村合作医疗保险组织；建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制；建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。[4]刘远立等人认为，建立和维持农村健康保障制度，需要政府强有力的支持。他们认为，20世纪80年代以来，随着农村经济体制改革的深入，中国农村的卫生服务系统变得复杂起来。财政体制改革将社会事业预算开支的责任下方到地方政府，县政府负责县一级医院的财政拨款和医院的管理，乡镇政府全面负责乡卫生院，而村卫生室大部分已经私有化了。从而使得农村卫生服务效率降低，卫生服务的质量和安全性得不到保证。他们呼吁建立健康保障系统，认为健康保障系统会对乡镇卫生院和村卫生室产生积极影响。此外，他们的研究还表明，疾病已成为导致农村人口贫困的重要因素之一，只有建立完善的农村健康保障制度，才能从根本上提高农民的健康水平，使其最终摆脱因病致贫的困境[1]。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》〔EB〕，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[2]C.布罗姆，汤胜蓝：《中国政府在农村合作医疗保健制度中的角色与作用》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第3期。
　　
　　[3]王红漫《大国卫生之难—中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨》〔M〕，北京大学出版社2004年版。
　　
　　[4]林闽钢《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》[J]，《江海学刊》2002年第3期。
　　
　　这些文章大都认为政府应在制度的建设、实施、监督当中起主导性作用，强调政府要加大对社会保障事业的支持力度，并且细致地区分了不同历史时期这种职责在内容和性质上的不同。政府的这种责任可以包括以下几个方而：（1）统一和提高政府及全社会对这一问题的认识。（2）政府除了不断增加农村医疗卫生投入外，也要重视调整投入结构，而这正是很多地区农村合作医疗事业失败的原因之一。（3）从全国范围内合理布局卫生资源，切实降低医疗费用。（4）完善公共卫生保健体系，建立农村医疗救助制度，加强农村卫生扶贫工作。应该说这些研究很具建设性、应时性。[2]
　　
　　第七，因为赤脚医生是合作医疗的执行者，对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法，张开宁认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”[3]
　　
　　[1]刘远立、饶克勤、胡善联《中国农村健康保障制度的现状分析》[J]、《中国农村健康保障问题不容忽视》、《中国农村的“三个世界”与三种健康保障模式》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第4期；《政府支持与农村健康保障制度》[J]、《农村健康保障制度与卫生服务》〔J〕、《因病致贫与农村健康保障》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第5期。
　　
　　[2]王延中《如何保障农民的健康》〔J〕，《经济研究参考》2002年第35期；林闽钢《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》〔J〕，《江海学刊》2003年第3期，欧阳仁根《试论国家在建立农村社会保障制度中的职责》〔J〕，《财贸研究》2003年第3期。
　　
　　[3]张开宁，《绪论》〔A〕，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[c]，云南人民出版社2002年10月版，第8页。
　　
　　杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。[1]
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》〔J〕《读书》2003年第7期。
　　
　　此外，医疗卫生部门一线人员的一些文章，具有特别的价值。他们掌握着大量的第一手的资料，这是他们进行研究得天独厚的条件，但是由于不可能具备多学科的方法理论，所以这部分成果一是专业性特别强，二是多数集中在细节操作方面。比如农村合作医疗制度中的“医药问题”。中国农民在长期与疾病斗争的过程中，学会和积累了运用中草药以及土方、土药、针灸、拔火罐等治疗疾病的方式。它们方便易得，经济廉价，在中国广大的农民群众中有使用的传统和习惯。七八十年代，全国很多地方都曾提出“三土”（土医、土药、土方）上马，“四自”（自种、自采、自制、自养）创业。农民可以“不花钱能治病.少花钱治大病”，节约农村合作医疗基金支出。还有农村的卫生防疫问题和农村合作医疗制度也是密切相关的。可以说医疗卫生部门的一线人员对以上问题的研究.为社科工作者提供了准确的资料来源和专业卫生问题的解读。
　　
　　这一阶段的研究，可以说是全方位地展开，各领域、学科的理论和方法均被应用于研究。对合作医疗制度的兴衰原因、发展过程、存在的意义及其解体后对农村医疗卫生事业所造成的负面影响等，都有较为深刻的理论分析，对历史经验有较好的总结，对新型合作医疗的建设有较好的理论指导作用。
　　
　　（二）对赤脚医生的研究
　　
　　赤脚医生是指中国农村人民公社时期，生产大队中不脱产的初级卫生人员。他们是受过一定时期培训，具有简单医疗卫生常识和技能、仍持农村户口的基层卫生工作者。一般是就地取材，从行医世家子弟和回乡知识青年略懂病理医术者且阶级成分较好的人中挑选，集中到县医院或卫生学校、乡卫生院等机构进行短期培训，然后回到所在生产大队，一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业身份，是农村合作医疗制度的执行者、承担者。对方便农民就医，改善农村医疗条件、开展防疫工作、提高农民健康，起到积极的历史作用。由于他们生活在农民中、本身也是农民，所以被亲切地称呼为“赤脚医生”。1985年后，改称为“乡村医生”。
　　
　　赤脚医生可以说是合作医疗系统里面的一个子系统，合作医疗是一种制度，而赤脚医生则是该项制度的忠实执行者。据介绍，赤脚医生与合作医疗制度类似于联合国世界卫生组织（WHO）提倡的“适宜技术”（即ARI、DRT）。这些宝贵经验，己被WHO吸收、总结进了著名的“阿拉木图宣言”。1994年9月10日至25日美国基督医学协会的90位志愿医护人员从在四川宜宾地区乡村诊所进行义诊。这次行动被称为“赤脚医生”计划，目的是在提供医疗服务的同时，为农村诊所培训医护助理（赤脚医生）。“赤脚医生”由此又从人们记忆深处走出，与合作医疗同熠生辉，成为人们的研究对象。所以在研究合作医疗时必然要涉及到赤脚医生，但是在众多研究者的研究中却好像忽视了这一点，以至于对赤脚医生的研究似乎显得比较薄弱。
　　
　　1、“文革”时期对赤脚医生现象的研究和宣传、报道
　　
　　“赤脚医生”这个名词的出现比“合作医疗”这个词要晚得多，正式出现的时间应该是在1968年，以前叫做“半医半农”，其最早出现于《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》这篇文章里。这是一篇关于上海川沙县江镇公社培养赤脚医生情况的调查报告。文章一开头就写“‘赤脚医生’是上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲热的称呼”。[1]1968年9月14日，毛泽东主席亲自批准发表了这个报告后，“赤脚医生”这个名词迅速红遍大江南北，从此，“赤脚医生”成为半农半医的乡村医生的特定称谓。上海川沙县江镇公社的王桂珍则被看作“赤脚医生”第一人。1968年12月5日，《人民日报》在头版头条的位置上，以《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》为题，刊登了一篇报道，将湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的情况以及北京郊区黄村、良乡人民公社贫下中农、干部、医务工作者的座谈意见在报上发表，以征求意见，展开讨论。
　　
　　上海川沙县江镇公社培养赤脚医生和湖北省长阳县乐园公社合作医疗的两篇报道的发表，以及毛泽东主席的批示，对赤脚医生和合作医疗的发展起了非常重要的促进作用。此后，有关赤脚医生的宣传和报道在文件、书籍、杂志、报刊、广播里大量涌现，赤脚医生先进人物（如王桂珍、覃祥官等）的事迹还多次搬上银幕。电影《春苗》就是以赤脚医生第一人的王桂珍为原型拍摄的，电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病，一颗红心暖千家”至今仍给人留下了深刻印象。到了1969年，赤脚医生遍布祖国的山山水水。广大人民群众也都习惯以“赤脚医生”来称呼和泛指农村基层医疗卫生服务人员。
　　
　　[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调汽报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
　　
　　上世纪70年代，“赤脚医生”模式曾引起第三世界国家的卫生官员的极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980年一1981年年报中称：中国的“赤脚医生”模式为落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。据统计，到1975年底，我国农村的“赤脚医生”数量己经达到150多万，生产队的卫生员、接生员390多万人。[1]随着农村集体合作医疗的解体，1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”的历史也就结束了。这以后，中国百万“赤脚”大军转行的转行，退休的退休，也有的仍继续以“赤脚医生”的名义行医。
　　
　　从赤脚医生的出现到80年代初期，对赤脚医生的研究主要是在意识形态领域的政治宣传和经验介绍，特别是在介绍先进人物的主要事迹方面报道很多，如他们如何“为人民服务”？如何进行两条路线的斗争？如何当好一名赤脚医生？另外，对赤脚医生的选拔、教育和培训方面以及赤脚医生与病人的关系方面也有较多的介绍。但这些也是与政治宣传紧密联系，缺乏对人物的多维视角分析，更没有将一个人的命运和时代的命运连在一起的；而且主要是对赤脚医生个体的一些报道，对赤脚医生这个群体的研究更是缺乏。当然，这些宣传和报道同样为后来的研究者留下一些宝贵的资料。在“文革”期间还发行了若干期《赤脚医生》杂志，1970年6月，还由人民卫生出版社出版了《赤脚医生培训教材》，各省市卫生部门“革委会”发行了大量“赤脚医生”培训手册。
　　
　　2、90年代以来对赤脚医生的研究。
　　
　　从80年代到90年代初期，对合作医疗和赤脚医生这段重要的历史的研究，在国内可谓是凤毛麟角，国外的报道、文献、书籍、甚至电影资料则引人注目，但却相当不完整。从某种意义上来说，赤脚医生几乎被理想化了。[2]90年代以后，国内对赤脚医生的研究和报道有所出现，进入21世纪以后，随着中央政府对农村卫生工作的重视以及新型合作医疗试点工作的兴起，有学者开始将研究的目光投向了“赤脚医生”队伍。
　　
　　[1]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告（摘录）》（卫党字〔1976〕第17号）[z]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》（内部资料），第420页。
　　
　　[2]张开宁《绪论》〔A〕，张开宁，温益群，梁苹主编，《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第5页。
　　
　　最早对“赤脚医生”进行系统研究的是云南以张开宁先生为首的一批学者，他们做了大量艰苦细致的工作，采访了四、五十位当年的“赤脚医生”及众多的赤脚医生家属和群众，出版了《从“赤脚医生”到乡村医生》一书，留下了一批宝贵的口述史资料。另外，中国人民大学清史研究所的杨念群先生则从政治学和医疗社会史的角度，对赤脚医生进行了较深入的研究，其《再造“病人”——中西医冲突下的政治空间》一书，对赤脚医生的作用、赤脚医生产生和存在的原因等方面进行了有力的分析，形成了独到的见解。另外，卫生部医政司前司长张自宽先生发表了大量研究合作医疗的论文，张老可以说是最早研究合作医疗、且是唯一一直坚持不懈地进行研究的学者，他从60年代初就开始研究农村合作医疗，其《论合作医疗》一书，收集了其60年代到90年代对合作医疗研究的部分成果，对后来的研究者影响很大，其研究中亦涉及到赤脚医生问题。还有，新加坡的方小平博士通过对浙江省富阳县的合作医疗和赤脚医生的个案研究，对富阳县的合作医疗和赤脚医生的发展历史进行了细致的分析和梳理。[1]综合这些学者的研究，主要有以下几个方面点：
　　
　　首先，对赤脚医生产生的背景和赤脚医生对农村医疗保障所起的作用，几位学者作了较为深刻的分析。张开宁认为：“在新中国建立后几十年的时间内，由于有了农村广大赤脚医生在那个特定的环境中、以特殊方式的工作和努力，才使得农村医疗卫生条件有了改善，使亿万农民的健康得到了保障。”接着他又指出：“即使是一个发展水平较高的社会，其医疗卫生人员也应该是由多种层次上的人员所构成，而不是也不可能是任何场合任何地区所配备的都是高精尖人才。在我国当时特殊的经济条件下，最适合广大农村的，就是这样一支在医学专业技术上不一定特别精深，但培养成本较低能医治处理农村中的常见病、多发病，能在农村最基层的土壤里扎得下根，能溶得在农村文化中，农村的经济条件养得起的医疗卫生队伍。”[2]张自宽先生认为：赤脚医生“他们的医学技术水平虽然很低，但在宣传卫生知识，开展爱国卫生运动，推行计划免疫，新法接生，推行合作医疗制度、处治小伤小病等方而都起到很大的作用。”[3]
　　
　　温益群则认为赤脚医生出现的社会背景和所起的作用主要有以下几个方面：“一、强烈的社会需求：合作医疗以及合作医疗的实践者赤脚医生.在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题。二、理智的选择：中国放弃了对“最优”的追求，选择了具有可行性的“最佳”的追求。三、外来的帮助：山城里大医院的医生、解放军医务人员组成的巡回医疗队，到农村送医送药的同时，为农村赤脚医生的培养作出了贡献。四、中草药的作用：发展中国家在卫生资源上就地取材的做法值得倡导。五、媒体宣传和社会表彰：促成了赤脚医生按照社会要求来塑造、表现和发展自身的行为。[4]
　　
　　[1]方小平《赤脚医生与合作医疗制度—浙江省富阳县个案研究》[J]，《二十一世纪》（香港），2003年第10期第79卷。
　　
　　[2]张开宁《绪论》[A]，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第8页。
　　
　　[3]张自宽《农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年》[J]，《中国农村卫生事业管理》，2005年第7期。
　　
　　[4]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》（哲学社会科学版）2005年3月第2期。
　　
　　杨念群则从政治学和社会史角度对赤脚医生现象作了较深刻的理论分析，他认为“赤脚医生”的出现，主要是接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。他指出：“赤脚医生的大量出现，不仅与合作医疗的组织形式互为表里，而且恰与‘文化大革命’意识形态的构建过程相吻合。赤脚医生身份作为一种符号经过大量‘文化大革命’式政治话语的包装，具有了以下内涵：赤脚医生具有了极为鲜明的阶级身份标志，在筛选过程中，他们只能来源于经阶级成分划分的‘贫下中农’阶层。由于出身贫贱，赤脚医生的心灵充满了道德拯救感，具有强烈的爱憎和感情倾向性。这样一种感情也决定着对医疗对象的选择，只能是与其阶级属性相一致的人群。他们的阶级属性也决定了其在治疗过程中一定会具有‘大公无私’的品格。”[1]所以，“赤脚医生制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证”。“赤脚医生体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节，很明显带有卫生行政自上而下的强制色彩，甚至其组织形式都是当时政府发起的大规模政治运动‘文革’的组成部分，可‘赤脚医生’确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。”[2]继而他总结道：“赤脚医生之所以风靡一时的理由十分复杂，绝不仅仅是‘文化大革命’政治运动的表现形式这么简单，而是相对较为优厚的报酬、较为严密的监控机制和乡土亲情网络共同编织出了一幅赤脚医生成长的图景。生活在这幅图景中的赤脚医生，对这些复杂制约因素的回报过程，如不分昼夜的出诊、极度耐心的诊疗态度和因陋就简的技术简约风格，既是赤脚医生大多出自本乡本土的成长环境而萌生的天然情感回应，也是复杂的非情感利益互动和制度安排所促成的结果。”[3]
　　
　　其次，对赤脚医生良好的医德、在行医过程中与农民良好的医患关系，以及这种富含“温情”的医患关系产生和存在的原因，学者们提出了自己的看法。张开宁认为：“乡村中蕴涵着为农村医疗卫生事业发展积极奉献的因素”。“在中国传统文化的影响下，赤脚医生也和绝大多数的人一样以道德完善为人生追求，以博得好名声为心理满足。当年通过各种媒体的宣传，使社会在给予赤脚医生应有的荣誉和地位的同时，明确地表达了对赤脚医生的脚色要求和行为规范；促使了赤脚医生按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为，以使自己的表现和社会期望相符合。”另外，“赤脚医生和他们的治疗对象之间，除了医患关系之外，还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上很容易取得较为平等地认同。”[4]
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第381页。
　　
　　[2]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[3]同2，第404页。
　　
　　[4]张开宁《绪论》[A]，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第9—10页。
　　
　　杨念群通过对中西医卫生行政机制的对比和“赤脚医生”的培训机制入手，揭示了产生这一现象的原因。他指出：赤脚医生“其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔，虽然在表面上依据的是相当刻板的政治表现和贫下中农出身的硬性标准，但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管‘赤脚医生’的名称源起于‘文革’时期，可我认为，在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系，使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支架。‘赤脚医生’不但完全是从本村本乡中选拔出来，而且其训练内容更是中西医兼有，即形成所谓不中不西，亦中亦西的模糊身份。‘赤脚医生’由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡，这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动，如此一来，既把宋以后已被‘道德化’的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来，同时又吸收了近代在城市中己反复实践过的西医卫生行政制度的优势。”[1]故而“赤脚医生获得特殊待遇、地位和相应的尊敬，表明乡间民众对医生这个传统脚色和身份仍维系着一种习惯性认同。他往往以乡土的人情网络为基础。不过，这种人情的‘认同’因为没有了往日的情景而表现的相当含蓄。赤脚医生表现出的脚色形象也与过去乡间的郎中和‘巫医’不同，他（她）们毕竟是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。贫农协会的监控虽然是一种政治运动的产物，但也部分地承载着一般民众对赤脚医生行为的道德期待。在制度安排与人情网络的双重规训下，赤脚医生对自己的道德约束自然会随之加强。”[2]
　　
　　温益群则认为，农民群众对赤脚医生给予了政治上的信任和文化上的崇敬，并对其便捷、经济的行医方式有着极大的需要。农民群众和赤脚医生之间有一种较为平等的医患关系。是由于“天生自然的社会支持系统：家人和当地干部群众的帮助”。[3]
　　
　　再次，因为赤脚医生是合作医疗的执行者，对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法，张开宁认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”[4]
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第388页。
　　
　　[3]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》（哲学社会科学版）2005年3月第2期。
　　
　　[4]张开宁《绪论》〔A〕，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第8页
　　
　　杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。[1]
　　
　　综上所述，学术界对合作医疗和赤脚医生这一问题的研究，虽已做了一些卓有成效的工作，但还不可能满足农村合作医疗日益成为一个社会热点所产生的理论需要，因为“三农”问题是我们无论如何也不能回避的一个社会现实。毛泽东早在1945年就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话”。[2]面对当今中国的九亿农民的健康权问题，面对如何在当今中国建立一套行之有效的医疗保健制度，这样的研究还远远不够。根据目前的研究现状，就有关合作医疗和赤脚医生的研究，本人认为还可以在以下几个方面进行深入和加强：（1）从介绍经验式的工作转向系统的综述和研究，为新时期的农村合作医疗提供更全面、更长远的理论指导。（2）把农村合作医疗作为一项社会系统工程来看，研究系统内部各因素、系统与外部环境的关系，如合作医疗与其产生的制度环境和社会环境的关系。（3）对农村合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因。（4）合作医疗对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用。（5）合作医疗制度如何体现卫生公平和正义的问题。（6）传统合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究等等。
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》〔J〕，《读书》2003年第7期。
　　
　　[2]《毛泽东选集》第3卷[M]。北京：人民出版社1991年版，第1078页。
　　
　　三、理论框架与研究方法
　　
　　本文试图揉合历史学、社会学、政治学、医学社会学等多学科综合研究的方法，运用社会史，特别是医学社会史的理论为指导进行研究。关于“社会史”的有关理论，众多学对其进行了深刻论述。张静如认为：“社会史是一门综合性学科，是历史学中层次最高的部分，是立于各类专史之上的学科。社会是由一定的经济基础和上层建筑构成的整体，是动态的具有复杂相互关系的人群结构。研究社会，必须考察社会的政治、经济、文化状况，考察社会组织、社会阶层、社会关系、社会意识形态、社会心理、社会生活方式、人们的思维方式，等等。总之，研究社会，就要研究物质的和精神的社会生活诸方面。所以研究社会史，也就是研究社会生活诸方面之史的演化和变革。这样，社会史的对象，应该说是社会整体发展的全过程，其研究范围极为广泛”。[1]马敏也认为“在范式意义上的社会史通常是‘总体史’、‘综合史’”。他引用赵世瑜的话说：“综合地、总体地研究某一个历史现象，正是社会史的特征。”[2]杜正胜指出：“现在我们所讲的‘新社会史’即是汲取以前历史研究的成果，增益人民生活、礼俗、信仰和心态的部分”。新的研究领域可以分为物质、社会、精神三个层面，皆脱离不了人群，以人民少活为主体才是历史研究的重心，新社会史的终极目的在于掌握该社会的特质，即民族社会之文化特色。[3]冯尔康则认为：“人类历史的发展变化是由各种力量造成的，社会上层与社会下层，统治者与被统治者，剥削者与被剥削者，压迫者与被压迫者，这一民族与那一民族，这个国家与那个国家，各种社会力量都要求历史按照自己的愿望发生变化，但各种力量相互作用，相互抵消，结果是形成各种力量的合力，历史就依照合力方向发展变化。在这历史的动力里，不可忽视的是社会下层的意愿和活动，历史的前进体现了它的作用，社会史的研究正是反映社会下层的历史地位和作用的。”[4]冯尔康在《三论开展社会史研究》一文中又补充说：“社会史渗透到政治史、经济史、文化史等领域，凡是这些专史中属于人们社会关系的内容，也就是社会史的内容”；“社会史不应停留在了解人们生活的现象上，还需要深一层研究人们社会生活所表现出来的心理状态和思想意识。”[5]
　　
　　关于医学社会史的理论、研究范畴和研究方法，杜志章在《关于医学社会史的理论思考》一文中对其进行了认真的探讨，他认为：“医学社会史是最贴近大众的历史，它不仅关注大众的生命健康，而且关注大众的社会生活，是最能解释人类本质属性（生物性与社会性统一）的历史，因而它理应从社会史的边缘渐入社会史的中心。”医学社会史，是从社会史的角度，运用多学科的研究方法，通过对历史上人们医药活动的考察来认识社会（文化）的形态及其变迁的学科，是历史学的分支学科。它的研究范围涉及历史上人们认识和干预人的身体及生命过程的一切社会活动和社会关系，包括“认识”和“实践”两个范畴，包括“技术”、“制度”和“观念”三个层次。社会史一方面要横向考察某一历史时期社会的共时性结构，另一方面要纵向考察社会结构的历时性变迁。因此，医学社会史研究的对象也应包括这两个维度：共时性的状态，即静态存在；历时性的变迁，即动态存在。
　　
　　[1]常建华《社会生活的历史：中国社会史研究新探》[C]，北京师范大学出版社2004年12版，第17页。
　　
　　[2]马敏《商会史的研究与新史学的范式转换》[A]，见杨念群、黄兴涛、毛丹主编《新史学：多学科对话的图景》（下）〔C〕，北京：中国人民大学出版社2003年10月版，第503页。
　　
　　[3]同1，第25页。
　　
　　[4]冯尔康等《中国社会史研究概述》〔M〕，天津教育出版社1988年l月版，第8页。
　　
　　[5]同1，第17页。
　　
　　历史上所有与人的“生老病死”有关的社会活动及社会关系都应当属于医学社会史研究的范畴。在研究取向上必须改变传统旧史学只关注皇亲国戚等少数人的贵恙的倾向，转而关注人民大众的康乐与疾苦；在史料运用方面，也必须转变只利用宫廷实录或档案的倾向，转而利用方志、家谱等地方史料。
　　
　　在研究方法上必须改变传统史学埋首钩沉、简单叙事的倾向，转而利用多学科的研究方法以及全方位地诊释医学的历史；医学社会史是新社会史的一个分支，也是一门典型的交叉学科，因此多学科方法的运用是其本质要求。医学社会史作为专门的社会史，其兴起与一般社会史一样，也得益于其他学科理论与方法的运用，当然其发展也应与一般社会史一样遵循同样的原则，即其他学科理论与方法的“史学化”。此外，又由于医学社会史是医学、社会学、历史学等学科的交叉学科，所以运用多学科理论与方法也是其本质特性。[1]
　　
　　另外，本文还试图借鉴初级卫生保健系统模式进行研究，此模式的核心是：健康是人的基本权利，是实现“人人享有卫生保健”的关键；居民和居民团体有参与卫生保健的义务；公平合理地分配卫生资源；初级卫生保健必须有全社会的共同参与和社会各部门间的协调行动；初级卫生保健是保证社会和经济发展的基础；是国家和社区必须对卫生保健进行必要的、适当的投资与其它干预。[2]
　　
　　由于农村原初的合作医疗和赤脚医生制度长期以来被认为是“文化大革命”的产物，改革开放后，国内对原初的合作医疗和赤脚医生的专题报道很少，档案资料大多没有开放，所以研究者急研究成果较少，深入研究更是凤毛麟角，由此造成现有文献资料匾乏，但当年的赤脚医生大多数人还健在，所以本研究的具体方法主主要采用访谈法和文献法。访谈法主要是深入农村，对赤脚医生及其亲属、当年的大队干部、农村群众进行访谈。文献法则主要是通过收集国内的文献及数据，对我国农村合作医疗的发展历史和现状进行研究。
　　
　　[1]杜志章《关于医学社会史的理论思考》[EB]，http://www.shanhuo.net
　　
　　[2]黄永昌主编《中国卫生国情》[M]，上海：上海医科大学出版社1994年10月版，第16一17页
　　
　　（一）访谈法
　　
　　1、基本设计
　　
　　访谈包括三个部分：一是本人对健在的一些赤脚医生本人及亲属进行访谈；二是对当时的管理者，主要是大队干部进行访谈；三是对部分村民进行访谈。另外，云南学者张开宁先生等人主编的《从赤脚医生到乡村医生》一书，对赤脚医生群体进行了全方位的访谈调查，提供了丰富的有关合作医疗和赤脚医生访谈材料，也是一部很好的口述史资料集。也是本文一个重要资料来源。
　　
　　（二）文献法
　　
　　本研究主要收集了三个方面的有关文献：第一，制度层面的材料包括收集建国以来国家的卫生政策，尤其是针对农村和农民的卫生政策，从建国初到二十一世纪的有关农村卫生文件。
　　
　　第二，江西省及浙江省的一些有关合作医疗和赤脚医生的档案资料和县志、卫生志等。
　　
　　第三，80年代以前的一些报刊杂志和书籍，主要有《人民日报》、、《文汇报》、《红旗》杂志、《新华月报》、《健康报》等报刊杂志。
　　
　　四、研究创新与不足
　　
　　赤脚医生和合作医疗制度的出现、存在和衰落，跟很多因素有关，例如当时中国的政治、经济体制，“二元结构”社会保障模式，当时中国的卫生国情，农民对医疗卫生保健的需求，农民健康意识的变化等等。一般来说，赤脚医生和合作医疗制度的变化主要跟经济因素有密切关系，但是更不能忽略制度环境变迁、政治环境的影响和政府高层特别是重要领导人对其所产生的重大影响，以及文化因素对其的影响。本研究试图结合当时的政治、社会、经济和文化背景，对赤脚医生与合作医疗制度进行系统地研究和讨论，从宏观着眼，从微观入手，视角新颖，但是仍然存在不足。主要表现在以下几个方面：首先，从方法来看，由于条件的限制，只能作个案研究。主要以浙江、江西等省的材料为例证，而不能做更大范围资料查证。所以本研究所得出的关于赤脚医生与合作医疗制度的特点，准确地说是区域范围的特点，不一定具有普遍性。
　　
　　其次，从资料的收集来看，由于客观条件的限制，加上赤脚医生和合作医疗制度主要出现在“文革”期间，作为那个非常时期发生的重要事件，一些档案资料还没有开放，还有很多的不为人知的东西；又由于在当时的政治环境影响下，政治宣传的气氛特别浓烈，很多公开的资料基本一致，都是以一种宣传式的口径和话语呈现在人们面前，这种情况对论文所论证的问题来说，虽然问题不大，但对其可靠性和价值判断也增加了难度。最后，在对赤脚医生和合作医疗制度理论探讨方面，采用历史学、医学社会史的视角进行研究，力图做到全面、深刻；本研究将赤脚医生和合作医疗问题放在一个更为广阔的社会背景、历史背景之中，应该更能够使人们认识到赤脚医生和合作医疗制度在农村医疗保障中的地位和作用，对重建合作医疗增强紧迫感和责任感。文中在这一方面试图做一些开创性的工作。
　　
　　赤脚医生和合作医疗制度曾有过一段辉煌的历史，但由于政治、经济和社会环境的变迁，曾一度杳如黄鹤；而且又由于经济体制的变革，医疗体制的变化，使农村医疗保障问题出现了极大的漏洞，卫生公平和卫生正义出现了很大问题，九亿农民缺乏最基本的医疗保障，连最基本的底线公平都已经丧失。2003年的“非典”问题给政府和民众敲响了警钟，这才引起政府和各界对农村医疗保障问题的重视。而农村医疗保障问题的解决，在很多人的共识下，是恢复和重建农村合作医疗制度。于是，新型农村合作医疗制度在高层的关注和一些有识之士的推动下，在全国不断推广。为给新型合作医疗制度的建立提供历史借鉴和理论参考，本文主要做了以下几个方面的研究：
　　
　　1、对赤脚医生和合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因。
　　
　　2、赤脚医生和合作医疗制度对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用，以及赤脚医生在新中国医疗卫生历史上的地位和作用。
　　
　　3、赤脚医生的选拔、使用、管理与培训问题和赤脚医生模式中的医患关系，以及这种模式对农民卫生保健的影响。
　　
　　4、合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究。
　　
　　对于第一个问题，考察的不仅仅是赤脚医生和合作医疗制度的产生和形成的问题，而着重是对产生这种制度的历史原因和社会背景、社会结构以及政治、经济背景的分析和探讨。在当时的中国为什么会选择这种农村卫生保健模式？是被迫无奈还是理智和高明的选择？
　　
　　第二个问题是考察这种模式出现后她的历史作用以及现实意义：这种模式出现后，对改变整个国家的卫生状况起了多大的作用？对广大农村居民的卫生保健带来了怎样的效果？为中国的卫生保健事业做出了多大贡献？
　　
　　第三个问题考察合作医疗制度的执行者察赤脚医生的一系列问题。赤脚医生是当今乡村医生的前身，他们为中国农村的医疗卫生事业做出了巨大贡献。这一支医疗队伍数量浩大，他们是如何选拔的？当时的中国是如何在短期内培养如此一支浩大的基层医疗队伍？他们是在怎么样的一个历史背景下产生的？他们与农民患者的关系如何？
　　
　　第四个问题考察合作医疗制度与新型合作医疗制度的关系。我国农村合作医疗有一定的历史传统，合作医疗制度的实施为现在的实践提供了经验，但两个时期合作医疗实施环境有巨大差异，因此新型合作医疗在制度设计和实施过程中应该有所注意。当前，在实践新型合作医疗制度过程中出现一些问题和争议，其重要原因是一些人对两个时期合作医疗制度认识不清，用传统模式来解释和分析现在的问题，因此对合作医疗和新型合作医疗制度的对比研究显得尤为重要。
　　

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第一章　建国初农村卫生状况及对策

　　
　　第一节　国民政府治理下的农村卫生状况
　　
　　一、国民健康状况
　　
　　1949年以前，中国饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。鼠疫、霍乱、天花、血吸虫病、黑热病、痢疾、结核病、性病麻风病、克山病，营养不良疾病肆虐。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕。
　　
　　民国时期，全国人口的发病数累计每年1400万人，死亡率在20%。以上，其中半致以上死于可预防的传染病。据不完全统计，从抗日战争到中华人民共和国成立前夕，患霍乱而死亡的人数达10万以上，给人民带来深重的灾难，上海市在建国前50年间，曾有12次霍乱大流行，其中1938年死亡2400人；1945—1948年霍乱波及15个省，患病、死亡人数不计其数。人间鼠疫在20个省、自治区的549个县（市、旗）发生或流行，1900—1949年的50年间，人间鼠疫连年不断，每年发病人数在1—4万以上，全国发病人数累计达1155884人，死亡1028808人，即89.0%的病人死亡。仅1910、1920、1947年三次在东北流行死亡人数达10万。据东三省督抚锡良奏陈疫情电文所述，1910年冬，东三省鼠疫流行蔓延所及达66处，死亡人口4万余人；哈尔滨市人口不足2万，死亡在6000人以上，经外务部派医官伍连德等前往防治，才使疫势缓解。日本帝国主义侵华期间，在东北设立细菌制造所，用飞机散布疫源。1945年东北解放前夕，日本帝国主义为销毁罪证将该所炸毁，使带菌生物流窜，再次发生鼠疫流行。天花在不少地区也猖獗流行，1939—1949年间，全国各地天花患者约有38万人。天花每隔几年就大流行一次，每年数以万计的人死于此病。据1950年在湖南省岳阳地区所作的调查，居民患天花者占13.6%。云南省有的县，在解放前出生的居民中，半数以上的人患过天花。在天花危害严重的地区，流传着“生儿只算生一半，出了天花才算全”的谚语。黑热病建国前最初在山东、河北、河南、湖北、安徽、江苏六省流行，后来蔓延到长江以北的广大农村，全国有16个省、自治区、直辖市发生不同程度的流行，遍及665个县市。1935年初，江苏省政府曾组织“苏北黑热病调查团”，对淮阴、涟水、泗水、宿迁等县作初步调查，患者约在10万人以上，死亡率占5%。到建国初期，全国仍有患者53万人，其中半数集中在山东、苏北和皖北。[1]血吸虫病在我国有漫长的流行史，据解放后调查，流行范围有13个省、自治区、直辖市的348个县市，全国累计查出患者1130多万人，1亿多人口受威胁。在广大疫区，血吸虫病成为危及人群生命、中断生育、遏止生长发育、阻碍生产的一大“瘟神”，有的疫区人死户绝、田园荒芜，呈现“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。解放初期，有几十万晚期病人和大批急性感染病人在死亡线上挣扎。疟疾在我国南部各省、自治区及少数民族聚居的边疆地区和山区危害严重，而且由南到北，分布广泛。由于经常有暴发流行，华南不少地区是“瘴疠”之区。据估算，解放前每年患者达3000万人以上，病死率约l%。解放初，云南、贵州、广西、广东、福建等省、自治区疟疾广泛流行，湖南、河南、安徽以及辽宁等省的一些县区也曾有暴发流行，危害严重。结核病在解放前也是严重疾病之一，患病率和死亡率都很高。[2]解放初期，全国结核病患病率高至4%左右，死亡率高达250/10万，居人口十大死因之首，全国每年死于结核病者约100万。此外，还有不少其它传染病在全国各地流行，如伤寒、白喉、猩红热、性病、麻风病、克山病等传染病的发病率也很高。性病在旧社会以梅毒的危害最大，流行最广泛，医学界曾将性病、结核病、麻风列为全世界三大慢性传染病。据解放前和解放初期的调查，性病患者约有1800—2000万人。[3]一些大城市梅毒患病率为4.5—10.10%，农村为0.85%—3.8%，某些少数民族地区的患病率竟高达21.7%—48.0%，性病流行成为这些地区人口下降的重要因素之一。麻风的流行区在东南沿海及长江流域各省，黄河流域及东北、西北各地也有少量流行。据解放初期估计，全国患麻风病患者约50万人。全国还有80%的地区有地方病，涉及人口高达4亿多人。地方性甲状腺肿流行于28个省、自治区和直辖市的464个县（旗、市），患者在1300万人以上，受威胁的人口达2.7亿之多。克山病流行于黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、山西、山东、内蒙占、陕西、甘肃、西藏、云南、四川、贵州、湖北等15个省、自治区的309个县（旗）。急性克山病死亡率极高，对病区人民是一大威胁。[4]在旧法接生等因素的影响下，产妇和婴儿的死亡率也很高，据国民党政府公开的材料记载，当时大城市的产妇平均死亡率为15‰，小儿死亡率城市平均为130‰，农村为170‰，全国每年有20余万妇女和100多万新生儿被夺去生命，婴儿死亡率竟然达200‰。[5]根据20世纪30年代的调查，出生婴儿能够活满1岁的只有84%左右，能够满15岁者男性为56.2%，女性为57%，表明近一半婴儿在15岁前死亡。我国人均平均寿命在35岁左右，是当时世界上平均寿命最低的国家之一。[1]真可谓是疾病猛于虎。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第l页。
　　
　　[2]黄永昌主编《中国卫生国情》[M]，上海：上海医科大学出版社1994年10月版，第19——20页
　　
　　[3]同l，第1页。
　　
　　[4]同2，第19—20页。
　　
　　[5]张怡民主编《中国卫生五十年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第14页。
　　
　　二、卫生管理
　　
　　1、卫生管理
　　
　　尽管传染病这样广泛流行，人民死亡如此惨重，但当时的卫生服务能力十分低下，卫生设施严重缺乏。当时的中国政府没有采取有效的防治措施了来遏制这种状况的延续，并且对医药卫生工作也不很重视，全国卫生行政的领导甚至还曾由内务部警政司兼管。各省、市的卫生机构也是残缺不全，到1945年止全国22省中仅有16省设立了卫生处，重庆等7市设立了卫生局或卫生事务所。至于医疗机构，据不完全统计，在1947年全国约有大小医院2000多所，卫生技术人员23000多人，病床9万张左右，其中属公立者只占三分之二。一般医院设备简陋，诊费昂贵，而且集中在大城市，只为城市的少数人服务，广大劳动人民根本无条件进院治疗。卫生事业经费很少，加上官员的层层贪行，真正用于卫生事业的经费更是微乎其微。到1949年，全国中西医药卫生专业技术人员也才505040人。而当时全国总人口己经达到54167万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰。其中高等医药院校毕业的高级卫生技术人员仅有38875人，每千人口仅有高级卫生技术人员0.07人。全国的医院也只增加到2600所，病床80000张（每千人口0.15张）。农村地区医疗机构更是缺乏，据1947年统计，占全国人口85%以上的农村仅有病床20133张。只有县医院1437所，且条件都非常简陋，每所医院平均只有10余张病床，医疗设备甚少。至于村、镇的卫生医疗机构少到屈指可数。
　　
　　药品供应更是不足，绝大部分化学药品不能自制，最简单的医疗器械也要依靠进口。据统计仅1946—1947年就进口原料药品7650余吨。而帝国主义利用不平等条约把大批西药成药在我国倾销，造成我国许多药厂关门倒闭。到解放前夕，如上海200多家药厂仅残存95家，充分反映了半殖民地的特点。可以看出，当时的医药卫生工作是多么的落后。[2]
　　
　　至于卫生教育方面，国民党政府开办了一些医学院校，据统计到1949年解放时全国共有公、私立医科院校38所，药科校系12处，牙科校系6处，在校学生约14000人。1928—1947年20年中仅有高等医学院校毕业生9000人，在40年里仅培养出2万名正式医生，300名牙科医生，2000名药剂师，13000多名护士和l万多名助产士。大多数医务人员也是集中在城市，广大农村除有少数中医外，医务技术人员是很少的。医疗卫生从业人员如此稀缺，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情。在当时，全国性的预防计划和体系是不存在的。
　　
　　[1]顾杏元《我国人民的平均寿命》[J]，《中国卫生年鉴》，北京：人民卫生出版社1984年版，第43页。
　　
　　[2]北京中医学院主编《中国医学史》[M]，上海：上海科学技术出版社1978年6月版，第62页。
　　
　　面对这种卫生状况十分恶劣，医疗机构残缺不全，广大城乡缺医少药，疾病广泛流行的局面，当时的各届政府没有很好的对策，反而出现欲遏制和消灭中国传统医学——中医的愚蠢举措。
　　
　　北洋政府时期，统治者为了依靠外力维持其统治，采取媚外政策，对中医药大加排斥，企图消灭中医药。1914年，当时的教育总长汪大燮主张废除中医中药，遭到中医界的强烈反对，各地中医组织了“医药救亡请愿团”进行斗争，北洋政府的这样反动政策被胎死腹中，但这种民族虚无主义的错误主张却没有改变。1925年，全国教育联合会申请把中医课程列入学校规程，建议在医学院校设立中医学科或设中医学校，也遭到拒绝。1929年2月，国民党政府召开第一次中央卫生委员会议，通过了余云帕等人提出的“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”，该案提出了限制中医的六项办法：
　　
　　1.施行旧医登记，给予执照，许其营业，登记期限为一年。
　　
　　2.限五年为期训练旧医，训练终结后，给以证书。无此项证书者停止营业。
　　
　　3.自民国十八年（1929）为止，旧医满50岁以上、在国内营业20年以上者，得免受补充教育，给特种营业执照，但不准诊治法定传染病及发给死亡诊断书等。此项特种营业执照有效期为巧年，期满即不能使用。
　　
　　4.禁止登报介绍旧医。
　　
　　5.检查新闻杂志，禁止非科学医学之宣传。
　　
　　6.禁卫成立旧医学校。
　　
　　这项遏制中医发展的反动提案通过后，立即引起了全国中医药界的极大愤怒和强烈反对，全国各地中医团体代表聚集上海，于同年3月17日召开全国医药团体代表大会，会场上悬挂着“提倡中医以防文化侵略”，“提倡中药以防经济侵略”等标语，并组织130多个团体联合赴京请愿团，要求国民党政府取消这个决议，上海中医中药从业人员并以罢工半日表示抗议。社会上的公众舆论也支持中医药界，提出：“取缔中医药就是致病民于死命”，“反对卫生部取缔中医的决议案”。这项由少数西医生发起的取缔传统医学的闹剧，其结果反而增加了公众对传统医学的支持。国民党政府也迫于社会各界压力和西医的极不发展，这个“废止旧医案”未能核准执行，而且国民党政府还于第二年成立了中央国医馆，有些地区设立分馆、支馆。但在不到半年之内，国民党政府有关机构却又连续发布有关中医药的政令，例如，教育部下令中医学校一律改称中医传习所，卫生部下令将中医医院改为医室并禁止参用西医药器械。这些均再次遭到“全国医药团体联合会”临时代表大会的抵制和反对。为了缓和中医界的抗争，1933年，国民党政府拟订《国医条例》（草案），但是直到1936年才公布，其中仍然充满歧视中医的内容。在全国人民和中医药界的强烈反对下，国民党政府虽未能达到消灭中医的目的，却使传统医学受到严重摧残。到1949年中华人民共和国成立时，散在各地的中医仅有50万人，而且由于国民党政府采取对中医进行严格的考试、审查制度，使很大部分中医无法继续执业。[1]在当时卫生资源十分缺乏的情况下，用西医那套考核、管理中医的办法，不仅会阻碍中医的发展，而且对广大民众的疾病防治会带来很多麻烦。尽管如此，广大中医仍然在城乡广大地区，努力为民众解除疾病痛苦，深受群众的信任和欢迎。
　　
　　2、农村卫生状况及特点
　　
　　20世纪前半期，我国乡村医疗卫生非常落后，再加上当时人们卫生知识缺乏，平时养成不少不良的卫生习惯，物质生活水平也很低，当时我国人均寿命很短，如，1901—1910年间，我国的人均预期寿命只有30岁，同期的澳大利亚则达到55岁以上。在婴儿死亡率和产妇死亡率方面与西方发达国家也有明显差距。
　　
　　1932年我国与部分国家人口死亡率、婴儿死亡率和产妇死亡率的比较（‰）[2]

　　国别　　　　人口死亡率　　婴儿死亡率　产妇死亡率
　　美国　　　　10.9　　　　　59　　　　　6.5
　　日本　　　　17.7　　　　　118　　　　　2.9
　　比利时　　　13.2　　　　　87　　　　　4.9
　　瑞士　　　　12.1　　　　　48　　　　　4.4
　　中国　　　　30　　　　　　20　　　　　14

　　
　　20世纪30年代，我国的疾病率也非常的高，达到4%之多。当时因缺医少药、得不到有效治疗而死亡的人有600万，其中农民占85%以上，大约在510万左右。同时，由于预期寿命很短，而且医疗卫生水平比较低下，当时我国的人均服务年龄很短促。当时，美国人的服务年龄为34.32年，日本人的服务年龄为28.97年，而中国人的服务年龄为15年。[3]
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生五}年历程》〔M〕，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第13页。
　　
　　[2]薛建吾《乡村卫生》[M]，王中书局1936年版，第10、11、12页。
　　
　　[3]同2，第13—14页。
　　
　　旧中国中国乡村的卫生状况，具有以下特点：
　　
　　第一，生活环境差。居住条件不好，住房紧张，通风采光条件不好。厕所连着猪圈，水井和尿地靠近，井上没有盖子，地上脏水流进水井，粪便随便地泼放，夏天苍蝇成群。在这种环境下生活，难免不会生病。
　　
　　第二，疾病多。农村疾病很多，尤其到了季节变化或者时疫流行的时候，伤风感冒、痢疾、沙眼等非常流行，由于缺医少药，造成传染病横行。调查表明，上海高桥镇1933年全年度临诊次数达到了10235次，全年新病人达到5103人，其中患皮肤病的达到29.6%，内科为26.4%，外科为14.5%。另据对山西霍县安乐村51农家病患情况调查，1933年全村患病者有108人，占全村总人口的三分之一。[1]
　　
　　第三，卫生习惯差。当时农村人们卫生习惯比较差，卫生意识不强，当时流行的谚语，诸如“不干不净，吃了没病”、“眼不见为净”、“吃得邋遢，做得菩萨”，反映的就是人们并不把卫生放在重要的地位。孩子们成天在灰尘中玩耍，缺很少洗澡洗脸，很多家庭都是几天洗一次，一家几口，共用一盆洗脸水，一条毛巾。有的人甚至一辈子只洗三个澡，即出生、结婚和临死。根据薛建吾对山东邹平第十一乡都鲁平村的调查，每人每年半洗澡一次，己经算是干净了。
　　
　　第四，医药条件差。内地乡村中医生很少，以河北省清河为例，1928年起，燕京大学社会学系在此地创办试验区，调查发现，1932年，每村有医生1人的村子有12个，2个医生的村子有3个，3个医生的村子有1个，4个医生的村子有1个，在被调查的17个村子，只有25个医生，其中只有1为西医。从药铺情况看，有药铺的村子10个，其中有1个药铺的村子8个，2个药铺的村子1个，3个药铺的村子1个，共有药铺13个，其中只有l个西药铺。从试验区的产婆数量来看，共有产婆50人，其中，有1个产婆的村子19个，2个产婆的村子9个，3个产婆的村子1个，4个产婆的村子1个，6个产婆的村子1个。可见，无论从医生数量、药铺数量还是产婆数量来看，都比较少，而且质量也很差，很多医生医术非常差。[2]
　　
　　此外，当时农村中，还有不少巫婆神汉和江湖郎中。他们对医药知识几乎一无所知，利用人们的迷信心理和贪图便宜的心理，骗取村民钱财。
　　
　　由于生活困难，经济紧张，农民在患病的时候，一般是能拖就拖，结果小病拖成大病。所以村民的病一般来说不看则己，一看就是晚期，就是重病。另一方面，一旦村民有钱求医的时候，不管病的轻重，总是追求药到病除。如果医生不能达到这一点，他们就开始有病乱投医，最终贻误病情。
　　
　　[1]薛建吾《乡村卫生》〔M〕，中正书局1936年版，第17—20页。
　　
　　[2]刘仲翔《华北农村医疗卫生变迁——以定县为例的医学社会学研究》〔D〕，中国人民大学博士学位论文2005年6月。
　　
　　第二节　中央人民政府解决农村医疗卫生落后状况的对策
　　
　　一、中央人民政府的卫生政策
　　
　　1949年中华人民共和国成立，面对当时经济凋敝，疾病流行，医疗卫生资源匮乏，而且城乡之间差距悬殊的严峻状况，中国共产党主持召开的第一届政治协商会议，颁布了具有宪法意义的《中国人民政治协商会议共同纲领》，纲领以立法的形式确定了国家发展卫生事业的基本政策。明确提出“国家推广卫生医药事业，积极开展防病治病工作，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”。
　　
　　中国共产党在毛泽东领导下建立起了社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神。在这种治国理念的指导下，党和政府非常重视对广大人民群众的医疗卫生服务问题，采取了一系列措施来改善国家落后的医疗卫生状况。当时的国情是：城市人口仅为10.6%，近90%的人口生活在农村。中央政府深知农民健康的好坏直接关系到中国人民的健康水平，更关系到新中国经济的振兴与发展。所以针对农村卫生资源匮乏、经济水平低、卫生条件差，而各种疾病流行猖獗、传染病成了的农民头号杀手等问题，新中国成立后农村卫生工作的第一件事就是抓预防。1950年春，中央人民政府卫生部与军委卫生部联合发出指示开展春季预防霍乱、天花、结核等病的防治工作。同年8月，中央卫生部与军委卫生部联合召开了第一届全国卫生工作会议。毛泽东主席为这次卫生会议题词：“团结新老中西医各部分医药卫生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗。”在毛泽东题词指引下，这次会议对开展新中国的卫生工作确定了“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”为卫生工作的三大原则，即指导新中国卫生工作建设的三大方针。[1]这次会议还对农村卫生工作做出了特别的决定，指出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级要逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村要兴办集体所有制的联合诊所。随之初步建立了中国医疗卫生保障制度体系，使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。同时以大规模群众运动的方式普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步，进而总结出“卫生工作与群众运动相结合”的第四大方针；依靠全社会各方面力量进行卫生服务的组织和筹资，取得显著效果。
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第2页35
　　
　　“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生运动与群众运动相结合”的四大卫生方针的提出，奠定了新中国卫生工作的基础。四大方针的涵义为：
　　
　　“面向工农兵”，是指服务对象问题，也就是规定卫生工作要为广大人民群众服务。在旧中国，长期以来最容易受到疾病侵害的是广大劳动群众，他们享受不到医疗保健，迫切需要改善医疗卫生条件，迫切需要得到卫生科学知识和改变不卫生习俗。由于农民占我国人口80%以上，农村缺医少药的情况又最为严重，所以毛泽东后来又进而指出，要把医疗卫生工作的重点放到农村去。
　　
　　“预防为主”，就是要以科学的态度对待疾病，根据疾病的发展规律，要首先从预防着手积极主动地和疾病做斗争，要防病于未然。只有实行这一方针，才能达到减少疾病的目的，才能有条件或创造条件（改善环境）将疾病给以消灭。实行预防为主的方针，绝不是不要重视治疗和提高医疗技术，而是要求改变可能产生疾病的环境和条件，做到无病防病，有病治病，防治结合，立足于防。
　　
　　“团结中西医”，这是党的一贯方针，在根据地和解放区就实行了。这不仅是形势的需要，同时也是医学发展本身的需要，是历史和现实的共同要求。在我国的医学中，有传统医学（含各民族传统医学）和现代医学，这是我国医药发展的历史所形成的客观现实。从我国广大人民防治疾病的需要出发，从我国医药科学发展的规律出发，必须团结中西医药卫生的力量，共同为人民服务，必须既发展现代医学，又发展传统医学。党的中医政策是针对中医长期以来受到歧视而提出来的，他的基本精神是：保护中医、重视传统医药，积极发挥他们在人民卫生事业中的作用；努力发掘、继承祖国医药学遗产，并且要求首先尊重它、学习它、理解它，再用现代科学方法整理研究，加以提高。中西医药界不仅要在政治上、防治工作上互相团结、积极合作，而且要在学术上互相交流、取长补短、互相渗透，进而有机结合。
　　
　　“卫生工作与群众运动相结合”，是指卫生工作的群众路线问题。就是要把群众动员起来，参与卫生工作。这一方针的精神，在苏区就已提出要“发动广大群众的卫生运动”，在根据地和解放区，已经有过卫生运动的经验。在1952年的反细菌战的爱国卫生运动中，又总结、充实了新的、全国性的、大规模的经验。因此，卫生工作与群众运动相结合的方针得以确定，也是历史发展的必然结果。爱国卫生运动的主要内容和做法是：领导、群众与卫生技术人员相结合，大家动员起来除“四害”、进卫生、减少以至消灭疾病。[1]四大方针的提出和确立，为新中国卫生事业的发展指明了方向。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第6页。
　　
　　但是鉴于有限的医疗卫生资源，1952年和1953年，政务院相继颁布实施《关于实行公费医疗预防的指示》和《劳动保险条例》，向全国各级人民政府、党派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生等事业单位的国家工作人员和革命残废军人提供公费医疗，向厂矿企业职工提供劳保医疗。对于占中国人口绝大多数的广大农民的医疗卫生，除了为消灭天花、伤寒等急、烈性传染病而实行全民性计划免疫免费制度之外，基本上采取依靠群众路线，依靠群众办医，实行农民自费看病的办法。从此城镇居民享有国家医疗保障，农民没有国家医疗保障成为以后长时期内中国二元社会福利保障制度的一个基本特点。
　　
　　二、整合乡村卫生资源组建联合诊所
　　
　　为了解决农村中缺医少药的问题，充分利用和发挥农村中原有卫生资源的作用，新生的人民政权一方面利用有限的资金建立基层卫生机构，一方面整合己有的农村卫生资源组建联合诊所。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。同时运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
　　
　　卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》、《农村卫生基层组织工作具体实施办法》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，要求基层人民政府加强基层卫生工作，大力加强防疫工作，调查当地危害最大的流行病、传染病；改造接生婆和训练接生员；大力训练初级卫生人员等。并要将散在各地农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在人民政府的号召下，1951年开始，私人诊所、药铺中的开业人员，本着自愿合作、民主管理、集体经营、政府领导的原则，办起了中医或中西医结合等多种形式的联合诊所。
　　
　　联合诊所是由个体开业医生联合组成，人数不等。实行独立核算，自负盈亏，民主管理。诊所人员一般采用全脱产、半脱产或轮流坐班三种方式应诊。这种组织形式比个体开业优越：一是有利于积累资金，扩大业务，和改善服务水平；二是便于管理，保证国家卫生法令执行；三是医务人员可以互相学习、提高技术、培养人才。各地联合诊所的建立，农民到联合诊所自费看病，方便了农民对疾病的诊治。联合诊所是医务人员自愿组织起来的社会卫生福利事业。同时国家在县一级投资建立卫生院，运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
　　
　　联合诊所其表现形式有：私人之间的联合和公私联合两种。联合的类型分为：中医联合诊所、西医联合诊所和中西医联合诊所三种。由于政府的大力支持，联合诊所发展很快，例如河南省上蔡县1952年创办联合诊所，就分为私人联合和公私联合两种，1953年联合诊所有12所，1956年，全县联合诊所发展到127所，其中中医联合诊所52所，西医联合诊所68所，供销社诊所7所。[1]山东省全省在1953年，共有中医联合诊所350所，其中私人之间的联合399处，公私联合11处。[2]至1957年山东省已有医生联合集体举办的合作社性质的联合诊所6762处，工作人员33025人，加上个体开业医生13059人，总计全省共有基层卫生人员53848人，已达到区区有卫生所，乡乡有联合诊所的基层卫生医疗网。[3]在全国范围内，到1956年由私人开业医生组织的联合诊所已由1950年的803所发展到6.1万多个。[4]在人民公社化以前，联合诊所是农村基层卫生的主要形式。
　　
　　为了加强对联合诊所的管理，1956年中央卫生部制订并颁发了《联合医疗机构章程（草案）》，明确联合诊所的性质、目的、任务、要求及领导关系，并要求诊所成立管理委员会，实行民主管理。1962年8月，中央卫生部又下发了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，指出“联合诊所”是“国家和公社（大队）的扶植下，由医务人员联合举办的社会主义性质的卫生福利事业。”其“人权、财权、管理权属于医生集体”。“它实行看病收费、独立核算、自负盈亏、民主管理、按劳分配原则”。[4]
　　
　　在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。但是仍以联合诊所为农村主要医疗机构。在1956年的农业合作化高潮时期，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年，随着农村人民公社化运动，国家在县设人民医院，在公社将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社经营管理；在大队设保健室，生产队配保健员、接生员和保育员，这样形成了一个形式上比较完整的农村医疗卫生体系。但是，在农村卫生组织所有制改革过程中出现了过急过快的问题，不适当地把联合诊所和个体开业医生由公社或国家包下来，在布局上也不尽合理，在工作上对医务人员又统得过多、管得过死；不考虑实际条件，过早减免医疗费，使医疗经费入不敷出；卫生院医务技术骨干工资偏低，存在严重得平均主义；对联合诊所的人力物力有平调现象。卫生部在广泛调查研究的基础上，于1962年，提出《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，明确了各类集体医疗机构的所有制性质及管理体制。提出独立核算、自负盈亏、保本经营、发展农村基层卫生组织的方针。根据精简机构和卫生部有关文件，全国大部分全民所有制的区卫生院实行“三权”（人权、财权、管理权）下放，转变为医务人员的集体所有制。[1]
　　
　　[1]上蔡县卫生局编《上蔡县卫生志》[M]，1986年4月印（内部发行），第53页。
　　
　　[2]山东省卫生志编纂委员会编《山东省卫生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第508页。
　　
　　[3]转引庞新华《山东省农村合作医疗制度的历史考察》[D]，山东大学硕士学位论文2005年5月8日。
　　
　　[4]钱信忠《中国住生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第53页。
　　
　　[5]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（620）卫厅秘贺字第103号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第274页.
　　
　　在随后的经济调整中，县、区卫生院重新由国家投资；人民公社卫生院、生产大队保健室，由集体经济负责；同时削减生产大队保健室和生产队卫生人员，从人民公社卫生院中重新分出联合诊所，采取“看病收费、独立核算，自负盈亏，民主管理”的原则，并以此作为农村卫生组织的主要形式。联合诊所再次成为农村主要医疗机构。直到1968年后，全国农村普遍实行合作医疗制度，联合诊所解散，部分人员到公社卫生院工作，大部分人员回本大队合作医疗站当赤脚医生。
　　
　　“联合诊所”是一种医疗卫生合作组织，是农村基层卫生人员兴办的集体所有制性质的互助合作医疗机构。中央卫生部将联合诊所定性为：“由独立脑力劳动的医务人员自愿组织起来的合作性质的社会福利事业。”并肯定其“是从群众中产生，密切联系群众，不仅在治疗疾病，而且在预防疾病，指导群众性的卫生工作方面，都起了重大作用。”“诊所医生分工合作，互相学习，便于提高政治和技术水平，发挥其工作积极性，也可以有计划有组织地进行医疗卫生工作，它是我国城乡卫生组织中的一种重要组织形式，是社会主义性质的卫生福利机构。”[2]
　　
　　为了扶持联合诊所的发展，解决农村居民看病难的问题，中央政府发文强调：“为了调整卫生事业中的公私关系，国家作了如下决定：一是促进公立的、私立的和公私合营的医疗机构的互助合作，不得有所歧视。”并对联合诊所的报酬和待遇作出如下规定：“联合诊所实行看病收费，参加预防注射，体格检查，筑路、修堤等人员的卫生医疗工作，应该由有关部门给予合理的报酬。各省（自治区）、市应协助他们制定适当的诊费和药费的标准。联合诊所可设配药柜，并根据政府规定免征工商业税。联合诊所的收入应当首先用于成员的工薪开支，不应当在工薪无以保证，不能维持生活的情况下积累公积金，联合诊所成员的工薪，应当根据技术水平，业务能力确定，通过诊所成员充分酝酿，逐步克服目前不少地区工资待遇上的平均主义现象；另一方面也要防止对工资福利要求过高过急，脱离群众的倾向。”[3]
　　
　　[1]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海：上海科学技术出版社1993年8月版，第96页。
　　
　　[2]《卫生部关于加强基层卫生组织须导的指示》[（57）卫厅秘徐字第538号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第257页。
　　
　　[3]《卫生部关于加强基层卫生组织领导的指示》[（57）卫厅秘徐字第538号]，同上，第258页。
　　
　　联合诊所这种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。它减轻了“国家和公社（大队）的负担，很好地适应了当时农村的经济状况。”[1]但“联合诊所”只是把分散的个体中医统一集中在一起，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向，为三级医疗预防保健网的形成打下了一定的基础。由于其人员有限和集中，且诊所固定，对农村居住分散的村民看病并不很方便，如果是山区等交通不便利的地方，则还有可能耽误病人的及时诊治。所以，联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
　　
　　[1]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（620）卫厅秘贺字第103号]，同上，第274页。
　　
　　三、组织城市卫生资源支援农村
　　
　　组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资源支援农村，组织城市医疗卫生人员到农村进行巡回医疗。
　　
　　1958年11月中央批转了卫生部党组《关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》，该报告指出：“目前广大农村和山区医药卫生力量仍较薄弱，……由于卫生工作没有及时跟上，对集体生活场所的卫生和饮食卫生注意不够，发现疾病未能及时处理，以致有些疾病在不少地区不同程度的流行和发展。”要求各级党委、政府和卫生部门“统一调配现有的各种医药卫生力量，支援工农业生产”。“组织高中级医药院校师生大力支援工农业生产的卫生工作，以实现教育与生产劳动相结合的方针。”支援农村卫生工作的城市医务人员，主要担负以下工作：“深入工地、运输线、农村田间，贯彻预防为主的精神，开展群众性的卫生宣传教育；……结合工农业生产，开展以除四害讲卫生为中心的爱国卫生运动。开办基层卫生人员训练班，协助培训初、中级卫生基层人员和积极分子。积极参加防治当地危害人民最严重的疾病，如血吸虫病、鼠疫、疟疾、钩虫病、丝虫病等。”为了做好这一工作，党中央要求各省市党委统一规划，认真执行。一些卫生资源较强的省、市，不仅要支援本省市的农村地区，还要支援相邻地区的农村，如上海市除本地区外，应支援浙江、安徽两省，北京市除本地区外，应支援河北和内蒙自治区，甘肃除本地区外，应支援宁夏地区等。[1]从此，大量的城市医务人员，纷纷下到农村、厂矿基层，加强了那些地方的卫生力量。
　　
　　伴随着城市医务人员下派到农村帮助农村发展卫生工作的同时，那时还下放了一批城市知识分子到农村锻炼，但是那批下放下去的卫生人员，却被长期安排进行农业生产劳动，接受所谓的“贫下中农再教育”，而没有发挥他们的特长，使其很好地为广大农民的卫生健康服务。为此，1959年6月，卫生部下发了《关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》，要求各省、市、自治区卫生行政部门，对下放的中、高级卫生人员，“主要应是下放到基层卫生机构中……，以利加强基层卫生防疫和医疗工作。”而不应该将卫生技术人员下放到农村、厂矿中，长期直接参加工农业生产劳动。[2]卫生部这个通知，及时地纠正了一些地方浪费卫生人力资源的做法。
　　
　　1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。卫生部党组立即进行讨论，并邀请人大、政协卫生方面的部分代表进行座谈。1月19，20日，卫生部党组向中共中央和毛泽东主席分别报送《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，报告提出：（1）城市卫生人员到农村防病治病，开展巡回医疗，今后应该像干部参加劳动一样，作为一种制度。凡主治医生以上医药卫生技术人员，除体弱多病者外，都应该分期分批轮流参加。医疗队应该首先去开展社会主义教育运动的重点县，配合（四清）运动，为贫下中农和一切病人服务。（2）医疗队除进行防治和调查农村多发病常见病，帮助培训基层卫生人员外，并应适当的组织他们深入贫下中农群众，参加四清运动中的重要会议，以便接受教育，逐步提高社会主义觉悟和阶级感情，以促进卫生人员思想的革命化。[3]另外，还就医学教育改革问题，向党中央和毛泽东呈送了“采取继续办好原有医学专科学校，选择部分医学院缩短学制、增加招生，选择部分有条件的中级卫生学校开设专科，中医学院缩短学制，改进专科的教学方针和分配途径等措施，为农村培养卫生人员；还要继续加强农村不脱产卫生员的训练工作，使生产队有能治小伤小病，进行助产，搞群众卫生运动的卫生积极分子。”的意见。毛泽东于1月21日写下批语：“同意照办。”卫生部于1月31日下发了《关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》，《通知》对医疗队的任务、工作方法、经费开支等做了详细的规定，[4]及时做出具体安排和部署。中共中央于1965年2月6日向全国转发了毛泽东主席的指示和卫生部的报告，指出：“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路，希遵照执行，并在实践中注意总结经验。”
　　
　　[1]《中央批转卫生部党组关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》[中发（58）986号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第613页。
　　
　　[2]《卫生部关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》[（59）卫干张字第289号]，同上，第616页。
　　
　　[3]《中央批转卫生部党组关于城市组织巡回医疗队下农村问题的报告》[中发（65）51号]，同上，第618—619页。
　　
　　[4]《卫生部关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》[（65）卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第620—621页。
　　
　　1965年1月27日，中共中央批转了卫生部党组《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，随后，又印发了毛泽东主席对组织城市高级医务人员下农村和为农村培养卫生人员问题的批示。各地对毛泽东及中央的指示都很重视，把这项工作当作一项重大的政治任务，迅速组织了医疗队，去农村、林区、牧区进行巡回医疗。
　　
　　卫生部首先组成北京第一批巡回医疗队共12个队，由医学专家黄家驯、吴英恺、张孝赛、钟惠澜、林巧稚、王叔咸、曾宪九、吴朝仁、刘士豪、周华康、张晓楼、徐荫祥、胡传撰、李洪迥、叶恭超和著名中医赵炳南、朱颜、叶心清、郗沛林等参加，分赴湖南湘阴及北京郊区县开展巡回医疗。[1]截止到1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，参加巡回医疗的医务人员（包括县医院）18697人。据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人下农村。[2]绝大多数省区的医疗队都有一流的专家、教授、名中医参加。
　　
　　当时，巡回医疗队的任务是：宣传毛泽东思想和党的政策，防病治病，调查研究，开展爱国卫生运动，培养赤脚医生，巩固合作医疗，指导计划生育和妇幼卫生工作。口号是：“努力做到留下一支不走的医疗队。”
　　
　　巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，施行了许多手术，又好又省地治愈了农村中许多常见疾病，挽救了许多危重病人的生命，使许多盲人重见光明，深受群众欢迎。巡回医疗队在防治疾病的同时，把为农村培训医疗卫生人员当作自己义不容辞的责任，为农村培养了一批批质量较好的医生。城市医务人员分期分批下农村巡回医疗形成制度，各省市认真贯彻和执行中央的方针、政策。如江西省在1952年10月，在省主席邵式平发出的“组织巡回医疗队，大力开展重点乡医疗预防工作”的指示下，赣州、九江、抚州专署和74个县政府均组织医疗队深入重点乡进行巡回医疗。共免费为群众治病41万余人次。截止到1965年10月，全省共组织了319个医疗队，医务人员3267人，是年底，全省参加农村医疗队的人数达13438人。[3]这项制度一直延续了下来。有些地方巡回医疗队还长驻农村地区，据江西省《德兴县志》记载：1971年6月，中央卫生部遵照周思来总理指示，从中医研究院中药研究所、北京中医学院、广安门医院、东直门医院、西苑医院等单位.抽调医药教学、研究人员，组成医疗队，派遣来德兴。医疗队每批10人左右，每期工作1年，届时轮换。从1971年至1978年，先后共派出八批100众人次，其中副研究员、副主任医师以上高级卫生技术人员9人。医疗队在指导和总结县内中草药群众运动、开展中草药科研、培训医务人员及开展巡回医疗等方面做了大量工作。1978年，人员撤回北京。[1]另据《山东省卫生志》所载，山东省从1965年开始，先后组织下派数以万计的医疗队员，深入农村开展卫生工作。开始时从城市各医疗单位抽派，从1975年5月起，则按照职工总数的10—15%的比例派出卫生工作队，每期半年，轮流派出，共15443人。1976年上半年，9个卫生工作队共诊治各种病人18.5万多人次，举办各种学习班、训练班341人。举行学术报告、讲座424次，为基层培训各科医务人员280人。1977年，继续按照职工人数的10—15%的比例派出卫生技术人员到农村公社卫生院，半年一批，定期轮换。[2]
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第60页。
　　
　　[2]卫生部办公厅编《巡回医疗队简报》1965年4月17，24日，第1，2期。
　　
　　[3]周标主编《江西省卫生志》[M]，合肥：黄山书社出版社1997年12月版，第253页。
　　
　　一些省市还派出医疗队到边远山区和少数民族地区进行巡回医疗。北京医疗队先后有几千人到甘肃、陕西、云南、江西等省和西藏阿里地区巡回医疗，为各族人民防病治病。上海、辽宁、江苏、山东、河南、湖南、湖北、四川等省市都派了赴西藏医疗队。解放军也派大批医务人员支援农村。各省、市、自治区都组织医务人员到本地区的边远农村开展医疗卫生工作。到1975年全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，把文化卫生知识和医疗技术带到农村，直接加强了农村卫生工作的力量，促进了当地缺医少药状况的改变，对农村合作医疗制度的完善和发展起了积极的推进作用。巡回医疗队还是促进合作医疗巩固、发展的外来的支持力量。
　　
　　然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。正如杨念群先生所指出的那样，巡回医疗“根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。”[3]这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，更“由于没有把大多数民众信奉的中医、草医等资源纳入变革的视野，基层卫生人员的训练实际上无法真正与民众的需求相契合。”[4]
　　
　　[1]《德兴县志》[M]，第759页。
　　
　　[2]山东省卫生志编纂委员会编《山东省卫生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第625页。
　　
　　[3]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[4]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治（1932一1985）》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第365页。
　　
　　四、建立三级医疗预防保健网
　　
　　1950年召开的第一届全国卫生会议曾提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员，自然村设卫生员的组织形式。这一政策构想，指导了农村三级医疗保健网的建设。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。同时，国家对农村公共卫生也非常重视，采取了一系列措施，取得了不错的效果。如改造旧“接生婆”，培训一大批新法接生员，迅速推广新法接生。经过短期培训，培养了不脱产的保健员，在农民中进行卫生宣传和教育，开展爱国卫生运动，防病治病、预防接种、传染病防治、隔离、消毒和疫情报告，辅助卫生员、助产员做好卫生工作和农村卫生统计工作，初步编织起我国农村医疗保健网。
　　
　　1952年，中央政府提出“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作四大方针，不难看出，这一方针对疾病的预防和群众卫生工作非常重视。到1953年底，全国县医院和卫生院已由1437所发展到21023所。农村基层卫生组织主要是国家办的区、乡卫生所、农业合作社办的保健站、医生集体办的联合诊所以及个体医生开业等几种形式，一般以联合诊所为最多。在少数民族地区建立了350所卫生院和30多家医院[1]。卫生防疫方面也得到发展，到1950年底，全国有88个专业防疫队，共有防疫人员1100人命令有鼠疫防疫队12个，防疫人员1400个。还有卡介苗接种推广人员1600人。自1953年起，城乡各地开始建立各级卫生防疫站，进一步加强了防疫工作。[2]从50年代初期设立农村医疗卫生机构，培训农村医疗卫生人员，到60年代末，初步建立基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网。我国农村医疗卫生机构的设立，是一个由县到区、乡再到行政村、自然村的自上而下的分布过程。它的建立又分为以下两个阶段：在50年代初期，政府首先分别设置县、区卫生机构；进入60年代，政府一方面加强农村卫生机构的建设，一方面组织医务人员上山下乡，开展巡回医疗工作，并组织和培训务农的私人医生，参与疾病防治工作，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生的生活习惯。
　　
　　[1]当代中国丛书编辑部编《当代中国的卫生事业》（上）[M]，北京：中国社会科学出版社1986年版，第8页。
　　
　　[2]同1，第7页。
　　
　　农村三级医疗卫生网是以大队合作医疗站为前哨，公社卫生院为枢纽，县级医疗卫生机构为中心，把预防、保健、医疗工作联结在一起，在全国范围内组成一个完整的医疗预防体系。它是以县为单位形成的，为广大农民提供医疗保健服务。在60年代中期，县、乡（公社）、村（生产大队）三级医疗卫生机构绝大多数建立起来，基本上形成了一个医疗卫生网络。[1]县、乡（公社）、村（大队）三级医疗卫生组织的关系是：各有分工，相互协作，上下支持逐级指导；县级医疗卫生机构主要是提供政策指导和技术支持；公社卫生院承上启下，并对村卫生所实行业务指导和支持，诸如赤脚医生的培训、评估和药品的发放等，在80年代中期以前，曾一直在这一网络中起着“网结”的作用，是这一体系运行的关键；大队合作医疗站是最基层的医疗卫生机构，直接面对广大农民群众，这一环节搞好了，可以有效的缓解县、公社医疗卫生机构的压力，合理分配卫生资源，提高整个网络体系的运行效率。
　　
　　公社卫生院是县和村两级卫生组织之间的枢纽，起了承上启下的作用。解放初期，随着农业生产的发展和土地革命、互助合作运动的开展，卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，各地将散在农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在1956年的农业合作化高潮中，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站（或联合诊所）合并为公社的医疗保障机构，联合诊所和村保健站改为生产大队卫生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速的建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。
　　
　　村卫生所（合作医疗站、保健站）是农村最基层的卫生机构，是农村卫生服务的第一线。1952年8月，卫生部发布了《关于县以下基层卫生组织系统、编制及任务的规定》。1957年5月，又发布了《关于加强基层卫生组织领导的指示》，村级卫生机构是随着农业合作社的发展，逐步建立起来的。50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站，1955年山西高平县米山乡等地先后办起了集体医疗保健机构。截至1956年底，全国农村的保健站有20000多个，加上联合诊所，共有61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4%。[2]由此提出了农村卫生服务工作网的概念。1958年兴办人民公社后，开始有了生产大队；同时各地纷纷成立了保健站（合作医疗站），由经过选择的半农半医保健员组成，他们既是参加生产劳动的农民，又是医务卫生人员，为群众防病治病，亦农亦医。这样，农村三级医疗预防保健网初步形成。
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第60页。
　　
　　[2]当代中国丛书编辑部编《当代中国的卫生事业》（下）[M]北京：中国社会科学出版社1986年版，第8页。
　　
　　60年代后，国家加快了对农村医疗卫生建设的步伐。1959年卫生部在山西樱山县召开农村卫生工作会议，以此为起点，卫生工作的重点开始向农村转移，三级医疗预防保健网进一步巩固和加强。1960年2月，中共中央批转了卫生部党组《关于全国农村卫生工作山西樱山现场会议情况的报告》，该报告指出：“为了适应新形势的需要，更好地开展农村卫生工作，从县到生产队需要有一个和生产紧密结合的、健全的卫生医疗保健网，需要有一支中西医结合、脱产与不脱产人员结合的强大的卫生队伍。目前农村卫生医疗保健网己初步建立起来，但还不够健全，力量比较薄弱，应进一步坚强党的领导，积极发展，逐步提高。”首先要求加强县医院的建设，规定“从1960年起，高等医药院校医疗系的新毕业生应分配40份50%到县医院，并有计划地从城市医疗卫生机构抽调一定数量的有经验的医生分配或下放到县医院工作，要求在1962年以前，统一规划、分期分批地使每个县医院扩充到一百到二百张左右的病床，各主要科室都能配备上较高水平的中西医生。……1962年以前，每县大体上都能有一套比较完整的医疗设备。使县医院真正成为全县技术的中心和培养干部的基地。”[1]对公社卫生院的建设方面，“要求在1962年以前，大多数的公社卫生院都能配备几名中等专业学校毕业或相当于中等学校毕业的医士、助产士和水平较高的中医，充实一些必要的医疗设备”。“县医院应建立对公社卫生组织的业务指导，采取‘派下去、调上来’和帮助解决疑难问题的办法，来提高公社卫生人员的业务水平”。并提出要大力培训农村卫生人员，“争取在1962年以前基本上达到县县有中级或初级卫生学校”。“不脱产的群众卫生骨干和积极分子在农村卫生工作中起着重要的作用，应该积极地放手地采取各种方式大量培养，不断提高。每个生产队要有一、二名经过培训的不脱产的卫生员。”[2]这项政策的出台，对三级医疗预防保健网的完善和发展起了重要作用。1962年8月，卫生部下发了《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，要求加强县医院和公社医院的工作，要求“县医院应该面向农村，为农业生产服务”，“要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平。”[3]并针对我国幅员辽阔，卫生资源分布不平衡，且多集中在城镇的特点，指出“农村医疗机构的设置，应当以分散、小型、多点为原则，以适应农村的特点，便利群众就医。”[4]到1965年，是我国卫生工作获得全面发展的时期。在防治各种传染病、地方病、常见病和母婴健康方面取得了显著成绩；建立了医疗保健制度，城乡医疗卫生网基本形成；至1965年底，全国有县医院2276所，175409张病床，卫生技术人员131033人；乡镇卫生院36，965所，132487张病床，卫生技术人员214427人。[1]全国省、市、自治区和地区级以及县级的医疗机构、卫生防疫站、防治所、妇幼保健院（所、站）都己建立起来。……医学教育也有了较快的发展，为国家培养了大批医药卫生技术人才，建立了一支相当大的卫生队伍。为了保障人民有医有药，在新中国成立的17年中，进行了四次药品降价。中医中药工作取得了突出成绩，中医中药工作出现了崭新面貌等等。[2]但是，这一时期卫生事业的人力、物力、财力还主要放在城市；医疗卫生的重点，主要是在一些中心城市、重要地区和正规医疗机构的建立方面，广大农村缺医少药的状况没有得到根本性的改变。
　　
　　[1]《中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附加》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第17、24页。
　　
　　[2]同1，第23、24页。
　　
　　[3]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》[（62）卫医贺字77号]，同1，第265页。
　　
　　[4]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（62）卫厅秘贺字第103号]，同上，第277页。
　　
　　1965年毛泽东主席“六.二六”指示的发表和中央批转卫生部党委《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》后，各地逐步把人力、物力、财力的重点放到农村。大批的城市卫生人员被下派和下放到农村医疗卫生机构，大量的医疗器械也下拨到农村卫生机构，卫生经费也开始向农村倾斜，农村三级医疗预防保健网逐步完善巩固。“到1971年底，全国52000多个人民公社，己有公社卫生院和中心卫生院54000多个；卫生人员71.7万人，平均每个卫生院13.2人；病床45.3万张，平均每个卫生院8.3张”。“并且有三分之一左右的卫生院充实了技术力量，装备了医疗设备，己经初具规模”。[3]而处于网底的农村合作医疗站，到1971年底全国己经有48万多个（当时全国农村有65万个生产大队），占大队总数的74%；共有赤脚医生130余万人，平均每个大队有2人。[4]这样，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网在60年代末70年代初完全确立。
　　
　　“文革”期间，国家各项事业虽然都遭到极大破坏，但农村卫生工作却仍在向前发展，农村卫生事业仍然得到的重视，“卫生经费65%以上用于农村；城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗；有几十万城市医务人员在农村安家落户：高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。”[5]到1975年全国有县医院2324所，262598张病床，卫生技术人员179654人；公社（乡镇）卫生院54026个，床位62.03万张，卫生技术人员74.99万人，分别比1965年增长了46%，368%和251%。[1]全国有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚医生150多万，生产队卫生员、接生员390多万。[2]到1983年，全国县医院已达2340所，病床设置平均达151张，同时还建立县级卫生防疫站2084所，妇幼保健所（站）1879所，药品检验所（室）831所，县卫生进修学校1353所，县级卫生组织的巨大发展，促进了县、乡、村三级医疗卫生组织机构的建设。[3]此时农村在医疗卫生网点和医务人员数量上均达到了历史最高水平。
　　
　　[1]卫生部卫生经济研究所：“中国农村卫生改革与发展国际研讨会”背景材料，2000年。
　　
　　[2]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海：上海科学技术出版社1993年8月版，第82—83页。
　　
　　[3]全国卫生工作会议文件《关于加强农村公社卫生院建设的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1973张—002。
　　
　　[4]同上。
　　
　　[5]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976〕第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第420页。
　　
　　农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，其生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。农村三级医疗预防保健网还是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。“这一系统是基于这样一种思想，即在一个国家，如果不可能做到每一个小镇或村庄都有高级医师，那么在大多数的居民团体，甚至在许多贫穷和边远地区步行距离内有一个或更多的中级卫生人员则是可能做到的。”“中国也已经使人才简化了，它避免了建立单独的官僚机构，相反地，只是在己经存在的政治—经济—行政组织机构中增加了卫生保健服务系统。”[4]
　　
　　此外，农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合起来，紧密配合，协调运转，可以提升农村合作医疗事业的工作起点和质量，从而为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。更为有益的是，三级医疗预防保健网的建立，能够为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。总之，在当时特定的政治条件下，中国政府在短时期内在迅速建立起了覆盖全国的三级医疗预防保健网，并将城市卫生资源向农村转移，发展适宜农村情况的卫生服务，农村居民健康状况有了很大改善，全面推进农村合作医疗制度的发展。
　　
　　[1]《中国卫生年鉴》[M]，北京：人民卫生出版社2000版，第429页。
　　
　　[2]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976]第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第420页。
　　
　　[3]钱信忠著《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第7页。
　　
　　[4]张自宽《学习毛汗东同志的大卫生观》[J]，《中国初级卫生保健》1994年第8卷第1期。
　　
　　本章小结
　　
　　近代以来，中华民族由于饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕，农村卫生更是十分的落后。面对这种严重的国民健康问题，刚获取政权的人民政府，采取了一系列有力的措施来改善国家这种落后的医疗卫生状况。
　　
　　新中国成立初，首先确立了“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针，作为新中国卫生事业发展的指南。接着又提出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，使每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村则兴办集体所有制的联合诊所。联合诊是一种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。但是“联合诊所”联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
　　
　　组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资源支援农村，组织大量的城市医务人员到广大农村（牧区）进行巡回医疗。巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，大大缓解了农村缺医少药的局面，深受群众欢迎。然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，加上中国地广人多，幅员辽阔，在交通不方便的地方，巡回医疗队难以到达，尤其是农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动会受到很大限制。
　　
　　国家在组建联合诊所、派遣巡回医疗队的同时，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服务。50年代初开始建县一级医院（卫生院），1958年在人民公社化时期，区卫生所和乡办的保健站合并为公社的医疗保障机构（公社卫生院），联合诊所和村保健站改为生产大队卫生室。60年代末70年代初，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网完全确立。
　　
　　农村三级医疗预防保健网是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合了起来，为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。特别有意义的是，三级医疗预防保健网的建立，为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。而且使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。与此同时，国家还运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作；向群众普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步。
　　
　　农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。三级医疗预防保健网的生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。

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第二章　原初合作医疗制度的发展轨迹及组织管理

　　
　　第—节　合作医疗制度的发展轨迹
　　
　　新中国成立后，党和政府十分重视农村卫生状况的改善，确定的医疗卫生工作方针，第—条就是面向工农兵。发展医疗事业的首要目标就是使农村“有医有药”，[1]经过多年努力，取得了很大成就。到20世纪60年代中期，县、乡(公社)、村(生产大队)三级医疗卫生机构绝大多数建立起来，基本上形成了一个农村医疗卫生网。但是，广大农村长期处于缺医少药的状况没有得到根本改变，由于多方面的原因，国家医疗卫生的重点仍在城市。据1964年统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村(县和县以下)，其中在县以下的仅占10%。中级卫生技术人员城市占57%，农村占43%，其中在县以下的仅占27%。中医则大多数在农村。在经费使用上，全年卫生事业费用于公费医疗的占30%，用于农村的占27%，其中用于县以下的仅占16%。这就是说，用于享受公费医疗的830万人员的经费，比用于5亿多农民的还要多。[2]1965年6月26日，毛泽东对此提出严厉批评，指示“把医疗卫生的重点放到农村去”。[3]这一“指示”，激起了全国上下对农村医疗卫生工作的极大重视，在50年代中期出现的农村合作医疗制度由此推广。
　　
　　“合作医疗”—词最早出现在1958年9月13日的《健康报》上，该报登载了—组介绍河南省—些地方举办合作医疗的情况，并配发了《让合作医疗遍地开花》的评论文章。该评论写道：“河南省在工农业生产全面大跃进的新形势下，伴随着人民公社的建立和民办医疗卫生事业的发展，一个规模巨大的共产主义的互助运动—全民性的‘合作医疗’正在河南省全面展开。”[4]1959年1月的《人民保健》杂志上，以《一个公社的合作医疗—拓城县慈圣人民公社》为题，又报道了河南省拓城县慈圣人民公社从1958年7月1日开始实行合作医疗的情况。而该词在中共中央文件中出现，并作为农村医疗保健制度正式提出，则是1959年12月卫生部党组上报中共中央的《关于全国农村卫生工作山西翟山现场会议情况的报告》，该报告附件《关于人民公社卫生工作的几个问题的意见》，对于农村的医疗保健制度提出了如下的意见：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。与会代表—致认为，根据目前的生产发展水平，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。”“即现在各地所说的‘保健费’的办法，或‘合作医疗’。”其主要特点是：1、社员每年交纳一定的保健费；2、看病时只交药费或挂号费；3、另由公社、大队的公益金中补助—部分；随着生产的发展逐步增加公益金补助部分。具体做法各地可根据当地条件制定。实行这种制度，对于开展卫生预防，保证社员有病能及时治疗和巩固公社的医疗卫生组织，都较为有利。[1]
　　
　　[1]《当代中国的卫生事业》(下)[M]，北京：中国社会科学出版社1986年版，第43页。
　　
　　[2]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点转向农村的报告》(中发[65]586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》(内部资料)，2001年12月编印，第27页。
　　
　　[3]《建国以来毛泽东文稿》第11册〔M〕，北京：中央文献出版社1996年版，第387页。
　　
　　[4]《让合作医疗遍地开花》(健康报评论)[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　1960年2月2日，中共中央70号文件转发了卫生部党组的这个报告及其附件，认为“报告及其附件很好”，要求各省、市、自治区党委参照执行。从此，合作医疗便成为我国农村医疗卫生工作的一项基本制度。
　　
　　—、合作医疗制度的兴起
　　
　　我国采用“合作制”或“群众集资”的办法举办医药卫生事业由来已久。在抗日战争时期，陕甘宁边区就举办了医药合作社(或称卫生合作社)。“1944年因伤寒、回归热等传染病流行，政府应群众要求委托大众合作社办理，总社设在延安。资金又大众合作社和保健药社投资，并吸收团体和私人股金，政府也赠送药材等。是一种民办公助的医疗机构，采取‘中西医合作，人兽兼治’。到1946年，卫生合作社达43个(内含两个兽医社)”。[2]这种合作医疗形式虽然没有正式命名，却成了20世纪50年代合作医疗制度的借鉴基础。
　　
　　1945年—1949年，山东解放区以民办公助形式，成立许多群众性的医药合作组织——医药合作社。当时的医药合作社遍及县、区、乡、村，主要宗旨是：调剂供应全省医疗所需药材，为群众防病治病，成为当地医生业务学习与参加社会卫生工作的核心。合作社的基金，大都来自区、村合作社或私人入股，集体经办，公家稍加补助。系农村多种合作社的—部分，规模很小。其主要业务是医疗，也对当时医药界进行业务指导。当时影响较大的医药合作社有临沂卫生合作社、莱阳胶东大药房、山东大药房、沾化县卫生医社等。[3]
　　
　　[1]《中央批发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附件》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，第18、22页。
　　
　　[2]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》[J]，《中国卫生经济》1992年第6期.
　　
　　[3]山东省卫生志编纂委员会编《山东省p生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第505页。
　　
　　新中国成立之初，全国百废待兴，农村贫穷、农民疾苦，几乎人人病不起。家家呈现“小病靠扛，等活：大病听命，等死”的现象。—些农民受到“借工”、“互助”的启示，自己组织起来各家各户出点钱，没有钱的出鸡蛋、出粮食，找—两个乡医，组织起来成立村医疗站。乡医是“全科型”的，看病、给药、打针。社员看病免收挂号费、注射费、换药费、出诊费。1950年前后，东北各省很多地方的农民就组织了很多这种医疗站，有的由村合作社筹集—点资金。所以取名不—样，有的叫“统筹医疗”，有的叫“集体保健医疗”，也有的叫“合作医疗”。据原东北人民政府卫生部统计，1952年东北地区的1290个农村卫生所中，属于合作社经办的有85个，群众集资举办的225个，二者合计310个，占全东北农村卫生所总数的17.44%。其中原热河省和松江省的—些农村地区还发动群众以土豆、粮食和鸡蛋等实物入股集资，建立了—批医药合作社。[1]
　　
　　虽然上述各种形式的医药合作社或医疗站，还都是属于具有合作性质的医疗保健机构，而未实行具有保险性质的医疗保健制度，但却为后来的具有一定性质的合作医疗保健制度开了先河。
　　
　　我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度，是在1955年农业合作化高潮时期。那时，随着农业合作化运动的发展，山西、河南、河北等省农村出现了—批由农业生产合作社举办的保健站。1955年，河南省正阳县王店乡团结社依靠集体力量办起了第—家集体所有制的保健站，归农业社管。[2]随后，山西省高平县米山乡由创立了集体医疗保健制度。1956年6月，全国人大三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》第五十—条规定：“合作社对于因公负伤或因公致病的农民群众要负责医治，并且酌量给以劳动日作为补助。”[3]这是国家第—次从制度上赋予了集体给农民治病的职责。不过，这经费是从合作社的公益金中提取。与城市公费医疗的区别是政府没有专门的拨款。但是，毕竟此后农民生病有人管了，有地方记账了，这是农民千百年来的新鲜事。不久，湖北麻城县、河南登丰县城关镇、正阳县城吕河店，贵州义兴县靖南公社都纷纷建立了以集体组织为依托，由集体与个人共同出资，互助互济的集体保健医疗站。典型的山西省高平县米山乡联合保健站，就是实行“医社结合”，并采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，建立集体医疗保健制度的。这个保健站成立于1955年初。他们的基本做法是：
　　
　　1、在乡人民委员会(乡政府)的领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站。
　　
　　2、在自愿的原则下，每个农民每年交纳二角钱的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号费、出诊费等。
　　
　　[1]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》[J]，《中国卫生经济》1992年第6期.
　　
　　[2]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的又—飞跃》〔A〕，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》〔C〕，北京：人民卫生出版社1958年n月版，第4页。
　　
　　[3]《高级农业生产合作社示范章程》[M]，北京：法律出版社1956年7月版，第27—28页。
　　
　　3、保健站坚持预防为主，挂签治病，巡回医疗，送医送药上门，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作。
　　
　　4、保健站经费来源：A、农民缴纳的保健费；B、从农业公益金中提取15—20%；C、医疗业务收入(主要是药品利润)。
　　
　　5、采取记工分与发现金工资相结合的办法，合理解决保健站医生的报酬。
　　
　　上述做法，用现在的话来说，叫做“合医合防不合药”的合作医疗。
　　
　　1955年冬，山西省人民委员会(省政府)和卫生部相继调查总结并肯定米山乡的经验，认为这是“初步实现了走上集体化农民的‘无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠’的理想，为农村的预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”。由于卫生部的肯定，米山乡的做法在全国部分地区得到推广。[1]
　　
　　至于“社办合作医疗制度”这个提法，最早始于河南。据河南省卫生厅1960年的—篇报告介绍：“社办合作医疗制度是1956年原正阳县王店乡团结农庄创始的。”正阳县所推行的合作医疗，有以下两种形式：—是医院或诊所转入农庄，以每人每年1.8元钱计算由农庄(或农业社)掌握经济(经费)开支，以30%用于医务人员的工资和公杂费开支，以70%用于购药，超支或节余均由农庄或农业社负责解决。另一种是社自负盈亏，按每人每年1.8元计算，以社为单位与医院或诊所订立代办医疗合同，没三个月由医院和农业社结算—次，经济(经费)归社掌握，不论超支或节余均由社方负责解决。[2]
　　
　　“合作医疗制度是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。”新中国成立后，中国共产党和政府在农村的一个重要任务是进行土地改革运动，到1953年春，除—些少数民族地区外，中国大陆的土地改革基本完成。随着土地改革的进行和完成，互助合作运动也开始在全国农村逐渐展开，初期的农村互助合作运动以兴办互助组为核心，并逐渐发展到初级农业生产合作社，从1953年冬开始，农村初级社迅速发展。随着合作化运动的进—步发展，以及中央在过度时期总路线的实施，各级党和政府在农村合作化运动中采取了“急躁冒进”的方针，“强迫命令”的工作方式使各地入社农户急速增加；1955年10月，中共中央通过了《关于农业合作化问题的决议》，促使初级社转变为高级社。到1956年4月，全国入社农户占总农户的90%，个体农户在经济上被组织起来了。在高级社中，土地全部归集体所有，取消土地分红，耕牛、农具、种子也作价归集体所有，人力、畜力、物力、资金由集体统—管理使用，按劳动工分，统—分配收入，形成了社会主义性质的集体所有制。当时，—些地区农村的干部、群众，为改变缺医少药的状况，开始探索一种互助性质的医疗形式：由社员群众和集体筹集一定的资金，社员看病的药费由生产大队统—支付或给与一定比例的报销：基层医疗人员的报酬采取由生产大队记工分的方式解决，参与集体收益分配和口粮分配(一般相当于一个中等劳动力的收人)。医生有病人就行医，无病人则参加农业劳动，农忙时还在田间地头巡诊。例如：广东省东莞县杨屋乡在1957年高级社时期就建起了保健室，设立了保健员，为群众治疗—些轻伤病症，并开始培养自己的“赤脚医生”。但在1958年农村实现人民公社化后的—段时期，由于“左”的影响，“—平二调”、“共产风”盛行起来，许多地方的人民公社实行平均主义的供给制，普遍实行所谓“几包”，诸如“吃饭不要钱”、“上学不要钱”、“看病不要钱”等等，社员看病不花钱，由公社从集体经济中开支。例如，河南省桐柏县从1958年7月7日起，就实现“民办医院公费医疗”。“每个社员凭民办公费医疗证，到医院门诊或住院，不再收取医药费、诊断费、手术费、挂号费、住院房租和用具费等。”“全县享受民办公费医疗的达17万多人，占总人口的95%，基本上实现了乡乡社社有医院，人人享受民办公费医疗”。[1]但这种做法很快夭折。经过实践，认识到在集体经济还薄弱的情况下，把农民群众的医疗费用全部包下来还有困难，就决定组织合作医疗来代替包干医疗。办法是：由每人每月交0.15元作股金，看病挂号费自付，门诊药费从合作医疗费中开支七成，住院的药费全部由合作医疗负担。[2]
　　
　　[1]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》[M]，《中国卫生经济》1992年第6期。
　　
　　[2]《正阳县推行合作医疗的经验》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第17页。
　　
　　1959年11月，在山西省樱山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。会后，卫生部写给党中央的报告及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，在总结上述经验的基础上，提出了—套基本符合农村实际的，发展农村卫生工作的方针和意见，对于推进农村合作医疗制度起到一定作用。但是由于“大跃进”运动和“人民公社”化运动以及三年自然灾害带来的经济困难，中央决定对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的方针，农村的医疗卫生工作也随之进行了相应的调整，因而对农村实行集体医疗保健制度—合作医疗也放慢了步子。然而也有少数县，如湖北省麻城县，仍然在全县范围内坚持实行合作医疗制度，深受农民群众的拥护。
　　
　　二、合作医疗制度的发展
　　
　　合作医疗适合中国农村情况，能够解决农民缺医少药的问题，所以其一产生就受到欢迎，得到较快发展。1958年，湖北省麻城县96个公社全部实行了“合作医疗”。同年，河南省信阳、南阳和新乡专区已普遍实行，河南全省70%的公社已经实行或正在试行。[1]1959年n月在山西省樱山县召开的全国农村卫生工作会议对这种医疗制度予以肯定，推动了合作医疗的发展。在农村开展社会主义教育运动时，毛泽东于1965年l月做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。1965年6月26日，毛泽东又做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。这两项重要指示的贯彻落实使农村医疗卫生工作得到很大加强，合作医疗制度进—步在全国推行。至1965年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等十多个省、市、自治区的—部分县实行了这种制度。[2]
　　
　　[1]河南省桐柏县人民委员会《民办公费医疗的初步体会》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第21页。
　　
　　[2]《合作医疗就是好—杨岸友队实行合作医疗的调查报告》[N]《人民日报》1968年12月7日。
　　
　　合作医疗的普遍推广，是在1968年以后，它与湖北省长阳县乐园公社杜家村赤脚医生覃祥官有莫大的关联。1964年春天，只读过3年私塾的覃祥官，由宜昌市长阳土家族自治县乐园公社党委送到县中医进修班学习—年后，学成归来，担任了乐园公社卫生所医生。1965年冬天，乐园流行麻疹、百日咳、脑膜炎等疾病，全公社有1000多人不幸感染，杜家村—下就死了4个患病儿童；—位钱姓农妇因黄疥疮布满全身，痛痒难忍，竟—尺青绳断了性命……。面对农民如此悲惨的境况，他深切感受到农民无钱治病的痛苦。好多人“小病拖大，大病拖垮”，更说不上无病早防了。他当时想：办生产合作社解决了农民单家独户生产上的困难，办信用社，免去了农民受高利贷的剥削。我们为什么不能组织起来，实行合作医疗，依靠集体力量和疾病作斗争呢？办医疗上的合作，不就解决农民看病吃药的难题了吗？覃祥官自告奋勇去他老家杜家村办试点。他的想法很快得到公社党委和大队党支部的支持。为把此事办成，他“背水—战”，辞去卫生所拿国家工资的职务，回家去当社员，靠工分吃饭，断了自己的退路。
　　
　　1966年8月10日，“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌了。农民每人每年交l元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金，除个别老瘤疾病需要常年吃药外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药不要钱了。同时，以“三土”(土医、土药、土药房)、“四自”(自种、自采、自制、自用)为特点，大队卫生室和小队土药房都开辟了药园，种植了大量的常用且容易种植的药物。
　　
　　[1]《让合作医疗遍地开花》(健康报评论)[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[2]《当代中国的卫生事业》(下)〔M〕，北京：中国社会科学出版社1986年版，第65页。
　　
　　由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担，做到了“有病早治，无病早防”，体现了“出钱不多，治疗便利；小病不出寨，大病不出队”的好处，深受广大农民群众的拥护。杜家村大队看病只花5分钱挂号，打针、吃药不要钱的事—下子传开了，山上山下，左乡右邻的人纷纷来参观。1967年1月1日，全公社实行“合作医疗”制度。各大队建立起卫生室，生产队逐步建立起医疗点、小药房。—批医务工作者加人赤脚医生的行列，—批又—批有文化的青年男女，进入培训班、医院、学校进修、学习，成为遍布山村的卫生员，进步快的成长为赤脚医生。从此，土家儿女小病不出村，大病不出公社，预防药送到田间家门口的卫生医疗网络建立起来了，看病吃药再也不是土家山民们的天大难题了。乐园公社向县卫生局汇报后，迅速在全公社6个大队推广。为总结合作医疗经验，县里随即安排县委办公室干部、县卫生局干部深入乐园公社，进行实地调查采访。[1]
　　
　　1968年下半年，—份反映乐园公社合作医疗情况的调查报告送到中南海，立即引起中央的高度重视。同年n月30日，“中央文革”呈送了一个“关于湖北省长阳县乐园公社合作医疗制度的—篇报道，经核实后，又拿到北京郊区开了两次座谈会，也整理了一个材料。可否过两天将按语、报道及座谈会情况(摘要)同时见报，展开讨论，请批示”的报告给毛泽东主席，毛泽东批发了这个报告。[2]并称赞“合作医疗好！”。认为合作医疗“是医疗战线上的—场大革命”，“解决了农村群众看不起病，买不起药的困难”，“值得在全国推广”。1968年12月5日，《人民日报》以毛泽东“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”这段语录作报眼，头版头条转发了这篇题为《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，并加了编者按，称合作医疗是—件新事物，称赞共产党员、杜家村大队卫生室赤脚医生覃祥官是“白求恩式的好医生”。
　　
　　该报告报道了乐园公社创办合作医疗的经验和体会：这个公社从1966年12月开始实行合作医疗制度。办法是：每人每年交1元钱的合作医疗费，生产队按照参加人数，由公益金中再交0.1元钱。除个别老病疾病需要常年吃药的以外，社员每次看病只交0.05元钱的挂号费，吃药就不要钱了。公社卫生所12名医务人员，除2人暂拿固定工资外，其余10人都和大队主要干部—样记工分。再按不同情况，每月补助3元—5元。全公社99%的人参加了合作医疗。文章总结合作医疗制度的好处，最根本的—条是解决了农民群众看不起病、吃不起药的困难，农民的身体健康有了基本保障。他们说：“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根。”由于得到毛泽东的赞许，这项制度的建设受到极大的重视。从1968年12月8日开始，到1969年12月4日，《人民日报》在整整—年的时间内，连续组织了24期“关于农村医疗卫生制度的讨论”。主题是赞扬合作医疗制度的优越性，交流巩固和发展合作医疗的经验，提出进—步搞好合作医疗的建议。在时论的推动下，1969年全国出现了大办农村合作医疗的热潮，合作医疗遍地开花。电影《红雨》、《春苗》，小说《映山红》都是歌颂赤脚医生、合作医疗的力作，这方面的歌曲、诗歌、散文等铺天盖地，到了70年代村村社社几乎找不到空白点。
　　
　　[1]胡振栋《中国“合作医疗之父”》〔J〕，《民族团结》2000年第3期。
　　
　　[2]中共中央文献研究室编辑《建国以来毛泽东文稿》第12册[M]，北京：中央文献出版社出版1998年版，第604页。
　　
　　1976年6月15—23日，在上海川沙县江镇公社召开了全国赤脚医生工作会议。会后，卫生部于7月21日向中共中央、国务院写了报告，提出：“赤脚医生、合作医疗己经发展起来的地方，要抓充实提高；还没有办起来的地方，特别是国防边境、少数民族地区、高寒山区、老革命根据地、渔区、牧区，要积极地、有步骤地、因地制宜地尽快办起来。”到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗。[1]
　　
　　实行合作医疗制度的农村人民公社形成了—套领导管理体制。以湖北省长阳县乐园公社为例，其管理体制是：公社成立合作医疗管理委员会，生产大队成立合作医疗管理小组，它们在公社革委会和生产大队领导小组的统—领导下，专门负责合作医疗工作，定期向广大群众汇报工作情况，听取大家的意见。[2]
　　
　　毋庸讳言，在推行合作医疗制度过程中，由于受“文化大革命”极“左”错误影响，过多地迎合现实政治的需要，存在着采用行政命令的办法和片面追求减免率、搞“—刀切”等问题，使这种制度在发展过程中受到一定的扭曲，某些地方存在的形式主义弊端也在一定程度上影响了医疗水平的提高。
　　
　　“文化大革命”结束以后，农村合作医疗制度摆脱了政治化带来的弊端，在更加务实的基础上前进。
　　
　　“文化大革命”结束后，合作医疗曾—度载入我国宪法。1978年3月5日五届人大通过的《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定：“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物资帮助的权利。国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”为使农村合作医疗步人正轨，卫生部根据宪法的精神和当时实际的情况，对合作医疗作了初步总结，并会同有关部门制定了全国统—的章程和办法。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合发布了《关于农村合作医疗章程(试行草案)的通知》。指出：农村合作医疗制度的发展，对于改变农村缺医少药状况，保护社员身体健康，发挥了积极作用。望各地加强领导，不断总结经验，妥善解决存在的问题，使农村合作医疗制度进—步巩固、完善，更好地为实现农业现代化服务。这个《农村合作医疗章程(试行草案)》[3]是第—次由政府部门发布的正式法规性文件，其中包括：总则，任务，合作医疗举办形式和管理机构，基金和管理制度，赤脚医生和卫生员、接生员，中草药，加强领导，等等多项内容，对合作医疗制度作了全面、细致的政策性规定。这是对20多年来农村合作医疗经验的总结，标志着合作医疗的制度化。
　　
　　[1]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》(卫党字[1976]第17号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编：《农村卫生文件汇编(1951—2000)》(内部资料)，2001年12月编印，第420页。
　　
　　[2]湖北省长阳县《我们狠抓了三件大事—乐园公社实行合作医疗制度的经验》〔N〕，《人民日报》1968年12月11日《人民日报》。
　　
　　[3]《农村合作医疗章程(试行草案)》[(19)卫医字第1731号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，2001年12月编印，第590—594页。
　　
　　1981年2月，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》。这是巩固、完善合作医疗制度的又—重要文件。《报告》说：赤脚医生队伍是在农村开展医疗卫生工作和计划生育工作的重要力量，其中约1/3左右的人己达到相当于中专的水平。他们同民办教师—样，是农村的知识分子、技术人员。要建设好这支队伍并保持稳定和发展，关键问题之—是合理解决其报酬。《报告》提出：“凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”“同时，社队应给他们记工分。”对于暂时达不到中专水平的赤脚医生，其报酬问题，“除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助。”《报告》指明：“赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责。”这些规定，对稳定和提高赤脚医生队伍，巩固、完善合作医疗制度，有长远的、积极的指导作用。1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗；医疗保障覆盖了85%的农村人口。[1]
　　
　　[1]《国务院批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》之“附件”(国发[1981]24号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，2001年—2月编印，第533—534页。
　　
　　在这段时期里，与“赤脚医生”相伴随的农村合作医疗体系，大大改善了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，对以下成就的取得作出了不可磨灭的贡献：—、抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行；二、死亡率、尤其是婴儿死亡率大幅度下降；三、平均期望寿命迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列。因此，农村合作医疗被—些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。
　　
　　三、合作医疗制度的衰落
　　
　　随着家庭承包责任制的实行、人民公社制度的废除，农村新的经济体制和行政体制逐步形成，农村基层卫生组织和合作医疗制度也进行了相应的整顿和改革。在相当—段时间内，农村合作医疗出现了萎缩。
　　
　　1979年，中国市场化导向的经济体制改革从农村开始起步，1983年后，农村推行以家庭为单位的农业联产承包责任制，取代了原来以农业生产队为基础的集体农业经济，中国经济走向了现代化的道路，卫生领域也开始了“现代化”。在此背景下，伴随合作医疗涌现和发展起来的赤脚医生，其名称、工作方式、服务性质与改革开放后出现的新情况己经不相适应。按照1981年国务院批转的《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，对125万名赤脚医生进行了考核，其中64万人通过被授予“乡村医生”证书。卫生部门加强对“赤脚医生”行医资格的审查和监督，要求他们接受正规的医疗培训，这本来对于提高农村医疗服务的技术水平是有益的，但很多赤脚医生在接受了正规培训后就离开了农村，全国赤脚医生的数量迅速减少。再者，随着国家落实知识分子政策，大批原先分配到农村的医务人员陆续返回城市，卫生院和合作医疗站的医疗技术力量被严重削弱。另外，由于开放搞活、放宽农村政策，增加了经营门路和生财之道，动摇了农村医疗队伍的“军心”，—部分农村医务人员放弃医疗卫生工作，从事其他行业，这样，农村医务人员减少了—半。随着基层医疗人员的不断减少，合作医疗也难以为继。
　　
　　改革开放后，伴随着国家财政体制的改革，中央政府改变了对卫生保健的筹资方式，筹资责任主要转移到地方政府，而地方政府又将主要筹资责任转移给医疗卫生机构。到80年代中期，许多地方改变了乡镇卫生院已由县卫生局直接领导的体制，而将卫生院下放给乡镇政府管理，卫生院获取财政支持资金的主要渠道由县级财政转到乡镇财政。这样就造成尽管上级财政对卫生院的经费补贴总额还在逐年增加，但由于各乡镇之间的财政实力差距极大，在财政力量薄弱的乡镇，卫生院的经费来源得不到保障，自身的发展受到严重影响。而更为重要的是，由于国家卫生财政投入倾斜农村的政策发生改变，也使农村医疗卫生保障制度在国家宏观整体制度环境中的环境适应性显著下降，对以合作医疗为主体的农村医疗卫生保障制度的可持续发展造成障碍。在国家政治经济转型的关键时期，卫生部门不但没有采取有力的措施来维系合作医疗的发展，反而改变了毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的口号，提出“农村与城市并重”的卫生发展原则。但在实际操作中，“城乡并重”的原则变成了“以城市为重点”。比如，在“七五”(1986—1990)期间，国家投资为城市医院增加了40万张床位，而乡镇卫生院却没有得到国家投资。[1]原来依赖于社队财务支持的乡镇卫生院，其运行越来越多地依靠提供医药服务的收费。农业集体生产组织解体之后，大队合作医疗站(村卫生室)也由于失去稳定的资金来源而变成个人承包或解散。在这样的境况下，许多地方的合作医疗难以为继，迅速解体，全国合作医疗覆盖率急剧下降，从原来的9既多，下降到4.8%(见下表)，绝大多数中国农民又回到了自费医疗的老路。由于合作医疗停办，大部分农民看不起病，“因病致贫”、“因病返贫”的情况重又不断出现。
　　
　　[1]卫生年鉴编委会《中国卫生年鉴》(1989—1999各年)〔N〕，北京：人民卫生出版社1990—2000年各年。
　　
　　从兴起到衰微全国生产大队/行政村合作医疗比重
　　年份    比重 (%)    年份    比重 (%)
　　1958    l0        1980    68.8
　　1960    32        1981    58.2
　　1962    46        1982    52.8
　　1968    20        1983    11.0
　　1971    74        1984    8.0
　　1975    85        1985    5.4
　　1976    90.0    1986    4.8
　　1979    90.0   
　　
　　(数据来源：《中国农村医疗保健制度研究》，第43页、《全国卫生工作文件》和宋滔《农村合作医疗的组织与管理研究》，第11页。)
　　
　　我国农村土地辽阔，人口众多，对卫生保健服务的需求量大，在当时的经济条件下，国家没有足够的力量承担全体农民的医疗费用，由农民个人完全负担自己的医药费颇有困难，要集体经济组织把本单位成员的医药费全部包下来也不现实。因此，农民群众创造的合作医疗制度对于解决广大农村人口的医疗问题是有重要意义的，它的发展基本上解决了广大农民看病难的问题，在一定程度上保障了农民的身体健康，为中国农村医疗卫生事业的发展开辟了新的途径。然而，实践证明，原初合作医疗制度也存在着不少问题，如合作医疗机构的经济力量和技术水平有限、合作医疗基金缺少计划和管理、基金使用不能充分贯彻民主原则等等。这些问题的存在，不仅造成了原初农村合作医疗组织在多数地区不很巩固，而且也是改革开放以后农村合作医疗出现解体、停办趋势的重要原因之—。[1]
　　
　　从上述对合作医疗制度产生、发展和演变的分析中，我们看到，在建国初期，国家为了缓和经济压力、迅速工业化和城市化而设计出城乡二元经济结构，经济上的二元结构，直接导致了整个社会的二元结构。在这种二元结构下，国家为城镇居民提供了各种保障，包括医疗保障，但由于经济发展能力的限制，而没有为广大农村则提供基本的医疗卫生保障，聪明的中国农民在国家对农村的医疗保障难以承担的情况下，创造性地发明了合作医疗这种医疗保障制度，以缓解自身求医问诊的艰难。当然，此时国家虽然没
　　
　　[1]宋士云《1949—1978年中国农村社会保障制度透视》[J]，《中国经济史研究》2003年第3期。
　　
　　有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，把农村合作医疗建设纳入到全国经济社会总体制度中，但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。
　　
　　四、世界合作医疗发展状况及主要模式
　　
　　合作医疗作为一种医疗方面的互助共济组织，不仅在我国出现，在世界上很多国家也存在，而且各具特色。对世界合作医疗的发展状况和主要模式进行梳理和比较，对我国合作医疗的发展将有参考和借鉴作用。
　　
　　医疗合作运动在上个世纪20、30年代就在日本、美国、加拿大、以色列、南斯拉夫、印度、斯里兰卡等国迅速兴起，出现了以各种社区为主的农村医疗合作组织。同时，在欧洲随着福利国家的逐步建立，政府与合作社或互助组织的合作也日增。到二次世界大战开始时，在亚洲、欧洲和北美洲的不少地区都有影响颇大的合作医疗活动。战后美国、日本及以色列等几个国家不断扩大其合作医疗。尤其是日本的农业及消费者合作社十分兴盛，它们对医疗的投入也快速增加。二战后日本为了促使农业的发展和保持社会稳定，逐步完成城市化进程，日本政府，利用了“农业协同组合”(简称“农协”，现在又简称“JA”)的方式来发展社会保障事业。该组织在其内部设立“共济”保险，不仅从公助的角度建立国民医疗保险制度，也从扶助和互助的角度增强农民医疗保险。“农协”共济采取三段制方式进行经营。即，所谓的“共济”，“再共济”，“再再共济”。第—段为“共济”段。农协共济组合(基层，单个的组合)作为共济(保险)人，接受组合成员的投保。该基层农协共济组合为原共济(保险)人，对投保人和被保险人负责。第二段为“再共济”段。由各都，道，府，县设立“共济联合会”作为共济分入单位，接受单个的农协共济组合作为原共济(保险)人同组合成员所签订的共济合同中的所有的再共济。第三段为“再再共济”段。由各都，道，府，县的“共济联合会”将所分入的再共济中的，长期共济的积累部分以及短期共济中的风险性比较高的部分中的—部分留给自己之外，将剩余的共济责任全部分出给“全国共济农业协同组合联合会”(简称为“JA共济”)，进行“再再共济”。经过三段制的共济，再共济，再再共济之后，将投保人的风险加以分散，以维持共济事业的稳定性。农协共济有这样的特点：共济事业的费用较商业保险少，成本低。主要表现在，保险营销费用的节约。共济合同的保全比较容易，解约率低。道德风险比较低。逆选择的可能性很低。它通过公助(国家承担)、扶助(地方政府)、互助(保险)、自助(农民为自己的健康投资)的有机结合，形成立体型的社保网络和系统。
　　
　　到1960年代，一种新的合作医疗形式—提供者拥有的合作社在拉美出现，这种合作社形式在1970年代在发展中国家不断壮大。这种合作社的长处是可以大量购买节省成本，并共同使用和分担行政和技术服务，又能够把不同特长的专家聚集在同—网络，增加单—社区能够享有的医疗服务。另—方面消费者拥有的医疗服务和医疗保险合作社在美国出现，因为经济发展，以企业为主的健康保险和国家各种对贫穷人口及老人的医疗的投入增加。消费者医疗合作社是同—社区的人士共同建立，用以满足大家的医疗需要。医疗合作社的会员共同决定合作社的目标和具体执行方式。这使普通平民百姓也可以影响医疗保健的服务内容和方式。联合国称这些组织为“维持健康组织”。这是两种最简单的医疗合作社形式。
　　
　　在1980年代，日本及西欧各国都开始强调更全面的预防健康。由于公共部门在医疗方面的退缩，使合作社的空间有较大的扩展。世界多国政府都在医疗和保健方面与合作社建立伙伴关系，如哥斯达尼加，社会保障部门在1988年起即以合约形式让合作社取代和发展部分原来公营的医疗和保健服务。在马来西亚，政府已经把部份公营医疗和保健服务转让予一个合作社系统。这个系统包括一个全国性的医生合作社，并由合作社银行资助，由马来西亚合作保险会管理，为合作社的成员提供医疗健康服务。印度的情况与中国很接近，由于医疗资源城乡间分配失衡，农村的医疗保障并不理想，占总人口75%的农民的医疗保障主要依靠非正式制度解决。[1]印度的克拉拉邦马拉伯地区的牛奶生产者联合起来组成特里不万达基金会(TF)，该基金会与东印度保险公司签约，协助牛奶养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比(50卢比相当于1美元)，全部由农户缴纳，保险限额—万五千卢比。这样，农村缺乏医疗服务的牛奶生产者群体得到了基本的健康医疗护理，如妇幼保健、家庭生存力、白天护理中心、环境卫生。另外，印度的SEwA(SEWA是1972年在Ahmedabad注册成立的一个工会组织，旨在为印度的个体经营的妇女和一般妇女工人提高经济、社会和政治地位的非行业性组织)。从1992年起，与LIC公司(人寿保险公司)和UllC公司(联合印度保险公司)合作开发合作保险业务，使该组织成员可以在一个优惠的价格条件下获得主要风险的保障。SEWA成员只需每年交纳60卢比，就可以获得疾病、意外事故、残疾、自然死亡或火灾引起的财产损失、生育补贴等方面的保障。目前SEWA成员遍布印度6个州，总数为215000人，是印度唯—的传统医疗合作保险组织。
　　
　　[1]“Non-profit insurance sehemes for the unorganized sector in India”， Patriek Krause， Social poliey，working papers No 22.
　　
　　90年代合作医疗的覆盖在全球不断增长，全亚洲大约有500个合作医疗社。1995年在日本参加者就已达到3千万；以色列有350万人参加合作医疗，印度有75万，马来西亚有250万，新加坡有150万。在美国，合作医疗社为将近140万个家庭提供医疗服务；加拿大也有100万人参加合作医疗社；到1996年，西班牙参加合作医疗社的人估计也有400万。此外，医疗合作社也活跃在巴西、班尼(Benin)、比利时、智利、哥伦比亚、希腊、墨西哥、蒙古、马来西亚、缅甸、尼泊尔、巴拿马、菲律宾、斯里兰卡、瑞典和英国等国家。
　　
　　根据服务的内容来区分，世界医疗合作社常见的有以下几种：
　　
　　A、初级医疗合作社。初级医疗合作社是由一个特定社区的消费者成立。它提供综合的医疗，牙医，保健，预诊和出院后服务，大病之后的服务，家庭为本的分娩服务，社区为本的老年和精神健康服务，健康推广和社区复康服务。它的重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。初级医疗合作社的好处，在于它能够提供现存医疗卫生服务体系中，难以提供的灵活的医疗服务管理模式。初级医疗合作社的会员可以拥有—张会员医疗卡(上面有不同医生的医疗记录，治疗和保健策略，所开的药，和预约时间表等)，由病人自存保存。
　　
　　B、社区医院合作社。它是由同地区的居民和组织共同组成，一般和地方政府也有密切联系。在许多农村地区，建立这种医疗合作社是为了使本地的医院引入或维持某些服务，这些服务如果没有合作社就无法继续进行。其运作模式可以有社区医疗保健中心。它的资金一般来自社员会费和部分政府资金。
　　
　　C、医疗保险合作社。医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好的管理风险。
　　
　　D、医疗保健服务和产品购买合作社。该种合作社是由医疗保健服务和产品的消费者组成。它是通过与医疗保健服务和产品的提供者洽谈并签订合同后成立，合同的内容和签约的提供者可以有不同的选择。如合作社或者合作联盟可以和医疗保险的供货商洽谈关于保险产品的供应，也可以与供货商商议价格，以保证会员可以以较优惠的价钱得到产品和服务。还可以和政府有关部门商议，建立各种保险计划，通过这些计划，选择与服务供货方签订按人头付费的合约，以获得保健服务。
　　
　　从国际到我国自己的历史经验总结，可以知道合作社是提供医疗健康服务的有效模式。联合国在1997年公布—份全球医疗合作社的调查，显示合作医疗的覆盖范围在全球不断增长。该调查指这一趋势使更多人能够以合理价钱获取高质量的医疗服务。1997年世界各国签署的“把提升健康带进二十—世纪”的牙加特声明，再次肯定医疗合作社对提升健康的贡献，并要求世界卫生组织(WHO)把合作社列入促进健康的优先行动。越来越多人认识到由国家或市场提供的医疗服务的不足，合作医疗被视为更能提供低成本、整合和全面的医疗服务。
　　
　　第二节　合作医疗的组织和管理
　　
　　—、合作医疗制度的运行机制
　　
　　合作医疗制度作为一项医疗卫生保障制度，为保证农村居民获得最基本的公共卫生服务和医疗服务提供了制度保障。合作医疗制度是嵌在农村整体制度架构中的，其产生、发展受到其他制度安排的影响，它与其他制度安排构成了一个制度系统。合作医疗制度在历史上之所以能发挥其特有的功效，与其适应农村状况的运行机制和当时的政治经济环境有关。“合作医疗的整个运行可分解为3个环节，即资金的筹集、资金分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制。”[1]几个环节相互联系，是一个有机整体，作为整个农村合作医疗制度的—条中心主线，保证制度的正常运转。
　　
　　(—)合作医疗体系的筹资模式和补偿机制
　　
　　所谓筹资模式就是人们如何花钱抵御疾病风险的问题。从世界范围来看，医疗保障方面有五大筹资模式，即病人自费、自愿保险、强制储蓄、强制保险和国家出资。自愿保险模式又可分为社区保险和商业保险两个小类，前者中的保险者属非营利组织而后者中的保险者以赚取利润为目的。原初合作医疗属于社区医疗保险。社区医疗筹资模式有两个致命缺陷，即风险分担的池子太小和“逆向选择”问题(也就是身体健康的人一般选择不投保从而使保险的风险加大)。[2]但是，当时合作医疗的举办者是在集体经济的环境下，将合作医疗的基金统—由集体上缴，不从单个农民手上收取，从而避免了“逆向选择”的问题；而且将合作医疗作为一项福利事业来举办，对农民有很大的吸引力。
　　
　　合作医疗的两大资金来源是集体福利基金和公社成员缴费。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30%到90%不等，平均水平大约为50%。每年公社成员从自己的收入中提取0.5%—2%，缴纳给合作医疗体系。公社成员缴费标准各有不等，有按每人每年0.5元标准缴纳的，也有按每人每年1元、2.5元的标准缴纳的。一般以上—年合作医疗支出情况为依据进行计算，经过—段时间标准就会发生变化，也就是说合作医疗的资金筹集在不同时期又有所不同。合作医疗体系为农村社会提供了卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物。下面是各个不同历史时期合作医疗的筹资情况：
　　
　　[1]叶宜德等《农村合作医疗制度》[J]，《中国农村卫生事业管理》1998年第18卷第6期。
　　
　　[2]顾昕《全球性医疗体制改革的大趋势》〔J〕，《中国社会科学》2005年第6期。
　　
　　1、50年代，农村合作医疗事业处于酝酿、萌芽时期，农村集体举办的基层卫生组织，主要是农业社的保健站和联合诊所两种形式，它们都是在自愿原则下集体举办的合作社性质的卫生福利事业。这时的合作医疗处于起步阶段，筹资方式基本上是以农民互助为主，由农民承担全部的医疗费用，进行风险分摊，并由农民成立互助医疗金，得到相应的卫生服务。以江西省南昌县蒋巷区为例，1958年人民公社化时期该区实行合作医疗，资金筹集为：“社员及其家属每人每年缴医药费2.5元，由生产队在预分和决分时，分两次扣缴大队，大队统—从银行划拨区、公社卫生院、所，社员群众看病只出挂号费(包括出诊费)和住院费(指房间费)，药材、检验、注射等等费用，全在所缴医药费中包干”。[1]那时合作医疗的筹资流程如下图(图例援用张怡民主编《中国卫生50年历程》—书，第1020—1021页图，个别地方略作修改，下同)：





　　2、60年代，由于卫生服务的范围扩大，管理方式也不断改善。筹资变成以集体经济和个人出资结合的办法，部分经费来自集体经济(以生产大队为支付单位)中的公益金和公积金。农民看病付费实行折扣型的报销制，基金的测算多采用费用平衡预算制。以湖北省麻城县所举办的合作医疗筹资为例，在湖北省麻城县，“凡自愿参加合作医疗者，每人每年缴纳合作医疗费1.5—2元，公社和生产大队每年也要从公益金中提取一定比例，支持合作医疗经费。参加合作医疗的社员，在本公社看病，除挂号费(每次0.05元)、住院费、营养滋补药品费仍然由个人负担外，其一切费用均予以免收。经公社卫生所介绍转诊到上级医疗机构的疑难重症，其药费、检查费、手术费可予以报销。合作医疗经费专款专用，做到量入为出，收支平衡，略有结余”。[2]那段时期的筹资流程如下图：




　　
　　[1]《关于南昌县蒋巷区实行合作医疗制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：Xll1-2－601。
　　
　　[2]张自宽《合作医疗制度是农民的创举—湖北省麻城县及其毗邻地区合作医疗情况调查报告》(1965年5月15日)[A]，张自宽著《论合作医疗》[M]，北京：中国乡村医药杂志社出版2003年，第34页。
　　
　　3、进入70年代，由于集体经济不稳定，筹资的方式有所改变。—部分靠集体经济的资助，另—部分靠农民看病时部分付费，有些地方合作医疗站还种植中草药，留—部分自用，其余出售积累资金。并实行严格的转诊制度。这段时间筹资的来源有四个渠道。—是农民看病部分付费，二是有集体经济补助，三是业务方面(包括药品的少量利润、出诊费、注射费等)，四是种植的中草药。以江西省奉新县为例，奉新县1970年12月20日的—份报告显示，其合作医疗资金主要来自以下几个方面：1、社员交纳1—1.2元合作医疗基金。2、合作医疗站业务收入：(A)挂号费0.05元，出诊费最高为0.2元，至少0.1元，有的医疗站收注射费0.05元；(B)凡外地、外队和本队地、富分子就诊者，—律收诊费和医药费。(C)部分医疗站根据情况对慢性病收医药费30—50%。3、自种、自采中草药，仅中草药收入，1970年就有1200元；4、由大队、生产队的公积金、公益金补充不够部分。社员到医疗站看病，药费、治疗费基本免交，如果医疗站因技术、设备等原因需要将病人转往公社、县或外地治疗者，必须经医疗站医生签署意见，大队医疗站领导小组批准，方能转诊和报销。其报销范围：A、凡急性病、新发病、因公负伤者，医药费全报，其旅费和住院费酌情处理；B、对慢性病多数大队合作医疗站报销医药费30—70%：C、凡贵重药、滋补药—律自费。[1]筹资流程如下图：
　　




　　[1]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：X111-1970长—003。
　　
　　4、进入80年代后，由于受农村经济体制变革的冲击，政策导向的偏颇，基层政府机构能力削弱等影响，合作医疗纷纷解体，农民看病大多是自己完全支付医疗费用。再加上医疗体制改革，医疗系统成为垄断行业，而农民由于经济水平低不能承受大风险的侵袭，造成—些农民因病致贫、因病返贫。这一阶段筹资流程如下图[1]：





　　从上可以看出，合作医疗的筹资方法在不同时期有所不同，由原来的单—的农民个人集资，到个人集体共同出资，由个人互助合作型发展到集体福利型，是一个不断完善和发展的过程。合作医疗体系采取的那种农民合作互助的方式来抵抗风险，通过农民个人集资、集体公益金和公积金补充，使农民面临的疾病风险降低到一个尽可能小的范围。因此，合作医疗具有医疗社会保险的性质，可以说是医疗社会保险的初级形式，也是一种初级的农民健康保障制度。2在运作过程中实行谁出钱、谁受益的做法；体现出公平出钱，大家受益的特点，并强调利益分配的公平性。
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生50年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1021页。
　　
　　[2]孙光德、董克用《社会保障概论》[M]，北京：中国人民大学出版社2000年版，第209页。
　　
　　(二)合作医疗的管理机制
　　
　　合作医疗的管理有组织管理和基金管理两个方面。从组织管理机制上看，合作医疗制度的完善与发展，要有利于农村卫生工作的开展，有利于预防为主方针的贯彻与执行，有利于三级卫生保健网的建设，有利于初级保健工作的落实。从基金管理运行上看，要有利于资金的筹集，合理分配，资源的开发与利用。
　　
　　合作医疗在50年代出现，在60年代末以政治运动的形式大规模推广，在全国很多地方来说，开始时真是新生事物，所以在管理上没有经验，医病吃药—度很混乱，有些地方则时办时停或出现刚办起来不久就垮了的现象。以江苏省建湖县庆丰公社为例，“这个公社的跃武大队合作医疗创办后，医病吃药—度很混乱，合作医疗经费没有专人管，三个月的资金一个月就用光了。针对这种情况，建立了由大队干部、贫下中农代表、赤脚医生组成的三结合管理小组，发动群众制订了现金、药品、帐目专人分管的财务管理制度、外出治病的药费报销制度、中草药的采集、加工制度，以及赤脚医生学习、工作、劳动制度等。”[1]从而使合作医疗走上了有序发展的道路。就全国来说，合作医疗的发展各地不平衡。根据当时—份档案材料的说法，到1971年底，“全国实行了合作医疗的大队有48万个(全国大队总数65万个，占74%)，举办得较好的大队约占1/3，他们不仅能解决本大队看病的费用，还能解决外出看病的部分费用；多数大队只能解决社员在本大队看病的全部或部分费用；少数大队时办时停或已经垮掉”。所以该文件指出：“办好合作医疗要加强管理，—是各级党委要重视，加强领导；二是要不断提高‘赤脚医生’的政治思想和技术水平；三是要认真贯彻‘预防为主’的方针；四是要自力更生、勤俭办医大力开展采、种、制、用中草药；五是要健全制度，实行民主管理”。[2]并要求：各地公社党委加强对合作医疗和大队卫生室的领导，把它列入议事日程，并指派—名负责人分管这项工作；公社、大队要成立有领导干部、贫下中农、赤脚医生代表参加的合作医疗管理委员会，定期召开会议，研究工作。由于总结了经验，加强了组织管理，很多地方的合作医疗有走上了正轨，没有办合作医疗的地方也办起来了。到1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗；医疗保障覆盖了85%的农村人口。
　　
　　合作医疗的合作方式从合医不合药到合医合防不合药，再到合医合防又合药转变，使农民得到最基本的医疗卫生服务。在组织形式上，合作医疗大多是生产大队办，也有由公社办的，还有社、队两级联办的，[3]有少数地方由几个大队联合办的，如山东省嘉祥县马集公社就采用这种方式，[4]但以大队办或公社办居多数。大队办的合作医疗，主要由大队管理，一般由大队长、大队会计、赤脚医生和贫下中农代表组成管理委员会进行管理。如江西省奉新县“各大队均成立了合作医疗站领导小组，由大队、生产队革委会副主任、贫下中农和赤脚医生等7—9人组成，并指定赤脚医生或下放医务人员负责医疗站的具体工作。在管理形式上有两种：一种是作为大队的直属单位，政治上归大队统—领导，学习上大队统—布置；经济上实行独立核算。少数大队采取与大队综合场合并，行政管理和经济核算实行—元化领导。”[5]由公社办的，那就由公社管理，由公社副书记、卫生院院长、赤脚医生代表和贫下中农代表组成管理委员会进行管理。如湖北省麻城县，“社员的合作医疗一般以公社为单位举办。……各公社成立合作医疗管理委员会，由公社管文教的书记、管财经的社长，贫协副主席、信用社主任和卫生所所长组成”。[1]管理的范围基本上与合作医疗基本的核算范围相—致，即合作医疗大都采用集体与农民群众受益者共同管理的模式。这个集体有些地方是大队，有些地方则是公社。所以，从当时的情况来看，合作医疗的管理主要有以下几种形式：大队办大队管(队办队管)，大队办公社管(队办社管)，队社联办公社管(社队联办)，公社办公社管(社办社管)。
　　
　　
　　[1]建湖县报道组《发动群众管好合作医疗—江苏省建湖县庆丰公社的经验》[N]〕，《新华月报》1973年6月23日。
　　
　　[2]全国卫生工作会议文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1973张——002。
　　
　　[3]同2。
　　
　　[4]山东省嘉祥县马集公社革委会通讯组《几个大队联合办合作医疗》[N]，《人民日报》1969年1月31日。
　　
　　[5]《奉新具巩固和发展合作医疗的做法和经验》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1970长—003。
　　
　　1、大队筹办大队管理型：合作医疗站由大队筹办，由大队干部、贫下中农代表和赤脚医生组成管理委员会进行管理，经费来源为大队公益金、公积金中提留和农民交纳—部分。受惠对象为本大队全体人员。由大队制定每个人享受医疗服务的范围和标准。如浙江省富阳县所举办的合作医疗，就是由生产大队举办。具体做法为：贫下中农代表、大队干部和赤脚医生组成管理委员会，由赤脚医生主持。合作医疗经费由大队、生产队、社员个人三方面集资；社员每人每年交5角到3元的保健费；生产队和大队每年按参加合作医疗的人数，从公益金中提取每人1元，每年筹资—次，以大队为核算单位。社员在合作医疗站看病时，根据各队经济条件按一定比例减免医药费：一般为二至五成，富裕的大队五成以上，慢性病的医药费一般只报销五成，因不正当行为(如打架等)致病和不经过赤脚医生擅自外出就诊所花费的医药费不予报销。[2]江西省宜春行署对四县的调查中，队办合作医疗的有136个大队，占调查大队总数的54.8%。[3]采用这种形式举办合作医疗站的地方很多，是一种较普遍的形式。[4]
　　
　　这种类型的合作医疗在80年代后，随着家庭联产承包责任制的出现而发生变异。如江西宜春地区卫生局在调查四县248个大队中有90个大队，由大队投资作为合作医疗站的周转资金，专业则承包给赤脚医生。实行自负盈亏，谁看病谁出钱，社员只免收挂号费。合作医疗站仍由大队管理，赤脚医生每年还要交一定数量的“利润”给大队存医疗站扩大业务。[5]
　　
　　2、大队筹办公社管理型：合作医疗站由大队筹办，由公社干部、大队干部、贫下中农代表和赤脚医生代表组成的管理委员会共同管理。合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但农民享受医疗服务的范围与标准则由公社和大队协商决定，经费存入公社信用社，
　　
　　[1]《麻城县合作医疗暂行管理办法》[A]，张自宽著《论合作医疗》[C]，北京：中国乡村医药杂志社出版2003年，第34页.
　　
　　[2]徐元根主编《富阳县卫生志》[M]，北京：中国医药科技出版社1991年版，第90页。
　　
　　[3]宜春行署卫生局党组《关于进—步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：Xl11—1952永—027。
　　
　　[4]全国卫生工作会议文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：X111-1973张—002。
　　
　　[5]宜春行署卫生局党组《关于进—步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，同3。
　　
　　由公社卫生院或公社合作医疗管理委员会统—管理，按不同的大队进行核算，经费超支部分由各大队负责。如江西省宜春县金瑞公社17个大队就采取这种形式。其做法为：医药基金由大队、生产队、社员共同负担。基金由社队两级按比例使用。赤脚医生由社办合作医疗管理委员会管理。报酬由公社卫生院统—评定。农民看病吃药的报销比例：本公社内全报，转上级医院按规定报销。[1]
　　
　　3、公社、大队联合筹办型：合作医疗站由公社和大队共建，合作医疗经费除各大队集体提留和农民个人缴纳的合作医疗基金外，公社还补助—部分。经费则由公社统—管理，公社和大队分成核算，提留和报销比例由公社、大队协商确定，农民享受医疗服务的范围与标准由公社统—制定。浙江省永康县唐先公社就是采取这种形式。具体做法为：大队按人口数拨出医疗住院费每人每年2角到7角，超支部分由公社拨出开支。社员医疗费在门诊就诊不予报销，住院治疗可以报销。开始29元以内由大队报销，20元以上到100元以内由公社合作医疗管理委员会报销70%，超过100元以上全部由公社医管会报销。1984年开始30元以内由村报销。有关药费报销范围参照国家机关公费医疗有关规定。[2]社队联办合作医疗的形式在后期较多，据江西省上高县卫生局档案反映，该县在1979年有社队联办合作医疗的公社有5个，大队77个，占全县农业人口的60.3%。[3]
　　
　　4、公社筹办公社管理型：各大队合作医疗站由公社统—负责筹建，合作医疗经费来源为公社、大队中的集体公益金和公积金中按比例提留，以及农民缴纳的合作医疗基金。由公社统—管理、统—核算，农民享受医疗服务的范围和标准也由公社统—制定。管理委员会一般由公社革委会副主任、公社卫生院院长、贫下中农代表和赤脚医生代表组成。浙江省平湖县全塘公社实行过这种形式。其由公社统—集资，社员每年预缴保健费2.50元；社员就诊持保健卡免费治病，实行“完全合作公费医疗”。该县的乍浦公社也实行过社办合作医疗，医疗费由病人和集体各承担50%。[4]江西省新余县良山公社在1973年也实现过社办合作医疗。社办合作医疗被认为是合作医疗的高级阶段，它是全公社范围内的合作医疗，其医疗经费统—由公社卫生院掌握使用，患者可以在全公社范围内看病治疗。[5]
　　
　　合作医疗基金的分配和补偿，主要内容之—是合作医疗参加者医药费的报销范围和减免比例问题。从江西、浙江两省的资料来看，合作医疗基金的补偿可以分为三个层次。
　　
　　[1]宜春行署卫生局党组《关于进—步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　[2]永康县卫生局编《永康县—R生志》1987年10月出版，第28页。
　　
　　[3]上高县卫生局《我县合作医疗是怎样巩}司下来的》，江西档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　[4]平湖县卫生局编《平湖县卫生志》1990年12月出版，第253页。
　　
　　[5]陈荣华主编《新余市卫生志》，江西科学枝米出版社1989年版，第151页。
　　
　　(1)经济条件差的，资金筹集少的社队，采取包医不包药的形式，即参加合作医疗的人员到合作医疗站看病，其挂号费、注射费、治疗费免收，而药品费自负。但药品费能够享受批发价，卫生室的消耗费用大部分依靠大队定量补助。(2)经济条件一般的社队，赤脚医生水平较好，规章制度较为健全，社员看病吃药按比例减免，当然这一范围和比例的大小也有很明显的地区差异，这种形式叫做包医包药的半包。(3)经济条件好的社队，赤脚医生水平高、数量足，各项管理制度健全，社员看病吃药实行全免，这种形式叫做包医包药的全包。另外，在大多数人民公社里，如果农民患严重—些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到医疗站以外看病治疗时，农民必须征得医疗站管理委员会或赤脚医生的同意，同意外出治疗的医药费用，实行包医包药的医疗站均予以报销，但报销的比例各不相同，有全报的，也有半报的，报70%的，报30%的，甚至10%的不等[1]。
　　
　　由于合作医疗制度主要是采用民办共助的合作方式，政府很少有经费补助；同时，社员缴纳的保健费又相当有限，要很好地满足农民的防病治病需要有一定的困难。所以当时很多合作医疗站为了解决这一困难，大力挖掘民间中草药，卫生行政主管部门也极力提倡坚持“三土”(土医、土药、土法)、“四自”(即自采、自种、自制、自用)方针，推广使用中草药，并要求中草药使用比例要在60%以上，有的地方中草药使用率高达80%—90%。[2]
　　
　　合作医疗是靠农村集体经济的扶持，这种集体经济的来源，主要还是来自农民自身。所以在组织结构上强化了农民自身的监督职能。在所有的合作医疗类型中，各种管理委员会中都有贫下中农的代表，农民直接参与了对合作医疗的管理。以江西为例，江西省所有举办了合作医疗的地方，都成立了贫下中农、干部、赤脚医生三结合的合作医疗领导小组，一般由九至十三人组成，每月召开—次会，检查合作医疗站防病治病的情况，评论赤脚医生的思想和工作，审查经费开支情况。[3]按当时的语境说，合作医疗实行得好、推广得快的地方是贫下中农掌握了医疗卫生大权。又如，江西省奉新县各大队的合作医疗领导小组，对合作医疗工作实行一季一整风，半年初评、年终总评，每季整风时，医疗站向领导小组报告工作和公布账目，主动征求贫下中农的意见。[4]这种管理政策有利于农村卫生工作的开展，在基金管理上有利于农民筹集的资金的使用效率(减少或降低成本；提高资金的使用效率)。同时，加强了对卫生人员的监督管理。
　　
　　[1]江西新余报销100%、50%、30%、10%不等，见《新余市卫生志》[M]，第151页；浙江永康县报销7俄、100%不等，见《永康县卫生志》〔M〕，第28页：浙江富阳县报销20--50%不等，见《富阳县卫生志》〔M〕，第90页，河南省上蔡县报销2于50%，见[M]，《上蔡县卫生志》第54页。
　　
　　[2]《新余市卫生志》[M]，第151页，浙江嵊县卫生志编纂组编《嗓县卫生志》(内部发行)〔M〕，1987年版，第60页。
　　
　　[3]《1969年我省农村实行合作医疗的情况报告》，江西省档案馆档案，卷号：X032—1—046。
　　
　　[3]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1970长—003。
　　
　　二、合作医疗的制度安排和设计
　　
　　合作医疗是一整套制度体系，所谓制度有多种定义。康芒斯认为，制度就是“集体行动控制个人行动的—系列行为准则或者规则”。舒尔茨将制度定义为一种涉及社会、政治及经济行为的行为规则。诺斯则指出，制度是—系列人为制定出来的规则、守法秩序和行为道德、伦理规范，它是一个社会的游戏规则，旨在约束主体福利或者效应最大化的个体行为，是规范人们相互关系的约束。柯武刚和史漫飞认为，“制度是广为人知的、由人创立的规则，它们的用途是抑制人的机会主义行为，它们总是带有某些针对违规行为的惩罚措施。”[1]以上定义虽然侧重各有不同，但都表明一个共同的涵义，即制度是约束和规范个人行为的各种规则和约束，这些规则和约束是人为制定的。制度安排是管束特定行动和关系的—套行为规则。制度设计是相对于制度形成的自发演进情形提出的概念，它是指人为设计新制度实现制度变迁，这样能够更好的满足人们对有效制度的需求，需要指出的是，制度设计能够在某种程度上克服制度自发演进的路径依赖现象。制度经济学认为，制度的功能主要有抑制人的机会主义行为、给交易双方提供有效信息、减少人们经济活动的不确定性、降低市场交易的交易成本和将经济活动的外部性内部化。
　　
　　合作医疗制度是中国农村人民公社时期，为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系。由于合作医疗制度在执行疾病预防计划方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进—步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件。从60年代到70年代的“文革”运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。
　　
　　合作医疗制度是一种农民依靠自己的力量，通过共同集资、共担风险、互助共济的群集性的公益性健康保障制度。这一制度的主要特征为：农民自愿；共同集资；风险分担；互助合作。这一制度的发展，是依靠群众自身的力量，在特定的社会经济发展的条件下，根据自己的经济承受能力而设计的，带有一定的公共性质。这一制度所提供的产品是医疗公共产品，不以追求目标利润为目的，这是合作医疗赖以生存、完善和发展的前提。
　　
　　[1]柯武刚史漫《制度经济学学》[M]，北京：商务印书馆2000年版，第116页。
　　
　　合作医疗制度是一种低投入、高效益的卫生保健组织形式，当时的卫生国情催生了农村居民创造出这种适合中国农村发展的卫生保健制度。合作医疗的组织形式和运作特点，克服了—些发达国家中对医生的培养投入水平高，边际医学教育的投入高和医疗市场的垄断性、高等院校培养的医生不愿到农村去的弊端，为我国农村卫生事业的发展和医学教育培养了适宜人才，提供了适宜技术。传统合作医疗制度中赤脚医生，用“—根针、—把草”为农村居民提供了优质的卫生服务。合作医疗体系不仅为农民提供一般的门诊和住院服务，还承担着卫生教育、儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，同时备有基本的医疗设备和药物。并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等，超越了一般医疗保障制度所能承担的职能。由此可见，此时农村的合作医疗制度实际上是以合作医疗为主体，有机结合公共卫生的一整套农村医疗卫生保障制度体系。
　　
　　由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，与国外社会福利制度相比有其独特的表现形式，从治理结构来看，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构：公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：(1)国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道。(2)政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；(3)政府负责对地方病预防的资助；(4)政府负责培养农村医生。民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防又合药”(有的地方“合医合防不合药”)的预付制的社区医疗模式。它主要包括：(l)参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；(2)农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；(3)医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；(4)公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款；(5)在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等等。
　　
　　公助结构强度取决于对医疗服务、医疗资源供给等方面控制的强弱和政治权威治理的认同大小。民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。而任何一种医疗制度的治理结构是否有效都看能否化解供方诱导需求、逆向选择和道德风险这三大难题，在农村还要解决医疗服务的可及性和可得性问题，而传统合作医疗制度在一定程度上化解了这些问题：(l)在供方诱导需求问题上，虽然传统合作医疗供方医疗服务机构是医疗服务的垄断者和价格的制定者，但医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持；卫生室的房屋和器械由大队投资；流动资金和人员经费主要是生产队拨款。也就是说，无论是赤脚医生(兼职的乡村卫生人员)、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，医疗服务机构和服务人员其收入福利与医疗服务的供给量无相关，不存在提供过多服务的激励机制。这在一定程度上抑制了供方诱导需求。(2)在逆向选择问题上，虽然传统合作医疗强调自愿原则，但实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。在当时，政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了强大的外部支持，人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。(3)在道德风险问题上，在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的，药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的，同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在变量。即在计划经济下的低成本医疗递送(供给)体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，赤脚医生以及各级医疗服务提供者们，在道德风险上能很好规避。(4)在农村医疗服务的可及性和可得性问题上，其一，政府通过恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担；其二，政府通过赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防”、“小病不出组，大病不出村”。[1]
　　
　　从上述分析中可以看出，我国农村以合作医疗制度为重要内容的医疗卫生保障制度的产生、发展受到其他制度安排的影响，它与其他制度安排构成了一个制度系统，在系统中只有各种制度之间相互协调，整个制度系统才能发挥最大功效。以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗有两个重要的基础：—是合作医疗制度是嵌入在社会结构中，并被制度化的，公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制；二是成员的互济互助以及合作组织与社队组织是天然的重合。
　　
　　三、合作医疗制度的运行特点
　　
　　合作医疗制度是在合作化运动的基础上，依靠集体经济，按照互济互助的原则建立
　　
　　[1]林闽钢《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》[EB]，中国社会学网http://www.sociology.cass.net.cn
　　
　　起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在20世纪60、70年代，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来自集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用的再分配。其制度设计和运行有如下特点：
　　
　　1、合作医疗在制度的初始安排上具有明显的俱乐部特点。合作医疗的受益者是与他们的资金缴纳为前提的，同时成员范围是与合作医疗范围(队、社)对应的，这其中医疗费用的支出，源于集体经济的公益金和农民个人的交费，形成了“取之于全体成员，而用之于部分人员”的集资医疗格局。
　　
　　2、民办公助的运行机制和结构特点。合作医疗的基金来源于农民个人的缴纳和集体经济的公益金；赤脚医生和卫生人员的劳动报酬也是在以生产队记工分和大队给补贴的形式由集体支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠大队的公积金维持，合作医疗站的房屋、器械和中草药基地则由大队投资；流动资金也是由大队拨款。所以，民办是农村合作医疗制度的运行机制，民办水平与集体经济的强弱和农民的收入多少直接有关。另外，国家和集体在资金和技术等方面对合作医疗予以帮助和扶持。其表现在：政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头，包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构。在这三级卫生网络中，作为龙头的县医院和作为枢纽的公社卫生院，负有对大队合作医疗站的卫生员和赤脚医生的技术指导和业务培训的责任；医疗基金一般由公社、大队和公社信用社统—管理；禁止私人医生开业和服务；政府控制了药品渠道和药品价格；政府负责卫生防疫和对地方病预防的资助；农村医生的培养也由政府负责等等。所以，公助是农村合作医疗制度的结构，公助强度取决于政府对医疗资源垄断的强弱和行政权威治理的认同大小。[1]
　　
　　3、由于农村基层政府公社和大队(大队虽不是—级政权，但当时的大队其实具有政府的—切职能)是合作医疗体系的资金来源，公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行“预防为主”政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了；其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的“看门人”，决定病人是否需要转送县医院。
　　
　　[1]谢真《中国农村传统合作医疗制度的兴衰》[D]，中国人民大学硕卜学位论文2004年5月，第9页.
　　
　　从以上合作医疗制度的设计和运行机制的利弊来看，要使合作医疗得到健康发展，在组织管理形式上应照顾各方利益的关系，谁出钱谁受益，减少管理费用，避免了特殊人群的需求膨胀。在基金管理上，应实行预付制度。报销程序和手续简化，转诊制度严格。用药制度：尽量用中草药和土方土法、针灸等。坚持预防为主，防治结合的方针，防患于未然，防止小病酿成大灾，减轻合作医疗的费用负担，以较少的投入得到尽可能好的防治效果和发挥尽可能大的风险分担作用。合作医疗管理的好坏是合作医疗制度成败的关键因素。有利于预防为主方针的贯彻，有利于初级卫生保健的落实，有利于三级预防医疗保健网的加强。当然，那个时期—切都是用阶级斗争的观点看问题，对所谓的“阶级敌人—地、富、反、坏、右”“五类”人员的健康权进行剥夺，是这一制度的—大不足。
　　
　　第三节　合作医疗的历史作用
　　
　　原初合作医疗从其出现到衰微，虽然时间不长，但在中国农村卫生事业发展史上占有重要的地位，极速地改变了农村的卫生状况，对农民的卫生保健发挥了很大作用。正如张自宽先生所指出的，合作医疗的发展，第—，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了—支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。[1]钱信忠也认为，合作医疗使“农民治病有了保障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。[2]李智勇则认为，农村合作医疗对农村社会的影响是多方面的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。[3]特别需要指出的是，农村合作医疗的出现，大大提高了农村居民的“出生预期寿命”，促进了农村地区的发展。阿玛蒂亚•森认为：“出生预期寿命”是所谓“人类发展指数”中三大主要组成部分之—。新中国的发展进程中取得的巨大成功，就体现在其早期在延长预期寿命上取得的成就。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[2]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，中国医药科技出版社1992年6月版，第99页。
　　
　　[3]李智勇《陕甘宁边区政权形态与社会发展(lq371945)》[M]，北京：中国社会科学出版社2001年版，第123页。
　　
　　合作医疗的重点是预防常见病、多发病。传统合作医疗为我国农民提供了最初级的医疗卫生保障，为农民创造了就近看病吃药的条件，保障了农民的身体健康，促进了农业生产的发展。同时，也促进了农村防疫、妇幼保健、计划生育等项工作的发展，对提高中华民族整体素质作出了应有的贡献。农村三级医疗卫生保健网、合作医疗制度和赤脚医生，是解决我国广大农村缺医少药的问题的三件法宝。这三者结合，形成了具有中国特色的农村医疗卫生保健体系，合作医疗是这个体系的基础，是农村社会保障的一个重要方面。具体来讲，合作医疗发挥了以下作用：
　　
　　—、缓解了农民看病问诊艰难的困境
　　
　　合作医疗的建立，在较短的时间里，普及了农村的基层卫生组织。使农民初步解决了“看不上病”和“看不起病”的问题，缓和了医疗保健工作与发展农业生产力不相适应的矛盾，从而也大大增强了广大农民对社会主义制度优越性的认识。通过农村社区间的互助互济，使农村居民患病时，能得到及时的经济援助和治疗，客观上改变了农民对卫生资源利用的不足的现状。据卫生部政策与管理专家委员会《中国农村保健制度研究》的一项对比研究显示：自费医疗组两周患病未就诊率为20.1%，而集资医疗组未就诊率为10.7%；自费医疗组需住院的比例为20.5%，集资医疗组则为10.3%，两项比较均有显著差异。毫无疑问，农村医疗保健制度的实施，通过早期预防，早期治疗，为农村地区的社会主义精神文明和物质文明的建设奠定了坚实的基础。
　　
　　二、完善了农村卫生防疫体系
　　
　　合作医疗建立起来后，完成了农村三级医疗预防保健网的建设，使划区分级和计划免疫工作的实施，以及健康教育、爱国卫生、妇幼保健、计划生育等工作都有了依托，使这些工作在科学文化还很落后的农村能够顺利地开展起来；使危害农民健康最严重的传染病、地方病逐步得到减少或消灭，从而有效地保护了农业劳动力，为发展农业生产做出了贡献。[1]以上海县为例，1983年，上海医科大学、上海县卫生局与美国卫生部派出专家共同合作，采用横线解剖评定方法，深入到各家各户，调查上海县700多户农民家庭，着重研究了农村三级医疗卫生网、医疗服务、血吸虫病防治、妇幼保健、计划生育、“赤脚医生”，医疗费用、卫生经济、农村卫生、乡办工业劳动卫生及生命统计等农村卫生服务工作。调查结果表明：上海县1953年的死亡原因，传染病是第—位，到1973年己下降到第六位。同样的下降速度，上海县只用了20年，而美国则用了74年。上海县的平均期望寿命，1950年是44.7岁，1980年提高到72.4岁；美国在1900年的平均期望寿命为49.2岁，到1980年73.2岁。上海县仅用了30年的时间，就使平均期望寿命增加了27.7岁，美国用了80年时间才使平均期望寿命增加了24岁。出生率来说，上海县为15‰，美国为16‰；死亡率上海县为6编，美国为10‰；婴儿死亡率上海县为16‰，美国芝加哥为19‰。在医疗卫生所需费用方面，上海县每人每年为27元，其中个人交付仅9%，而美国为885美元，其中个人交付为85%。中美两国公共卫生学者联合召开的上海县卫生服务研究工作讨论会上，中外学者专家—致认为，上海县卫生工作的成就是：农民健康指标进展迅速，且经济效益较高，是一项成功的经验。与会的美国专家说：“这样异乎寻常的成就未能早日向世界宣布乃是—大遗憾。”[1]
　　
　　[1]张自宽等《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》[]，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
　　
　　就全国而言，由于农民有了合作医疗这个最基本的医疗保障体系，大大提高了农民的身体素质，延长了农村居民的人均寿命，从而使国民的整体平均寿命得到很大提高。我国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命(65岁)和中等收入国家的平均寿命(69岁)。同时，我国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44编，中等收入的国家是30‰。如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。[2]八十年代以后，增长似乎失去了动力。
　　
　　三、保护了人力资源，促进了农村社会的发展
　　
　　阿玛蒂亚.森的可行能力理论认为，“发展的目的是人本身。发展是扩大人们选择的过程。其中，最重要的选择是人们能够长寿且健康地活着，人们的所有其他追求都必须以此为基础。因此，在人类发展视角中，健康是衡量发展的最重要的维度之—”。“发展被视为扩展人们享有真实自由的一个过程；而人类所关注的最重要的自由之—，是免于可避免的疾病和死亡。健康不仅具有本身固有的重要的内在价值，它还对人类发展的其它各个维度有着工具性价值。”。[3]合作医疗为农村居民提供了最基本的卫生保健服务，极大地保护了农村的人力资源。卫生保健服务的对象人，而人是社会经济发展的决定力量，人力是社会最宝贵的资源。在1950—1982年的32年间，中国人均期望寿命从35岁提高列69岁，按1982年以前国民经济增长率年平均5.9%计算，由延长寿命所创造的经济价值共24730亿元，年均约773亿元，相当于GNP的22%；按每—婴儿实际抚养费每年250元计算，则新中国建国以来因降低婴儿死亡率为社会攒来2.6亿美元的经济收益；根据原苏联斯待鲁米计算公式，由于减少因病缺勤率、死亡率、发病率，可以增加国民收入20%，即l/5的国民收入是靠这些因素获得的。据推算，我国国民收入中约1000亿元是靠此获得的。据另一项研究，物质生产部门的劳动者如能每人每年减少4天因病缺勤日，则所创造的经济价值，相当于全年国家用于卫生事业的经费总额。又如，我国目前每年约出生40万名先天缺陷儿，按每年每人5000元抚养费计算，国家要为此付出20亿元的代价。[1]就是说，人们的良好健康状态对社会经济的发展起着积极促进作用，反之则延缓社会经济的发展。这足以表明，卫生保健在社会经济发展中的重要地位和作用。合作医疗的在全国的广泛推行和普遍实施，大大提高了农村居民防治疾病的能力，增进了其身体健康，有效地增加了农村经济的人力资本的投入，有利于农村地区医疗、预防、保健工作的落实，从而保障农业和乡镇企业的生产，加速我国经济的发展。健康医疗投资是获得和维持健康所必须付出的成本，其收益直接表现为农村劳动力身体素质的改善、死亡率的下降和人均寿命的延长，增加农村劳动力供给的数量和质量。
　　
　　[1]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海科学技术出版社1993年8月版，第98页。
　　
　　[2]王绍光《中国公共卫生的危机与转机》[J]，《比较》2003年第7期。
　　
　　[3]刘民权王曲《中国的健康问题：现实与挑战》[J]，香港：《二十—世纪》2006年12月号总第98期，第13—28页。
　　
　　合作医疗与公费医疗、劳保医疗结合在—起，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱。尽管这三大支柱都存在一定的缺陷和弊端，需要进行改革，但从历史上看，他们对于保障我国人民的身体健康起了巨大的作用。就是在“文化大革命”那样的动乱时期，农业生产受到很大破坏，农民生活水平很低，但并没有发生大的疫病流行，一般尚能得到初级卫生保健服务。这样的局面的出现，关键在于公社和大队两级都建立了卫生保健组织，并普及了合作医疗保健制度。但合作医疗解体以后，农民回到自费看病的老路，由于有些农民经济困难，导致有病不看，小病拖大，贫病循环的后果，影响了农村地区的发展，也导致了整个国家总体医疗卫生水平下降，出现整个医疗卫生水平与经济发展相反的现象。
　　
　　[1]梁浩材主编《社会医学》[M]，长沙：湖南科学技术出版社1988年8月版，第76页。
　　
　　四、为世界解决基层卫生保健问题提供了范例
　　
　　这个经验越出了国界，为发展中国家解决农村卫生问题提供了有益的借鉴。(覃祥官事例)80年代初，世界银行和世界卫生组织都曾派专家组来我国考察农村卫生，考察组的报告特别强调指出，中国农村实行的“合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生经费的唯—范例。尽管每个合作医疗的具体情况在全国有很大差异。但是总的来讲，它是由群众集资、采取预付医疗保险金的形式，解决群众基本医疗保健制度问题的一种医疗保健制度。”世界卫生组织还在另—份报告中说：“初级卫生工作人员的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足了大多数人的基本卫生需要。”[1]
　　
　　五、在二元社会框架中，最大限度地实现了卫生公平
　　
　　合作医疗制度趋向于体现农村医疗卫生服务的底线公平原则，使得我国城乡医疗服务公平性得到较大提高。“底线公平”是指在社会保障体系中，全社会除去个人之间的差异之外，共同认可的—条线。这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分—起码必备的部分，其基本权利必不可少的部分。一个公民如果缺少了这一部分，那就保证不了生存，保证不了温饱，保证不了为谋生所必须的基本条件。因此需要社会和政府来提供这种保障。所有公民在这条底线面前所具有的权利的—致性，就是“底线公平”。[2]对整个国民来说，卫生服务也应该体现一种公平，即“卫生公平”。“卫生公平”指公平、平等地分配各种可利用的卫生资源，使所有人都能有相同的机会并从中受益，也就是说所有社会成员均有机会获得医疗卫生服务。“卫生公平性”的评价可以从水平公平和垂直公平两方面评价，即无沦是从收入水平的高低或支付能力的大小，居民对卫生服务应该具有相同的可及性，卫生服务的分配不应该取决于社会地位的高低与收入的多少，而应该取决于其需要水平(健康状况)。而按需分配受到社会和个人承受能力的限制，因此应该有一个保障底线。
　　
　　人类社会的发展进步最重要的目的之—，就是为了使每个成员都健康发展，生活质量不断提高，寿命不断延长，体现一种健康公平，而健康公平首先是社会公正的体现。从这个意义上说，健康作为人类生存最重要的前提，是人世间最宝贵的财富，是人类最基本的权利。生命权力对每一个人来说具有绝对的优先性。对生命有直接保护作用的因素是：卫生、保健和医疗。而1949年以前的中国，兵连祸结，疾病流行，人们的生存权受到极大的威胁，生命权力不要说优先，且随时有被剥夺的危险。新中国成立之初，整个国家又处于百废待兴，经济十分落后的景况，国家为了加快工业化的进程，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。这种城乡二元体制，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，国家只向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利，而缺乏医疗保障的农民只有采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题。这种“—国两制”的极端不公平的社会福利政策，不仅危及到广大农村居民的医疗卫生状况和身体素质的提高，而且也关乎着整个民族的生存和发展，因为在中国这样一个其长远发展主要靠提升人力资本，而又因存在严重的地区差别的国度，人们的身体素质和健康状况对国家经济的发展有重大的影响。农村合作医疗制度适时地出现，缓解了城乡二元结构体制带来的医疗卫生政策不公平的困境。无怪乎毛泽东在看到了报道“湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会”的报告后，会连声称赞“合作医疗好！”并要求全国推广，使这一制度得到快速普及。因为合作医疗制度极大地提高了广大农村居民医疗卫生的可及性，从而缩小了城市和农村医疗可及性上的差距，从这个意义上说，由于合作医疗的推行，也使得我国城乡医疗公平性得到了极大提高。
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生50年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1003页。
　　
　　[2]景天魁《底线公平与社会保障的柔性调节》[J]，《社会学研究》2004年第6期。
　　
　　总之，60、70年代，农村普遍推行合作医疗制度，不仅解决了广大农村居民看病难的问题，而且极大地提升了整个中华民族人口的身体素质，延长了人均寿命，保护了人力资源，促进了国民经济的发展，最大限度地实现了卫生公平。对此世界著名经济学家阿玛蒂亚•森给予了恰当的评价：“在当代世界的发展中，中国做出了一项重大的贡献，即展示了一个国家即使在相对比较贫穷的时候也能在推进民众的健康与长寿方面取得重大的进步，也展示了卫生成就无需严格受制于经济手段，即使经济手段非常有限。……虽然当时中国的人均收入水平很低，但是中国的卫生成就己经开始同那些远比中国富裕的国家比肩了”。[1]反面教训是：农村合作医疗的解体，极大地冲击了农村三级卫生保健网的底层格局和公共卫生防疫系统，[2]使某些基本消灭了的疾病呈反弹之势；而农民又回到自费看病的老路，以至“小病拖、大病扛”，造成因病致贫，因病返贫的后果。
　　
　　第四节　反思合作医疗的解体
　　
　　—、合作医疗解体带来的消极后果
　　
　　改革开放前后农村经济体制发生根本变化，农村医疗保障制度的环境适应性显著下降，使改革开放以前建立的农村医疗保障制度随着社会经济体制的转型而走向解体。对于合作医疗的解体，国际社会不理解，国内群众也不满意。1983年世界银行专家组在考察报告中指出：“在农村实行生产责任制后，合作医疗纷纷瓦解，不少地区甚至彻底垮台，结果使农村大多数人口又失去了从前可以减少病灾的合作医疗保险制度，而要自己承担全部医疗费用。”“这一趋势产生了两大不良后果：第—，没有医疗保险制度，就做不到有难同当，从而不可能增进农民身心健康。尽管农村合作医疗制度有很多缺陷，包括无力分担大批人的病灾，但他毕竟能提供—些很重要的基本服务。第二，尽管公共预防措施是中国卫生保健获得成功的根本，但看病付钱的办法是不可避免地要忽视这些公共预防措施，而导致寄生虫病和传染病的回升。”[1]
　　
　　[1]阿玛蒂亚•森《人类发展与健康》[J]，香港：《二十—世纪》2006年12月号总第98期，第4—12页
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第400页。
　　
　　世界银行的这个考察报告只是反映了山东、四川两省的部分地区农村的情况。实际上，凡是合作医疗停办的地方都出现了这些情况。例如，辽宁省朝阳县1982年合作医疗解体后，当年就发生小儿麻痹患者368人。该县二台公社已经多年未发生小儿麻痹，合作医疗解体后当年就发生55例，死亡7人，有严重残疾的31人，轻度肌肉萎缩者17人。其原因是由于合作医疗解体，不少地方的村级卫生组织也随之解体，乡村医生改行，就像苏州那样经济比较发达，生活比较富裕的地区也要求恢复合作医疗。据1986年民政部的调查，苏州地区仍然有20%以上的农民看不起病，有—些“万元户”有因病致贫，成了扶贫对象。[2]
　　
　　80年代，随着农村经济政策和生产责任制的调整改革，集体组织经济力量弱化，使合作医疗的忠实执行者赤脚医生的报酬失去了来源，导致有的弃医务农，有的转做民办教师，甚至经过多次培训，已有十年以上工作经验、技术水平较高的赤脚医生也改行了。由于在赤脚医生的改行，合作医疗停办，预防接种、爱国卫生、计划生育没有人管，农民看病、打针、吃药、新法接生找不到人，农村缺医少药的情况又严重起来，—些疾病又在回升。肝炎、霍乱、结核、痢疾、出血热、钩体虫和炭疽等—些传染病不断在局部地区流行；全国85%的县都有一种或几种地方病，病区人口有4.2亿，患病人6000多万。慢性非传染病对农民健康的威胁也日益加重，恶性肿瘤、心血管疾病在农村人口的死因顺位己经上升到第二、三位。在—些农村地区，糖尿病、职业病和由环境污染所导致的疾病的发病情况也在增加。这严重影响到对农民健康权的维护，广大农民迫切需要国家继续发展合作医疗和保持赤脚医生队伍的稳定。[3]
　　
　　进入九十年代下半叶，中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的—些趋向十分令人不安。我国法定报道传染病的发病率50年代是，每10万人3200，到1990年已下降到每10万人292。此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹象。结核病便是一个例子。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了60—70%；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近10%的人会发病。目前，全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之—，而且其中相当多的人已具有抗药性。病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并—直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第—。[1]
　　
　　[1]世界银行《中国卫生部门报告》〔C〕，北京：人民卫生出版社，1985年版。
　　
　　[2]张怡民主编《中国卫生50年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1005页。
　　
　　[3]《国务院关于批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》及附件(国发[1981]24号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，〔内部资料)，第533—534页。
　　
　　此外，本来已被彻底消灭的各种性病(如淋病、梅毒)又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30%的速度上升。根据最新官方数据，我国艾滋病感染者已达100万人。
　　
　　地方病方面的形势令人喜忧参半。—方面，大骨节病，“克山病”，碘缺乏病的患者人数有所减少；另—方面，上世纪五、六十年代己被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。对此毛泽东感叹地写道：“绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何”。解放前，全国有2000多万患者。那时，疫区的情况是“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了—场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。如下表所示，[2]近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹象。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。
　　
　　血吸虫病的流行情况
　　
　　    流行县市区数    流行区人口数(万人)    年底实有病人数    期内治疗病人数    累计达到消灭标准县市区数
　　
　　1996    391.0    6189.5        927514.0    339512.0    222.0
　　1997    404.0    6667.5        790851.0    294373.0    234.0
　　1999    409.0    10454.5        366784.0    309856.0    238.0
　　2000    413.0    8471.5        694788.0    356885.0    243.0
　　2001    418.0    9903.0        820776.0    367057.0    247.0
　　
　　由于大多数农村家庭尚无足够的经济实力，防治这些疾病，对80%多仍完全靠自费医疗的农村人口造成沉重的经济负担。近年来国家和地方的—些调查结果显示：农民生病因无钱而未就诊的比例，由1985年的4%上升到1993年的7%，需要住院因无钱而未住院的比例，由13%上升到24%；在农村贫困地区，农民患病未就诊的有72.6%，应该住院而
　　
　　[1]王绍光《中国公共卫生的危机与转机》[J]，《比较》2003年第7期
　　
　　[2]转引自王绍光《中国公共卫生的危机与转机》〔J〕，《比较》2003年第7期。
　　
　　未住院的有89.2%是因为无钱支付医药费用；就是在经济发达的苏州地区，仍有20%以上的农民看不起病；在农村中因病致贫、因病返贫的农户，一般占贫困户总数的30%—40%，有的地方甚至高达60%以上。[1]可见传统合作医疗制度的瓦解，对农村社会造成巨大的破坏。
　　
　　合作医疗的解体，扩大了农村地区的两极分化，没有能有效地降低因病致贫和因病返贫的现象的发生，从而威胁到农村的社会安定和稳定。各种情况表明，农村收入差距在迅速扩大，相对贫困已成为一种不容忽视的社会问题。在农村因病致贫和因病返贫的农民一般占贫困户的30—40%，有的地区高大60%以上。由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：第—，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，—些己被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进—步扩大，医疗卫生服务的公平性进—步降低，总体绩效更加降低。第四、严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正。[2]
　　
　　合作医疗的解体，降低了农村居民的健康指数，使农村出生预期寿命的增长停滞，影响了中国社会的全面发展。阿玛蒂亚.森的可行能力理论为基础的人类发展视角，认为发展的目的是人本身。发展是扩大人们选择的过程。其中，最重要的选择是人们能够长寿且健康地活着，人们的所有其他追求都必须以此为基础。衡量人类发展有三大最基本维度，即(l)使人们能够过长寿且健康的生活；(2)获得知识；(3)获得过体面的生活所需要的资源。[3]出生预期寿命是“人类发展指数”中三大主要组成部分之—。新中国的发展进程中取得的巨大成功，就体现在其早期在延长预期寿命上取得的成就。但自1979年以来，虽然中国在经济方面取得了巨大的成就，但是中国人均出生预期寿命却增长缓慢，比经济增长速度大大低于中国的印度都远远不如。与合作医疗时期相比更是相差巨大。改革前尽管经济增长缓慢，据《1979年世界发展报告》显示，中国1960—1977年人均国民生产总值年增长率为5.1%。但婴儿和儿童死亡率却大大下降，人均预期寿命也明显延长。到1981年人均预期寿命己由建国初的30多岁延长至68岁(与之相比，印度是54岁)。婴儿死亡率是每千名出生儿37名死亡(印度是110名)。这是由于合作医疗的推广使中国取得了如此显著的成就。但改革后的1981到1991年间中国的预期寿命仅增长了1.6岁，相比之下，斯里兰卡增长了2岁，韩国是4岁，印度是5.3岁。与印度的克拉拉邦比更能看出问题。70年代末中国和克拉拉邦的婴儿死亡水平相当，中国的预期寿命比克拉拉邦略高—些。80年代克拉拉邦的婴儿死亡率从每千名37人下降到16.5人，预期寿命增长了4.6岁，相反地，中国的婴儿死亡率仅从千名37人下降到31人，预期寿命增长了不到2岁。[1]这说明80年代以来中国的个人收入虽然快速增长，但由于政府对农村医疗保健制度的不重视，政府普遍公平地提供公用卫生设施的承诺减少，造成如此不堪的结果。
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生50年历程》〔M〕，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1011页。
　　
　　[2]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn
　　
　　[3]刘民权王曲《中国的健康问题：现实与挑战》[J]，香港：《二十—世纪》2006年12月号总第98期，第13—28页。
　　
　　二、历史的反思
　　
　　有些人认为合作医疗是农业生产集体化的产物，它是随着农业集体化集体经济的发展而发展的。十—届三中全会以后，农村经济体制经过改革后发生了深刻的变化，己经由人民公社的“三级所有，队为基础”的体制变为以家庭联产承包责任制为基础的“统分结合，双层经营”的体制，使合作医疗失去了集体经济的支持，也就失去了存在的社会基础。所以合作医疗在1982年以后就出现全国性的大衰落。
　　
　　这种观点虽然有一定的道理，但没有全面的反映客观事物的真实情况。诚然，合作医疗的产生与发展同农村集体经济有着天然的联系—共生关系，荣则俱荣，衰则俱衰；但是，决不能认为农村经济体制改革后合作医疗就失去存在的基础。因为合作医疗基金一般都来自两个方面：—是集体经济中公益金的补给；二是农民个人交纳的费用。从集体经济来看，农村经济体制改革主要是改变了经营机制，而不是改变了所有制，在生产资料的所有制上仍然以集体为主。从经济实力上来说，改革初期，虽然许多农村集体经济有所削弱，但是发展趋势(包括国家政策导向和各地实践情况)仍然是要逐步壮大集体经济力量。更何况，经济体制改革后，农村经济得到迅速发展，农民个人收入增加，乡村两级政权(虽然说实行所谓的村民自治，实际上村委会起着—级政府的作用，起码具有准政府的性质)向农民收取的乡统筹、村提留款大大增加，乡办、村办企业由于承包给个人，经济效益也有所增长，村乡两级的经济势力大大加强，从每年村、乡两级用于吃喝的招待费用就可见—斑(据笔者在乡镇锻炼时调查了解，90年代中期，乡镇—级—年的招待费一般要七、八万，有的高达十万，村委会每年要上万元，有的高达二、三万)。有人认为，由于“包产到户”，农民分散经营，原有的村、乡两级政权对农村的控制力削弱，对分散的农民个人的资金收缴难度大，致使合作医疗个人交纳的那部分资金难以到位，其实这也只是—家之言。农民每年向国家交纳公粮，向各级政府交纳各种税费，只要是合理的，农民都会积极主动上缴，何况是关系到他们自身利益的合作医疗基金。
　　
　　[1]阿玛蒂亚•森让•德雷兹著，黄飞军译《印度：经济发展与社会机会》[M]，北京：社会科学文化出版社2006年12月版，第79、80、63—84、85页。
　　
　　这就是说，不论是集体力量还是个人力量，合作医疗所赖以存在的经济基础并没有削弱，更没有消失；相反地却在逐渐增强。这是有目共睹的客观事实。另—方面，更值得注意的新情况是，经过这场“大起大落”之后，各地要求和赞成合作医疗的明显增多了。据北京医科大学1986年对江苏省农村居民的抽样调查，赞成办合作医疗的占79.3%；在广东省恩平县调查，赞成办合作医疗的占77.72%；对湖北省广济县的民意测验，赞成继续办合作医疗的占到90%以上。[1]根据分析，其原因是，在实行家庭联产承包责任制后，集体经济对农民生活上(包括防治疾病)的补助大大减少了，而农民家庭收入虽然有所增加，但支付医药费的能力还很有限，承受不了大的病灾的袭击，正如江苏地区所反映的那样，一个万元户往往因有—人生了—场大病而成为贫困户。所以更感到举办合作医疗的必要。这就是说，经过历史的反复后，人民群众对合作医疗的优越性的认识更清楚了，合作医疗的群众基础比过去更坚实了。
　　
　　至于在农村经济体制改革初期，各地合作医疗大量解体，从合作医疗与农村集体经济的依存关系上来看，就是由于许多地方的合作医疗都过分衣服于农村集体经济组织，把所有权与经营权混在—起，完全归属于集体经济管理部门(先是农业合作社，后是生产大队)。这是合作医疗的“先天不足”。因为合作医疗最早的“胚胎”是“保健站”，保健站是有农业社办起来的，是农业社的一个事业单位，机构归农业社所有，经营工作也归农业社掌管。这样的体制在起始阶段是有好处的，对于迅速普及农村基层卫生组织产生了巨大的推动作用。但是，久而久之，它就会产生很多弊端。农村普遍实行经济体制改革，实行“两权”(即以土地为主的生产资料所有权与经营权)分离时，卫生部门的工作指导又未能及时地跟上去，对合作医疗(包括基层卫生机构)进行相应的配套改革，以至在所依附的集体经济削弱时就失去支撑力量而趋于解体。但必须指出的是，这主要是经营机制上存在的缺陷所致，而并非在农村经济体制改革后合作医疗就失去了存在的基础。
　　
　　
　　[1]张自宽等《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》[J]，，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期
　　
　　合作医疗制度与我国农民的觉悟程度相适应。首先，合作医疗的集资范围与农民的乡土观念相适应。医疗费用是一种特殊需要的开支，开支水平具有不均等性，我国农民受工作性质和经济水平的影响，其活动范围狭小，乡土观念根深蒂固，重乡情、讲人情。—区、乡为单位集资建立的合作医疗制度，符合农民中“同姓同族—家亲，肥水别流外人田”的心理状态，易于被农民接受。其次，地方政府出面组织合作医疗，有利于农民增强集体观念。旧中国给我们留下的摊子是小生产者的汪洋大海。新中国建立后，共产党极力引导农民走集体化道路，大大提高了农民抗灾和改善其生存环境的能力。但是，随着农村联产承包责任制的落实，受以户为单位的生产形式的影响，农民的集体观念逐渐淡薄，这在很大程度上使农民患病风险增加，因病致贫、贫病交加的现象时有发生。为此，由地方政府出面组织合作医疗，每年给予一定的拨款，农民会从切身利益上感受到集体的力量，从而增强集体观念，增强合作医疗的凝聚力。这不仅会提高农民健康投资的效益，还会给农村工作带来更深层次的积极影响。而且，随着我国财税体制的改革，地方政府己经有了一定的财政自主权，已经具备了搞好合作医疗的财力基础。
　　
　　合作医疗有利于挽救农村三级医疗保健网出现的危机。建国以来，我国农村形成了以县卫生机构为业务指导中心，以乡、镇卫生院为重要环节，以村卫生所(医疗保健站)为基础，三级分工提供卫生防疫、妇幼保健、医疗防治的医疗卫生体系，并逐级负责业务指导、人才培养、接受转诊、会诊的农村三级医疗保健网。这对改变农村缺医少药状况，保障农民享有卫生保健服务起了很大作用。
　　
　　合作医疗解体后，乡医院、村卫生保健站经费、人员、技术都得不到保障，有的卫生所已名存实亡，有的地区已经出现个体医垄断农村医疗市场的局面。个体行医虽然对国家和集体卫生保健力量有补充的作用，也能帮助群众就近就医，但其产生的弊端不可忽视。个体行医一般是以赢利为目的，其行为的规范化有赖于国家严格的管理和监督。我国的农村地域广阔，农村居民居住分散，就目前的管理手段及管理水平，是难以对过于分散的农村个体行医者实行有效的管理和监督的。另外，医疗服务市场具有卖方垄断市场的特征，一旦患病，医生就是上帝，医生的话就是圣旨。病人对于用什么药，医药的价格如何，病人是没有多少选择余地的。而且，在经济水平越低，人们受卫生教育程度越低的地方，其患者在医疗市场上就更是处于不利的地位。当这种卖方市场的垄断性与卖方赢利动机结合在—起时，损害患者利益，诱发不必要需求的行为就不可避免。同时，从卖方利益看，治疗比预防收益大，从自身利益出发，个体医会把主要精力放在医疗业务上，重治轻防。在当前农村确有—部分人先富起来的条件下，更容易使个体医注重为个体服务而忽视为群体服务。长此下去，传染病爆发流行将难以避免，健康教育也将无从谈起，必然带来农民健康投资效益的急剧下降，以及危害整个国民的身体健康。所以，要稳定农村三级医疗保健网，挽救危机，关键是要巩固网底。这个网底就是农村卫生所或医疗保健站。国家与其耗费大量的财力、物力去对个体医管理，莫不如耗费一定的财力、物力去扶持农村合作医疗，力保乡村医生收入水平处于当地中上水平，托起农村卫生所。这会从外部环境上使个体医失去垄断条件，促使其改善、规范自身行为。事实上，合作医疗实行得较好的地方，往往是卫生所的生产条件也较好，个体医的行为也较规范。
　　
　　合作医疗要能灵活适应多层次的卫生需求。人们对卫生服务的需求是多层次的。首先，卫生需求会随人们收入水平和消费水平的变化而变化。当人们连正常的衣食住行都难以维持时，卫生服务的需求很低；当人们日常的生活需求得到满足时，就有了为保护个人和群体生命安全所必需的卫生保健需求。一般称为生存需求，即无病也要防病，以求得生活更美好、寿命更长。因此，在不同的地区或不同的经济条件下，会产生不同层次的卫生服务需求。其次，医疗需求还与医疗费用的支付方式有直接联系。治疗工作是专业性很强的工作，人们不可能对自己病情的发展有清楚的认识。当医疗费用采取自费的形式时，人们往往从节约资金出发而不及时求医，引起医疗需求的滞后趋势(我国农村多为这种状况)。当医疗费用采取第三者的支付形式时，人们又往往从求得健康长寿出发，推动医疗需求超前发展(如我国城市的公费医疗居高不下就是这种情况)。合作医疗似乎是两者的兼容，如果运作得好，对两者的弊端会有所克服。合作医疗制度可以根据当地农民的经济收入和卫生保健需求层次的高低，选择不同的资金筹措方式、额度，确定不同的报销范围和程度，还可以用封顶补偿、超支自负等措施，有效地抑制医疗需求的滞后或超前。从不同地区来看，先富起来的地区，由于能筹集到较多的医疗资金，可以满足人们较高的卫生保健需求；暂时落后的地区，则可以把有限的医疗资金用于保证当地农民最基本的卫生保健需求，待本地经济发展起来以后，再把医疗需求推向新的高度。从同—地区来看，合作医疗能保证当地农民最基本的医疗服务需求。贫困者患病时，能得到集体的支助，防止因病加剧贫困；先富起来的人在享受超过当地平均医疗水平服务时，则要按规定支付较多的费用甚至完全自费。这既可以抑制医疗需求的超前趋势，又可通过先富起来的人们对卫生保健较高的需求，利用他们能够提供的资金，逐步增添较为先进的设备，推动卫生事业的发展，最终提高本地区的医疗卫生保健水平。
　　
　　本章小结
　　
　　在建国初期，国家为了缓和经济压力、迅速工业化和城市化而设计出城乡二元经济结构，经济上的二元结构，直接导致了整个社会的二元结构。在这种二元结构下，国家为城镇居民提供了公费医疗和劳保医疗等医疗卫生保障，但由于经济发展能力的限制，而没有为广大农村居民提供基本的社会保障，缺医少药的中国农民在国家对农村医疗保障难以承担的情况下，创造性地发明了合作医疗这种医疗保健制度，以缓解自身求医问诊的艰难，使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。合作医疗从50年代合作化高潮时期出现，在60年代末特殊的政治环境和毛泽东主席的推动下得到迅速推广，到80年代初由于社会经济结构的转型和无外部干预的背景下终结。在六、七十年代农村合作医疗制度的普遍推行，不仅解决了广大农村居民看病难的问题，而且极大地提升了整个中华民族人口的身体素质，延长了人均寿命，保护了人力资源，促进了国民经济的发展，最大限度地实现了卫生公平。
　　
　　合作医疗是一整套制度，是一个系统，是嵌在农村整体制度架构中的，其产生、发展受到其他制度安排的影响，它与其他制度安排构成了一个制度体系。合作医疗的整个运行可分为三个环节，即资金的筹集、资金分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制。这几个环节相互联系，形成一个有机整体。合作医疗体系的资金来源是集体福利基金和公社成员缴费。合作医疗的资金筹集在不同的历史时期有所不同。合作医疗这套制度体系，为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。合作医疗体系不仅为农民提供一般的门诊和住院服务，还为农村社会提供了卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物。并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等，超越了一般医疗保障制度所能承担的职能。它是以合作医疗为主体，有机结合公共卫生的一整套农村医疗卫生保障制度体系。
　　
　　合作医疗的合作方式从合医不合药到合医合防不合药，再到合医合防又合药转变，使农民得到最基本的医疗卫生服务。在组织形式上，合作医疗大多是生产大队办，也有由公社办的，还有社、队两级联办的，有少数—些地方出现由几个大队联合办的。管理方面有大队办大队管(队办队管)，大队办公社管(队办社管)，队社联办公社管(社队联办)，公社办公社管(社办社管)几种形式。
　　
　　合作医疗制度是一种农民依靠自己的力量，通过共同集资、共担风险、互助共济的群集性的公益性健康保障制度。这一制度的主要特征为：农民自愿、共同集资、风险分担、互助合作。这一制度的发展，是依靠群众自身的力量，在特定的社会经济发展的条件下，根据自己的经济承受能力而设计的，带有一定的公共性质，是适合中国农村发展的卫生保健制度。由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构(林闽钢语)。公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制，成员的互济互助以及合作自组织与社队组织是有机结合，其在制度的初始安排上具有明显的俱乐部特点。从国际和国内合作医疗发展的历史来看，合作医疗是一种能提供低成本、整合和全面的医疗服务。
　　
　　改革开放前后农村经济体制发生根本变化，加上缺少有如其兴起时的外部干预，所以没有能够适应市场经济条件下的环境变化，纷纷解体。合作医疗的解体，农民又回到自费看病的老路，使农民失去了最基本的医疗卫生保障，扩大了农村地区的两极分化，没有能有效地降低因病致贫和因病返贫的现象的发生，从而威胁到农村的社会安定和稳定。也使农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，—些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势，使农村出生预期寿命的增长也徘徊不前，影响了中国社会的全面发展。合作医疗解体后，农民失去了基本的医疗保障，加上医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。这严重危害广大农民的健康，也影响社会、经济发展和社会公正。
　　
　　纵观80年代前合作医疗发展的经验，可以得出这样的结论：—、合作医疗能够获得大多数农民的支持，是由于这套制度的设计提供了一种当地农民能够供养得起的系统，减少了经济上的障碍。因为：少量的集资(1—2.5元左右)对农民的整个消费来说不是一个很大的数目，不会影响到其整体生活质量升降。更何况，这少量的集资款是由生产队统—筹集，在农民的收入分配中扣除，使农民不会产生那种从口袋里往外掏钱的感觉。二、合作医疗的实行使医疗卫生服务在城乡之间架起了—座桥梁，通过这座桥梁，把大城市己经广泛应用的现代医学传到农村来，并且使公共卫生体系的建构得以完成。在全国密如蛛网的预防保健网络的覆盖下，使国民的预期寿命得到极大的提高。三、合作医疗的极大好处是在爱国卫生运动的推动下，在赤脚医生的指导下，改变了农民的不卫生习惯，培养出了一种新型健康的卫生文化。在赤脚医生的参与和指导下，农村地区进行的“两管”、“五改”、“除四害”等活动，很好地改变了农村的环境卫生，促进了农民的身体健康。四、合作医疗的建立，夯实了三级医疗卫生保健网的网底，确立了有中国特色的公共卫生体系，对农村地方病和传染病的防治起了巨大作用，大大提升了国民的预期寿命，促进了社会发展。

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第三章　合作医疗制度兴衰的多维视角分析

　　
　　合作医疗作为一种社会保障制度，在中国农村的产生和发展决非偶然，而是中国传统文化和农村社会经济结构转型的衍生物，又是社会需求的产物，有其产生的历史必然性。马克思说：“权利永远不能超出社会的经济结构以及由经济结构所制约的社会文化的发展。”[1]农民对健康权利的追求与社会经济的发展相耦合，衍生了这一“新生事物”。农村合作医疗制度的出现和发展除了一种政治催生和现实需要外，还与社会经济结构、文化背景和领袖情怀有关。而合作医疗的衰落，同样与社会经济结构的变迁有关，还与政策导向以及合作医疗制度本身的缺陷和漏洞有关。
　　
　　第一节　合作医疗制度产生和发展的诸因素分析
　　
　　一、传统文化以及农村社会结构的变迁
　　
　　传统文化以及农村社会结构的变迁为其培植了适宜的土壤。合作医疗作为一种社会现象，它既是一种医疗保险制度，又是一种价值观念，即人们医疗保健领域中的互助合作精神的体现。以儒学为核心的中国传统文化提倡人道主义，而中国的人道主义讲的主要是人们的相互友爱，互相帮助，着眼于人际关系的处理。梁漱溟认为，以儒家为主体的中国文化的特色是：“重视人与人的关系。它总是把家庭那种彼此亲密的味道，应用到社会上去”，“互以对方为重”。因此，中国文化“特性”集中体现在儒家的“和谐和互助”思想上；在自律个体的道德向度上，是以“仁”为核心的推己及人；在社会规范向度上，是以“礼”为中心的协调方式；在与自然相处的向度上，是以“天人合一”为精髓的非对抗方式；总体上，“儒教是一种关注人性和把正确的人际关系当做社会基础的哲学。”[2]所谓“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，就是把亲子之爱、邻里之情扩大到整个社会，作为处理人际关系的道德规范。这种道德规范、价值观念渊源于儒学思想中的“仁”，孔子说：“仁者，爱人”，就是要有一颗仁爱之心。作为普通民众，就是要关心别人和帮助别人。这种价值观念自春秋战国以来，就一直是中华民族社会行为的准则之一。另外，中国乡村主要为血缘和地缘结合的村落社区组织。在村落社会中，落后的农业生产力要求人们在生产过程中必须进行广泛的合作。一般来说农村是自给自足的社会，但这是相对于市场而言的，并不能认为农民生活中万事不求人、单个家庭可以脱离他的村落、他的邻居而存在。恰恰相反，农民生活的世界充满着集体主义、有机团结、温情与道义，人们通过互助获得生活的动力。以个人为中心，以一群特定对象为外围.在某一事务上，他求助于人，人亦求助于他，由此构成生活互助圈。互助圈存在于每一个人周围，每一个人周围都有一个到多个大小不等的互助圈。互助表现在生活生产的各个方面，最主要表现在婚丧互助。婚嫁丧葬是每一个人一生必然面临的大事。不论是婚嫁还是丧葬，都是耗费巨大、礼仪复杂、劳神费力的活动，不是一个人一家所能承办得了的，非需要有旁人帮忙不可。而且在这些事儿上，帮忙的人的多少也是一个人社会地位高低的反映。此外，互助还有救灾扶危、恤贫济因之功能。互助圈对于不同的人不同的事，具有不同结构，不同的范围。一般老百姓的互助圈，大体不出邻居、村人、宗族和姻亲的范围。[1]这个“圈”对内还具有强大的凝聚力，对外又有一定的排斥性。这种亲族群体具有很大的自组织的功能，能满足个体家庭对社会的简单需求和社会帮助，“守里相助，疾病相扶持”。所以，合作医疗，作为一种观念形态来说，它孕育于中国的传统文化。
　　
　　[1]《马克思恩格斯选集》第3卷[M]，北京：人民出版社1972年版，第12页。
　　
　　[2][美]艾恺采访、梁漱溟口述《这个世界会好吗：梁漱溟晚年口述》〔M〕，上海：东方出版中心2006年版，第24、13页。
　　
　　但是，中国社会为何在以前难以出现那种合作医疗的组织形式呢？为何只在20世纪50、60年代才出现呢？这是因为：耕织结合的小农经济具有天然的封闭性、孤立性和分散性，小农经济生产方式都以相互独立分散的家庭作为基本的生存单位，除血缘关系外、相互间缺乏紧密的经济社会联系。费孝通曾形象而生动描述这一现象：“种地的人却搬不动地，长在土里的庄稼行动不得，伺候庄稼的老农也因之像半身插进土里，土气是因为不流动而发生的”；故“乡土社会的生活是富于地方性的。地方性是指他们活动范围有地域上的限制，在区域间接触少，生活隔离，各自保持着孤立的社会圈子。”[2]诚如马克思所说：“小农人数较多，他们生活条件相同，但是彼此间并没有发生多种多样的关系，他们的生产方式不是使他们相互交往，而是使他们相互隔离”，“每一个农户差不多都是自给自足的，都是直接生产自己的大部分消费品，因而他们取得生活资料多半是靠与自然交换，而不是靠与社会交往。一小块土地，一个农民和一个家庭：旁边是另一块土地，另一个农民和另一个家庭。一批这样的单位就形成一个村子，一批这样的村子就形成一个省。‘农民’是由一些同名数相加形成的，好像一袋马铃薯是由袋中的一个个马铃薯所集成的那样。”[3]正是这种分散性特征决定了农民群体以两种形态交替存在，即和平时期的一盘散沙与官逼民反而造成的集团状态。在承平时期，农民由于居住方式的分散性、生产方式的封闭性、社会交往与联系的局限性、思想观念上的保守性等因素，不能形成一个紧密的利益集团，人数众多的优势被组织程度的松散所抵消，更多地像散落一地的沙子，表现出来的群体力量十分微弱。这样的情形，没有权威的机构或人士的组织和管理，农民很难组织起来，形成利益集团来主张自己的利益。所以，马克思认为：农民“他们不能代表自己、一定要别人来代表他们。他们的代表一定要同时是他们的主宰，是高高站在他们上面的权威，是不受限制的政府权力，这种权力保护他们不受其他阶级侵犯，并从上面赐给他们雨水与阳光。”[1]中国共产党充当了这种权威，通过数量浩大的农民干部整合了广大农村社会。中国革命的胜利和土地改革的完成真正铲除了“土豪劣绅”生存的社会基础，为国家权力进一步扩张提供了机会。1949年，共产党利用其强大的组织能力，在每个村子建立党支部，在每个乡镇建立党委，把国家权力扩张到社会基层，并打破了此前的国家政权的内卷化状态。“解放后，党政权力渗透到每一个自然村，直到每家每户”[2]“共产党组织系统中，有近于无限的干部来源，官僚机构可以涵盖从中央到基层的一切层次……当每一个村庄、每一条街道、甚至每一个人都在无所不包的官僚组织控制之下时，就意味着国家掌握了空前未有的动员与控制力量。……近代史上被喻为一盘散沙的中国出现了组织革命，六亿人组成了空前的利维坦”。[3]共产党组织起了强大的“利维坦”有效地管理着整个中国，结束了中国农村社会一盘散沙的局面，并使党和政府的方针、政策能得到及时、高效地贯彻，这是合作医疗能够迅速在全国推广重要原因。
　　
　　[1]吴怀连《农村社会学》〔M〕，合肥：安徽人民出版社，1991年6月版，第161、163页。
　　
　　[2]费孝通《乡土中国生育制度》[C]，北京：北京大学出版社2005年10月版，第7、9页
　　
　　[3]《马克思恩格所选集》第1卷[M]，北京：人民出版社1972年版，第693页。
　　
　　[1]《马克思恩格所选集》第1卷[M]，北京：人民出版社1972年版，第693页。
　　
　　[2]张小军《理解中国乡村内卷化的机制》[J]，《二十一世纪》（香港），1998年2月号。
　　
　　[3]金观涛刘青锋《开放中的变迁再论中国社会超稳定结构》[M]，香港：中文大学出版社1993年版，第413页。
　　
　　共产党这种组织严密的“一体化”结构，其组织、动员社会的有效性在革命战争年代就已经形成，并发挥着巨大的作用。在苏维埃斗争时期、抗日战争时期以及解放战争时期，共产党在各个革命根据地和解放区，都有效地将农民动员和组织起来，进行土地改革、建立政权，并在所控制的区域内组织各种合作社，号召农民在各个领域进行互助合作。在共产党领导区域的这种互助合作的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。1949年后中国大地的合作化运动就是这种历史的延续。
　　
　　新中国成立后，中国共产党和中国政府在农村进行了了土地改革和社会主义建设。在土地改革后不久，就加快了农业合作化步伐，并且循着互助组、初级社、高级社到人民公社的步骤，短短几年之间，就完成了对农业的社会主义改造，并于1958年在全国农村基本实现了人民公社化。合作化运动将土地等主要生产资料的个人所有制变为集体所有。合作化过程中，乡村所有成员（包括经过劳动改造好的原地主和富农阶级的成员）都已成为社会主义集体农民。乡村社会由分散性向组织性转变，分散的农民无一例外地组织在集中统一的国家体系内。合作化运动从政治与经济上消除了乡村社会分散状态的基础，传统的一家一户为单位的生产方式及其封闭性的家族社会结构发生了重大变化，农民作为平等的集体一员在超越了血缘、家族关系的劳动集体内生话，与家族外的社会发生广泛的交往。农村社会的这种社会结构的改变，使合作医疗制度的产生成为可能。可以说，农村合作医疗作为一项合作事业，能在短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，也应该和这种社会结构的转变和文化背景是分不开的。
　　
　　二、社会制度变更的影响
　　
　　社会制度的变更为合作医疗的产生提供了组织基础。新中国建立初期，在农村实施土地改革运动和合作化运动。土地革命废除了封建土地所有制，使普通农民无偿地获得了土地，建立了土地私有制基础上的农户家庭经营体制；但土地改革后部分农户缺乏生产工具和资金，难以独立进行生产经营活动，有些地方就将原来解放区推行的互助合作形式借鉴过来，这种形式得到政府关注和肯定，1951年12月，中共中央发出《关于农业生产互助合作的决议（草案）》，[1]要求各级政府组织农民开展互助合作运动。于是，全国各地不断举办临时性、季节性互助组，有的还搞起常年互助组。到1953年，全国开始大规模推行互助合作运动，组织农户进行劳动互助和合作经营。但互助合作运动没有改变土地私有制，与之相对应，这个时期的农村卫生事业也没有多大的发展，只是政府有关部门动员一些散居各地的私人诊所、药铺中的开业人员，组织起来，组建那种独立核算、自负盈亏的中医或中西医结合等形式的联合诊所。
　　
　　[1]傅雨田主编《当代中国的江西》[M]，北京：当代中国出版社1991年版，第37页。
　　
　　这时我国经济刚刚恢复，正着手建立社会主义工业化基础，政府根本没有足够的物资和资金实力去解决农村所有鳏寡孤独以及其他严重贫困户的经济困难，保证他们的生活安全，互助组和初级社也不能解决这个问题，怎么办？毛泽东在1953年10、11月间提出了走农业合作化道路、办大社的思想。1953年秋开始，互助合作运动的中心由发展互助组转向了发展初级社；从53年冬开始，农村初级社迅速发展。随着合作化运动的进一步发展，以及中央在过度时期总路线的实施，各级党委和政府在农村合作化运动中采取了“急躁冒进”的方针，使合作化运动迅速发展；1955年10月，中共中央通过了《关于农业合作化问题的决议》，促使初级社转变为高级社。进入1956年后，农业生产合作社的发展速度更加加快，到1956年春，我国大部分的省、市、自治区已基本实现初级形式的合作化，到12月底，大部分初级社又转入高级社，加入高级社的农户占总农户的87.8%。[1]高级社“是以土地和主要生产资料集体所有制为特征的社会主义性质的生产合作组织，它取消了土地分红，把耕畜和大型农具作价归公，按劳动工分，统一分配收入。”[2]它废除了土地私有，建立了统一生产、统一经营、统一核算、统一分配的农村集体经济制度。在这种集体经济体制下，有的地方如山西、河南、河北等省农村的农业生产合作社举办了一批保健站，建立了集体医疗保健制度。[3]到1958年后，高级社逐渐演变为人民公社。人民公社的特征是“一大二公”和“政社合一”。据《农村人民公社工作条例修正案》规定，人民公社“是中国社会主义在农村的基层单位，又是经济组织，又是政权组织，既管理生产建设，又管理财政、粮食、贸易、民政、文教卫生、治安、民兵和调解民事纠纷及其他基层行政任务，实行工农兵学商结合，成为经济、文化、政治、军事等的统一体。”[4]这样，人民公社作为一个多功能的综合体将农村的政治、经济、文化、卫生、社会生活等置于其控制之下。农户作为集体经济组织内的一个消费单元，不再是独立经营的单位，农民的一切都笼罩在人民公社及其集体经济体制之下。人民公社高度集中、统一管理体制，具有较高的资源动员能力来为农村建立医疗卫生体系。农村集体经济可以通过公积金和公益金的提取和积累，为农村初级卫生体系提供良好的组织和经济保证。为了适应计划经济体制下社会主义工业化建设的需要和为了保证国家对农产品高征购的需要，国家在农村确立了与计划经济体制相适应的、服从工业化积累资金需要，以集体经济为基础、以集体保障为主体的复合型社会保障制度框架。[5]
　　
　　人民公社化后，将原有的独立经营、自负盈亏的联合诊所、卫生所、散在医务人员等基层医疗预防组织，经过审查改组为人民公社的卫生组织——公社卫生院，[6]并逐步在生产大队一级建立保健站。1959年11月，卫生部在山西省翟山县召开全国卫生工作会议，会后向毛泽东主席和中共中央呈送了一个《关于农村卫生工作现场会议的报告》及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，对于推行农村人民公社卫生工作的发展起来较大作用，并对推行农村合作医疗的发展有一定的影响。随着农村医疗卫生机构的逐步建立和城市组建巡回医疗队对农村的支援，卫生行政部门不断为农村培养大批的卫生员和接生员，加强了农村医疗卫生队伍的建设。与此同时，政府为了改善农村医疗卫生状况，一方面开展爱国卫生运动，投资于预防活动，另一方面又整顿己有的卫生队伍，建立基层卫生组织。到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已经建立起了医疗卫生机构，形成了较为完善的三级医疗预防保健网。毛泽东于1965年发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，得到各级政府的卫生部门的认真贯彻执行，各地城市的卫生系统纷纷组织医疗队，奔赴农村、牧区，为广大农牧民治病查病，宣传卫生知识，帮助培训农村卫生人员，卫生保健网也延伸到村庄。另外，当时国家制定的西药药品价格不高，农村赤脚医生在看病过程中又普遍采用收费低廉的针灸和中草药，解决了农民看病吃药难的问题。这些措施，使农村缺医少药的局面大为改观。“文化大革命”开始后，卫生工作的重点更是向农村倾斜。大批城市的医务人员和高等院校的医科毕业生下放到农村，医疗器械和设备也调拨到农村。全国农村以短期速成、复训提高的方式，为生产大队和小队培养了大批赤脚医生和卫生员。特别是1968年毛泽东亲自批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验后，全国农村掀起了办合作医疗的高潮，很多生产大队都建立了合作医疗站，每个医疗站都配备了1—3名赤脚医生。这使得农村无论在医疗网点的设置上，还是在医务卫生人员数量上，都达到了历史上的高峰，基本上解决了农村居民看病就医的问题，让绝大多数中国人享受到了预防和初级卫生保健。农村合作医疗制度，从经济关系上讲，实质上是合作经济的反映。可以这样说，没有农业合作化运动，就不会有农村合作医疗制度大范围地兴起。如前所述，我国农村采取合作形式举办医疗卫生机构，最早可以追溯到抗日战争时期的陕甘宁边区。那时，为了战胜敌人，克服困难，毛泽东号召“把群众力量组织起来”，“自己动手，丰衣足食”。并说：“目前我们在经济上组织群众的最重要形式，就是合作社”。[1]因而各种形式的合作社（包括生产、消费、运输、信用等）就应运而生，医药合作社也就在这种背景下诞生。但由于农村还没有进行社会主义改造，生产资料还没有实行公有制，所以医药合作社（包括东北解放区和解放后的东北各省的医药合作社）只是作为一种医疗卫生机构而存在，而没有发展成为农村的医疗卫生保健制度。
　　
　　[1]陈吉元等《中国农村社会经济变迁（1949-一1989）》[M]，太原：山西经济出版社——1993年9月版，第134、208、212、236页。
　　
　　[2]傅雨田主编《当代中国的江西》〔M〕，北京：当代中国出版社1991年版，第38页。
　　
　　[3]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》〔J〕，《中国卫生经济》1992年第6期。
　　
　　[4]同1，第309页。
　　
　　[5]宋士云《1949到1978年中国农村社会保障制度透视》〔J〕，《中国经济史研究》2003年第3期。
　　
　　[6]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的又一飞跃》〔A〕，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第5页。
　　
　　合作医疗产生、发展过程清楚地说明，合作医疗是伴随着农业合作化运动出现的，是合作经济在医疗卫生工作中的反映，也就是农村群众的互助合作运动从生产领域发展到卫生领域。其产生的前提是农业生产资料的集体所有制。合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[1]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。
　　
　　[1]毛泽东《组织起来》（1943年11月29日），《中国供销合作社史料选编》（第2辑），中国财政经济出版社1990年2月版，第336页。
　　
　　三、“二元结构”社会下的无奈选择
　　
　　“二元结构”的社会保障模式迫使农民探寻一条自身保障之路。新中国的成立，不仅标志着社会性质发生了根本变化，结束了半殖民地半封建社会的历史，开始从新民主主义到社会主义转变的历史时期，而且沿袭了几千年之久的城乡关系格局也发生了历史性的变化，开始形成城乡平等互助的新型关系。然而，当一个古老的饱经战乱优患的中华民族获得新生的时候，人们又感到强烈的反差：一方面，人民群众载歌载舞欢庆解放，处处充满生机与活力：另一方面，旧中国遗留下来的经济千疮百孔，百废待兴。国内外形势严峻而复杂，中华民族生存和发展面临着巨大的压力。为了尽快改变国家贫穷落后的面貌，和出于对国防军事的考虑，国家加快工业化的进程。但我国属于后发型的国家，资本原始积累不可能像欧洲资本主义国家一样实行海外掠夺。国家走上了模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。
　　
　　二元社会结构理论是美国著名经济学家、诺贝尔奖得主威廉•阿瑟•路易斯在1954年到1955年提出来的。路易斯在比较系统地考察印度、埃及等许多发展中国家后认为，发展中国家经济发展的典型特点是二元经济结构，一元是以古代村落为载体的农业部门，另一元是以现代城市为标志的现代工业体系，我们习以为常的一些现象，如现代城市文明与愚昧肮脏的穷乡僻壤并存，先进的工业流水线与千年不变的农具并存，就是二元经济结构的外在表现。
　　
　　二元经济结构又是以二元社会结构为基础的。二元社会结构是指城市社会为一元，农村社会为另一元，它的内涵是由14种具体制度构成的。即以户籍制度为核心，包括住宅制度、粮食供应制度、副食品和燃料供应制度、生产资料供给制度、教育制度、医疗制度、婚姻制度等等。由这些制度构成的阀门把整个社会切成径渭分明的两大板块—由市民组成的城市社会和由农民组成的农村社会。路易斯的二元社会结构理论虽然是对发展中国家一般状况所作出的概括，同样也适合于作为世界上最大的发展中国家的中国，而且中国更具典型性与代表性。
　　
　　[1]朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　新中国成立之初，由于历史的原因，城乡差别悬殊，农村十分贫穷，大批农民涌入城市谋生，给城市的交通、住房、供应、就业、入学等带来了一定的压力，同时也影响到农业生产，给社会带来不确定因素。加之20世纪50年代后期，城市工厂减少劳动力，下放到农村，而农村又出现了暂时的饥荒，农民开始外流。面对这样的情况，为了避免农民盲目流入城市，政府在1954年全国户口登记的基础上，逐渐建立并推行一套新的户籍制度。1956和1958年，国务院连续发了四个文件，要求各级政府防止农村人口盲目外流。1957年底，中共中央、国务院联合发出制止农村人口盲目外流的指示。文件持别强调公安机关要严格户口管理，严格禁止粮食部门供应没有城市户口人员的粮食。盲目流入城市和工矿企业的农民必须遣返原籍，并且严禁他们乞讨，防止农民弃农经商，保姆等临时工也应优先从城市居民中招雇。[1]1958年1月9日，第一届全国人大常委会第91次会议制定《中华人民共和国户口登记条例》。标志着中国的人口迁移政策的重大调整，改自由迁移政策为控制城市人口规模政策。《条例》以法律的形式对户籍管理的宗旨、户口登记的范围、主管户口登记的机关、户口簿的作用、户口申报与注销、户口迁移及手续、常住人口与暂住登记等方面都作了明确规定。制定这个条例，固然有掌握人口分布和变动情况、证明公民身分、堵塞治安空隙等作用。但其主要目的，是加强户口管理，限制户口迁移，主要是“制止农村人口盲目流入城市”，同时“适当控制迁往边防地区的户口”。该《条例》第10条第2款对农村人口进入城市做出了约束性的规定：“公民由农村迁往城市，必须持有城市劳动部门的录用证明，学校的录取证明，或者城市户口登记机关的准予迁人的证明，向常住地户口登记机关申请办理迁出手续。”’《条例》的制定，标志着以城乡分割为基本特征、以严格限制农村人口向城市流动为核心的户籍制度正式形成，它成为此后户籍管理的基本法律依据。这样到1961年，国家逐渐确立了几十项固化的分割城乡的制度。这些制度体系把中国社会分成截然不同而彼此难以转换的社会身份体系，一类是拥有城镇居民户口，拿工资、吃商品粮、享受多种优惠待遇的城市居民；一类是只有农村户口，挣工分的农民。后一类人不享受国家规定约商品粮供应、副食品补贴、医药费用报销、住房分配、就业安置等一系列待遇。不仅如此这道闸门两侧的社会还有遗传性与先赋性，农民的孩子永远是农民，只有通过上大学、当兵提干、子女顶替等狭小渠道才能“跳农门”，而城市居民的孩子一生下来就有非农户口以及相关福利待遇，除非长大以后犯罪才被注销城市户口，二元社会结构由此正式形成，并不断凝固化。[1]这种固化了的二元社会结构，属于行政主导型的二元结构，它从制度上截断了城乡之间的双向流动，造成了城乡之间的割裂，使大部分农民无法离开土地，也无法享受城市居民的社会保障。
　　
　　[1]国务院《关于防止农村人口肖目外流的指示》，1956年12月30日；国务院《关于制止企事业单位盲目招收工人和职员的通知》，1957年1月12日：中共中央、国务院《关于制止农村人口盲目外流的指示》，1957年12月13日；国务院《关于制止农村人日盲目外流的指示中发生的问题的通知》，1958年2月25日。参见《中华人民共和国中央人民政府大事记》第4卷[M〕，第134，142，349页。同书，第5卷，第24页。
　　
　　[2]《中华人民共和国户日登记条例》及罗瑞卿在全国人大作的《关于户口登记条例草案的说明》（1958年1月9日），《人民日报》1958年1月10日。
　　
　　这种以户籍制度为基础的城乡壁垒，事实上是已将城乡居民分成了两种不同的社会身份，这两种不同的社会身份又造就了在地位上的差别，这种差别就构建了对健康的呵护、对生命的尊重、对人生的认知、对生存的依附的城乡落差。由此，国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。早在1951年2月，政务院就发布了《劳动保险条例》，[2]1953年又进行了修改。该条例详细规定了城市国营企业职工所享有的各种劳保待遇，主要包括职工病伤后的公费医疗待遇、公费修养与疗养待遇，职工退休（职）后的养老金待遇，女职工的产假及独生子女保健待遇，职工伤残后的救济金待遇以及职工死后的丧葬、抚恤待遇等。条例还规定了职工供养的直系亲属享受半费医疗及死亡时的丧葬补助等。国家机关、事业单位工作人员的劳保待遇，国家是以病假、生育、退休、死亡等单项规定的形式逐步完善起来的。城市集体企业，大都参照国营企业的办法进行劳保。国家每年为城镇居民提供数量庞大的各类社会保障费用，而农民生老病死伤残几乎没有任何保障。在这种情况下，缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题。这是农村合作医疗制度的产生的诱导因素。也可以说合作医疗是中国城乡二元结构的产物。
　　
　　四、农民防治疾病的需要
　　
　　农民防治疾病的需要是其产生的内在动力。合作医疗在农业合作社成立之初就出现，并很快地为广大农民所接受，其中一个重要原因，就是当时防治疾病的迫切需要。这是合作医疗产生的重要因素。
　　
　　中华人民共和国建立初期，当时的农村卫生工作极端落后，全国农村普遍缺医少药，各种急、慢性传染病和各种地方病十分猖獗，严重影响了农民的健康，影响了农业生产的进行。广大农民迫切需要改善医疗条件和农村的卫生状况。如何解决这个问题呢？依靠国家和城市支援（如巡回医疗）显然是不够。况且，当时的国家百废待兴，经济又十分的落后。依靠农民个体，显然也不行。在农业合作化运动中，富有创举的中国农民，就把生产上的互助合作机制引用到医疗保健上来，“保健站”和“合作医疗”就应时而生。
　　
　　[1]葛志华著《为中国“三农”求解：转型中的农村社会》〔M〕，南京：江苏人民出版社2004年版，第61—68页。
　　
　　[2]丁名宝蔡孝恒《王泽东卫生思想研究》[M]，武汉：湖北科学技术出版社1993年8月版，第22页。
　　
　　随着农村社会经济的发展，逐步形成具有一定保险性质的合作医疗制度。[1]河南省卫生厅在1958年的一份调查材料中就反映了合作医疗的作用和农民的这种需求：“实行合作医疗后，可以根据群众需要合理部署医疗机构，调整医务人员，根本改变有史以来，医疗机构的分布受地区自然、经济条件的支配，所造成的经济条件好的地区机构集中、臃肿，差的地区无医无药的不合理现象。……在治疗疾病中，‘个体医疗’常受个人经济力量所限，不能及时就医治疗或不能得到彻底治疗；合作医疗通过协作，发挥集体力量，可以克服个人经济力量限制的困难，疾病得到及时的治疗，迅速恢复健康，保证生产所需要的强壮劳动力。据桐柏县调查，过去因‘个体医疗’的缺陷，有病不治或治疗不及时，全县每年有50万个劳动力（被浪费），实行合作医疗后完全得以避免。正阳县原团结农业社，1957年实行合作医疗后，发病率较1955年下降20%，死亡率下降68%。由于合作医疗是群众集资，协作办福利，发挥集体的力量，解决疾病的痛苦。”群众歌颂说“实行合作医疗化，穷人治病也不怕，互助协作保健康，生产跃进劲头大。”[2]所以说，合作医疗制度应农民的防病治病的需要而产生的。它是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度。它是农村在经济落后、医疗卫生设施缺乏，“个体医疗”又受经济条件的限制，不能很好地防病治病的情况下，农民迫切需要改善医疗环境，借助集体的力量，使疾病得到有效治疗，故其一产生就受到农民欢迎。
　　
　　五、大众传媒的大力推动
　　
　　大众传媒的舆论宣传，极大地推动了合作医疗的发展。政治牵动经济，政治权力派生经济权力，这是近代中国社会发展的一个显著特点。新中国成立以后，通过土地革命运动和社会主义改造运动，分别在农村和城市完成了对土地和私营企业的改革，集体主义代替了家族主义。至此，宗法社会的外部组织形式基本被消除，一种以马克思主义为理论架构的社会体制全面确立。与之相应，意识形态领域发生了从形式到内容的变革，政治在公共空间攫取了最高话语权。对于国家来说，新政权的建立，需要确立与之相应的意识形态表述。意识形态是一种极其重要的制度安排，意识形态体制是国家政治体制不可或缺的组成部分。意识形态的传递，主要是通过大众传媒来表述。毛泽东说：“社会意识形态是理论上再造出现实社会。”[3]所以，在政治、军事等方面取得优势后，新政权的管理者试图通过大众传媒重新勾勒国家发展的脉络，通过宏大叙事来营构一种主流政治话语。因此，国家控制的大众传媒的就承担起自上而下的政治训化和政治宣传功能。“大众传媒扮演的角色是：传播者、解释者和中介者，群众扮演了接受者、收众者的角色，政府则扮演了决策者、领导者、策划者和守门人的角色”。[1]大众传媒居于其中担负着双向的，即自上而下和自下而上传播和沟通的职责。正是在这样一上一下的过程中，群众的政治参与得以实现，自身的个体利益得以表达。
　　
　　[1]张自宽等《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》[J]，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
　　
　　[2]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的又一飞跃》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》〔C〕，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第3页。
　　
　　[3]毛泽东《建国以来毛泽东文稿》（第10册）[M]，北京：中央之献出版社，1996年，第194页。
　　
　　建国后，大众传媒除报刊、杂志等纸质媒介外，国家还大力推动广播事业，在全国建设了大量广播台、广播站和广播喇叭，使之成为一种能够顺利、便捷、快速传达政治思想的一种媒介。而且，几乎所有的大众传媒机构都是隶属于各级党政部门，它们被称作政府的“喉舌”、政策的“传声筒”，这一职责对于分布在国家各个地域的农民来说至关重要，因为它不仅是促进政治沟通，推动政治社会化，同时它是通过报纸、广播、电影等传媒工具，使广大民众领会党和国家的大政方针，并行使好自己的权利，从侧面影响政府的决策。
　　
　　合作医疗是农民的创举，是在当时国家经济落后，广大农村卫生资源匮乏、疾病流行，农村居民缺医少药，而国家又无法解决广大农民的医疗卫生保健问题，农民对防病治病有着迫切需要的状况下，农民依靠集体经济的支持创建起来的，表达了农民对健康需求的权利。农民的这种权利要求，通过媒体反映到了高层决策者那里，使之形成为国家的一项方针政策，在最高决策层的关注推动下，使这一有利于解决农村缺医少药、有利于农民防病治病医疗制度得以在全国推广。
　　
　　1950年代中期，在农业合作化高潮时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了合作医疗这一新型的医疗制度，当地的报刊有所报道，引起了中央卫生部的关注；卫生部派人下去调查后，于1958年9月13日在卫生部的机关报《健康报》上登载了一组介绍河南省一些地方举办合作医疗的情况文章，并配发了《让合作医疗遍地开花》的评论。该评论写道：“河南省在工农业生产全面大跃进的新形势下，伴随着人民公社的建立和民办医疗卫生事业的发展，一个规模巨大的共产主义的互助运动—全民性的‘合作医疗’正在河南省全面展开。”并指出“合作医疗”是群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。[2]接着，1959年1月的《人民保健》杂志上，以《一个公社的合作医疗一拓城县慈圣人民公社》为题，又报道了河南省拓城县慈圣人民公社从1958年7月l日开始实行合作医疗的情况。1959年H月，卫生部主持在山西省棱山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。会后，卫生部写给党中央的报告及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，在总结了发展农村卫生工作的经验的基础上，提出了一套基本符合农村实际的，发展农村卫生工作的方针和意见。卫生部的这个报告以中央文件的形式下发给地方各级党委和政府，对于推进农村合作医疗制度起到一定作用。1960年4月23日和27日，《健康报》继续报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，《健康报》又发表社论指出：合作医疗“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”；“有利于贯彻‘预防为主’的方针；有利于社员治病；有利于巩固和发展公社的医疗卫生组织；更有利于生产，是乡村广大社员的迫切要求”。所以“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。[1]这个时期对合作医疗的宣传报道，主要是在卫生战线：舆论工具也主要是卫生部的机关报—《健康报》，地方报纸也有少量报道；报道的内容也主要是介绍经验，树立典型，政治因素的影响较小，而且合作医疗处在初创阶段，舆论宣传和报道的力度不大，还没有引起毛泽东主席的注意，所以这一新的医疗制度在全国影响还不是很大，推行面不广。
　　
　　[1]邵培仁《政治传播学》〔M〕，南京：江苏人民出版社1990年版，第23页。
　　
　　[2]《让合作医疗遍地开花》（健康报评论）[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　当时，国家卫生工作的重点还集中在城市，因为新中国成立初期的医疗改革方案没有改变西医控制城市和医疗领域的状况，对农村来说，卫生政策的方向走的是一条城市救济乡村的思路—派遣城市医疗卫生人员组成巡回医疗队支援农村，无法真正与农民的长远需求相契合。这种状况，引起了毛泽东高度重视。1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示，得到各地政府和卫生部门的认真贯彻执行。但是，毛泽东还很不满意，因为，出生在农村，且长期在农村进行革命活动的毛泽东的脑子里，“念念不忘的是，中国的乡村地域如此辽阔，农民人口如此众多，却又居住得那样分散，在他的印象里，巡回医疗队、联合诊所和农村小医院的设计或是犹如杯水车薪，或是有重组传统治疗格局之嫌，都没有使乡村社会的农民长期受益。”[2]当他看到湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会时，他认为找到了一条解决农村缺医少药、方便农民防病治病的有效途径，所以，毛泽东批发了这个报告，并称赞“合作医疗好！”由于得到毛泽东的赞许，这项制度的建设受到极大的重视。各种大众传播媒介开始对合作医疗进行大力宣传，从1968年12月8日开始，到1969年12月4日，《人民日报》在整整一年的时间内，连续组织了24期“关于合作医疗制度的讨论和宣传”。主题是赞扬合作医疗制度的优越性，交流巩固和发展合作医疗的经验，提出进一步搞好合作医疗的建议。在《人民日报》的带动下，地方党报及各类报刊杂志，从1969年到1977年几乎不间断地介绍各地举办合作医疗的情况，介绍赤脚医生的先进事迹。以《人民日报》为例，该报1966一1968年有26篇关于赤脚医生的报道，1969一1971年有454篇，1972一1974增加至563篇，1975一1977年更是达到了627篇，平均一天就有一到二篇有关赤脚医生的报道和讨论。[1]对于合作医疗的报道更是丰富。各地党委和政府将举办合作医疗作为头等大事来抓。因为当时正处在“文革”时期，大众传媒及其承载的内容己经政治化，为阶级斗争扩大化的观点制造舆论。所以，当时舆论上将是否举办合作医疗看成是执行毛主席的医疗卫生路线、还是执行反革命修正主义的医疗卫生路线的问题，上纲上线，把推行合作医疗看成是卫生战线两条路线的斗争，这些报道处处有一种浓厚的政治气氛。广播、电影也不遗余力地宣传、播放有关这方面的内容。在舆论的推动下，1969年全国出现了大办农村合作医疗的热潮，合作医疗遍地开花。到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗。[2]
　　
　　[1]张自宽《积极推行集体保健医疗制度》〔N〕，《健康报》1960年5月18日.
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1932一1985）》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第369页。
　　
　　当时对合作医疗的宣传除了报刊杂志外，各种信息传播手段如广播，电影，小册子，墙报，漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等都加入到舆论宣传的行列，尤其是广播、电影发挥了巨大的作用。人民公社成立后，每个公社都建立了广播站，广播线通到村村户户，笔者记得在60、70年代的老家农村每家每户都装了广播，村里的小山上还有高音喇叭。由于当时农村的广大农民文化水平不高、文盲很多，从报刊杂志获取的信息比广播喇叭所获得信息要少得多，对他们来说，对国家的方针、政策的了解，除了开会时由干部传达外，最主要的是通过广播来获取。笔者在调查社山村合作医疗举办的情况时了解到，当时该大队合作医疗管理委员会每次对大队合作医疗的审查情况大多是通过广播告诉社员的。广播不仅经常宣传其他地方举办合作医疗的经验，还可以让农民了解本地举办合作医疗的情况，并对合作医疗的运行进行一定的监督。电影对歌颂赤脚医生和宣传合作医疗也起了很大作用。电影《红雨》、《春苗》，从那个年代过来的人可以说都很熟悉。电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病，一颗红心暖千家”，《春苗》主题歌“翠竹青青哟披霞光，春苗出土哟迎朝阳。顶着风雨长，挺拔更坚强，社员心里扎下根，阳光哺育春苗壮”，至今仍给人留下了深刻印象。在当时电视尚未普及的情况下，电影成为国家进行影像传播的最重要的大众媒介。政府不仅在城镇建设影院，而且通过2000多个流动放映队，电影被送到工矿企业和乡村。1954年，全国电影观众达8.22亿人次，其中工农观众占70%以上。[1]在“文革”期间，由于受极“左”政治的干扰，电影数量有限且品种单一（以几部样板戏为主），上述两部反映合作医疗和赤脚医生的电影，其观众数量更是可观。巨大的放映网络、低廉的统一票价，保证大多数民众都能够享受到电影这种娱乐方式，同时，也增强了他们对合作医疗的了解和支持。另外，这方面的小说、歌曲、诗歌、散文等更是铺天盖地。小说《映山红》也是歌颂赤脚医生、合作医疗的力作；当时，有一支歌是这样唱的：“山前山后石榴花，满坡满岭映彩霞。赤脚医生走苗寨，一支药箱肩上挂。一颗红心为人民，行行脚印遍山崖。翻山越岭采草药，细探病情做调查。毛主席教导记心间。合作医疗开红花。药箱虽小情意重，银针闪闪放光华。风里雨里勤出诊，医药送到社员家。劳动治病相结合，群众当中把根扎。”歌曲的名字是《合作医疗开红花》，歌词里既歌颂了合作医疗的好处和赤脚医生不辞辛劳、全心全意为人民服务的精神，又表达了农村最基层医生的工作方式：出诊、送医送药到田间户头；治疗方法是：草药和针灸。所以，经历过那个时代，参加过合作医疗的农民，一听到那样的歌曲，就会想起那个时代的赤脚医生和合作医疗，并对其表露出无限的怀恋。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第384页。
　　
　　[2]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976）第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编：《农村卫生文件汇编（1951一2000）》（内部资料），2001年12月编印，第420页。
　　
　　可以说，合作医疗能够在短期内迅速推广，大众传媒的舆论导向起了巨大的推动作用。这项国家政策通过传媒得到及时而准确的阐释，公众愿望亦通过传媒得以及时而全面的反映，政府决策最大限度地获得了公众支持，上下相通，思维一致，才形成如此强大的动力和凝聚力；这也表明传媒能够向政治系统输送强大的社会动力。由于强大的舆论宣传攻势，加上政治运动的推波助澜，形成一波波对合作医疗宣传的舆论潮，使这一制度是家喻户晓、妇孺皆知，推动了各地建立和发展合作医疗，即使有的地方想不搞合作医疗也是不可能了。因为传媒提供的大量信息向各地农民灌输了办合作医疗好这种主导价值观念，使他们认识到办合作医疗既对自己有益，又是贯彻执行毛主席的无产阶级卫生路线，传媒在这方面的潜移默化的宣传效力胜过政府的强制性力量。所以合作医疗的普及率，高峰时期在幅员如此辽阔的中国大地可以达到90%多。这既是“一体化”结构的中央集权制的强大动员能力的作用，又是意识形态领域里强大的舆论宣传的结果。
　　
　　六、政治运动的推波助澜
　　
　　政治运动与卫生工作相结合是合作医疗发展的外部助力。卫生工作的第四大方针是“群众运动与卫生工作相结合”，其实在改革前这个特殊的历史时期，“群众运动”与“政治运动”几乎是等同的概念。政治运动推动了合作医疗的发展。合作医疗的出现在50年代，但合作医疗的大面积普及和推广却是是在1969年以后，一方面是由于广大农村为治病防病的需要，更重要的是毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞合作医疗好，从此合作医疗就在全国得到迅速发展和普及。1968年，毛泽东批示了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验。当时，“文化大革命”己经开始。在那种政治气氛下，“支不支持合作医疗，关系到是不是团结贫下中农，是不是支持社会主义新生事物，是不是执行毛泽东无产阶级卫生路线的大问题”。[1]由此，为了贯彻最高指示，各级政府把推行合作医疗列入政府重要日程，采取政治动员的办法加以推广。当时的很多地方文件都要求“革命委员会”大力宣传推广合作医疗，如江西省赣州地区一份文件就写道，各县要大力发展、广泛宣传合作医疗，“做到第一把手亲自抓，分管同志具体抓，其他委员会结合抓，有关部门紧密配合抓，各种会议强调它。”[2]1971年8月，江西省卫生局革委会针对有些地方对合作医疗不很重视的问题，下发了一份文件，要求合作医疗发展落后地区，“要提高认识，加强领导。要把搞不搞合作医疗提高到关心不关心群众疾苦，执不执行毛主席革命路线的高度来认识，把巩固和发展合作医疗列入党委和革委会的议事日程。”[3]显然，政府这种将合作医疗作为大力发展农村医疗卫生事业的主要途径的工作方针，极大地提高了合作医疗的环境适应性，使得合作医疗制度获得迅猛发展。
　　
　　[1]戚吟《十七年电影再反思》[J]，《文艺理论与批评》2005年第5期。
　　
　　中国医疗卫生的每一次重大变革都是围绕某项政治运动的周期运作，成了各种频发的政治运动的外显形态。合作医疗的每一次向前发展也都与当时的每次政治运动相关联。合作医疗出现是农业合作化运动时期，人民公社化运动后得到一定发展，如1958年8月，健康报一篇评论写道：“河南省在工农业生产全面大跃进的新形势下，伴随着人民公社的建立和民办医疗卫生事业的发展，一个巨大的共产主义互助运动—全民性的‘合作医疗’正在河南省全面展开。目前，信阳、南阳和新乡专区已经普遍实行，全省70%的公社已经实行或正在实行。”[4]而合作医疗的迅猛发展是在“文化大革命”时期的1969年以后。1968年12月5日，《人民日报》在头版头条的位置刊登了加编者按的《深受贫下中农欢迎的合作医疗》一文，说湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗是“冲破了刘少奇在卫生战线上反革命修正主义路线”。“提出农村医疗制度的讨论，一定会促进毛主席无产阶级卫生路线的进一步贯彻执行”。[5]由于受到毛泽东的赞扬，以及“文革”这种极“左”的政治运动和政治舆论宣传，使合作医疗在全国迅速推广。在70年代初合作医疗在有的地方有所回落，后随着“批林整风”运动的开展，合作医疗又得到巩固与提高。江西省一份文件显示，在72、73年这段时期，江西省有些地方的合作医疗出现垮台。对此，1973年12月“省革委会”批转了省卫生局的报告，要求“各地应以批林批孔为纲，从基本路线教育着手，今年内有计划对合作医疗进行一次整顿。对于垮了的或没有办的，要积极创造条件尽快办起来，对于转了向的要坚决纠正过来。使我省的合作医疗在1975年年底以前能普遍办起来。”[1]这份文件下达后，各地借“批林批孔”运动，整顿合作医疗，促使了全省各地合作医疗的发展，截止到1975年底，全省举办合作医疗达到76.5%。[2]打倒“四人帮”后，合作医疗又出现了第二次发展高潮，全国举办合作医疗的生产大队达到90%多。从下表看也可以反映合作医疗发展的这方面的问题。
　　
　　[1]蔡仁华主编《中国医疗保障改革实用全书》[M]，北京：中国人事出版社1998年版，第344页。
　　
　　[2]赣州专区卫生局革委会文件《多快好省建设农村合作医疗网》，江西省档案观档案，卷号：X111—1970长—003。
　　
　　[3]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗情况的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1971永—005。
　　
　　[4]《让合作医疗遍地开花》（健康报评论）[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[5]《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》[N]，《人民日报》1968年12月5日。
　　
　　合作医疗兴起后全国生产大队/行政村合作医疗比重
　　
　　年份    比重（%）    年份    比重（%）
　　
　　1958    10    1971    74
　　1960    32    1975    85
　　1962    46    1976    90.0
　　1968    20    1979    90.0
　　
　　（数据来源：《中国农村医疗保健制度研究》，第43页、《全国卫生工作文件》和宋滔《农村合作医疗的组织与管理研究》，第11页。）
　　
　　由于合作医疗得到政治上了强大的支持，政治动员所产生的强大推动力，使得合作医疗成为重要的政治任务。1968年，毛泽东批示“合作医疗好”，这更是对农村合作医疗的最高政治动员，在当时贯彻领导指示不过夜的情况下，支不支持合作医疗，关系到你的政治态度、政治路线问题。在当时的浓烈的政治气氛下，合作医疗很快在全国普及，自愿性的社区医疗转变成为强制性的集体福利。1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》将“合作医疗”列入进去。1979年12月，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《关于农村合作医疗章程（试行草案）》，这是第一次由政府部门正式发布的正式法规文件，标志着合作医疗的制度化。到1979年，全国农村约有90%的行政村实行合作医疗，医疗保障覆盖85%的农村人口。
　　
　　[1]江西省革委会文件《关于巩固和发展全省农村合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X32—8—33。
　　
　　[2]江西省卫生局工作简报《1975年全省合作医疗、赤脚医生的进展情况》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1976永—005。
　　
　　当然，对合作医疗发展最具有决定性的因素，与国家生活中的其他领域一样，取决于中国共产党和政府集权化的政治权威。倘若不能得到党中央及毛泽东主席强有力的支持，就不可能在这样短的时期内迅速推广和普及合作医疗。
　　
　　第二节　毛泽东对农村合作医疗发展的影响
　　
　　温铁军在分析农村集体经济制度形成的原因时指出，新中国成立以后我国农村和农业经济的基本制度框架，主要是由中共中央以各种文件形式来逐步确定的。根据我国的法制体系，中央和政府的正式文件同样具有法律效力。而且，那个时代的领导指示和中央文件的权威远大于法律。[1]同样地，中国农村合作医疗制度在当时能够迅速地在全国范围内普及和推广，也主要在于领导指示（主要是毛泽东主席的指示）和中央文件的权威。可以这样说，农村三级医疗预防保健网的建立和农村合作医疗制度的迅速普及和推广，主要取决于中国共产党和政府集权化的政治权威及毛泽东主席强有力的支持。倘若没有毛泽东对农村卫生工作的密切关注和对这项事业强有力的支持，要建成农村三级医疗预防保健网和普及合作医疗几乎是不可能的，至少不可能在这么短的时期内完成这项浩大的工程。毛泽东为何对这项事业表现出如此大的热情呢？这又与他欲在中国建立一个大同理想社会和实践其卫生思想有关。
　　
　　一、毛泽东的社会理想模式与合作医疗的发展
　　
　　中国是农业大国，经济、文化还比较落后，几十年来，在毛泽东的领导下，中国政府坚持预防为主的方针，把医疗卫生工作的重点放在农村，在农村建立了三级医疗预防保健网，在较短的时间内，使中国人民的健康水平有了很大的提高，极大地改变了农村居民的医疗卫生状况，取得了举世瞩目的成就。那么，是什么原因促使毛泽东对农村医疗卫生事业如此关注呢？除了当时中国社会疾病流行，传染病猖獗，严重威胁到人民的生命安全与健康外，还与毛泽东为要实现其心中蕴育已久的理想社会模式有关。毛泽东作为新中国的第一代领导人，他从农村走出，大半辈子在农村度多，与农民有深厚的感情，而且其熟悉国情，了解民生之艰难，民众之疾苦，所以他要建立一个崭新的社会，以达到天下大同的目的。其早期设计的理想社会模式—“新村”中就有要建立“公共病院”的计划。后来人民公社化时期每个公社建立卫生院，每个生产组织（生产大队）建立合作医疗站可以说沿袭了这一计划的设计。
　　
　　（一）毛泽东的社会理想
　　
　　毛泽东，作为一代历史伟人，又是一个理想主义者。理想主义是中国传统文化的一个重要特点，理想主义者追求的目标，就是要建立一个“无处不均匀（平等）、无处不饱暖” 的“大同”社会。毛泽东深受中国传统文化的影响，正如周恩来所说的：“毛泽东是中国土壤中生长出来的巨大人物”。“是跟中国的大地、中国的社会密切相关的，是从中国的近百年来和‘五四’以来的革命运动，多少年革命历史的经验教训中产生的人民领袖”。[1]毛泽东正是在中华民族的文化环境和民族性格这块“土壤”中“孕育”出来的伟大人物，其一生中充满了对理想社会的向往和追求。其心中蕴育的未来理想社会的模式，就是要在中国建立一个自由、平等、富裕、高尚的新社会。
　　
　　[1]温铁军《中国农村基本经济制度研究》[M]，北京：中国经济出版社2000年版。
　　
　　青年时期的毛泽东就表露了其对理想社会的向往和追求。1919年12月毛泽东在《湖南教育月刊》上发表了《学生之工作》一文，文中说：“我数年来梦想新社会生活”，“七年（1910）春季，想邀数朋友在省城（长沙）对岸岳麓山设工读同志会，从事半耕半读，……今春回湘，再发生这种想象，乃有在岳麓山建设新村的计议，而先从办一实行社会说本位教育说的学校入手。此新村以新家庭新学校及旁的新社会连成一块为根本理想。”[2]毛泽东将其“新村”设想为：“合若干之新家庭，即可创造一种社会。新社会之种类不可尽举，举其著者：公共育儿院，公共蒙养院，公共学校，公共图书馆，公共银行，公共农场，公共工作厂，公共消费社，公共剧院，公共病院，公园，博物馆，自治会。合此等之新学校新社会，而为一‘新村’”。“新村”内的新人，尤其是新学校的学生们的生活是极为快乐的。青年毛泽东这样设想着他们每天的生活：8小时睡眠，4小时游息，4小时自习，4小时听课，4小时工作。而工作之事项，则全是农事，分为种园、种田、种林、畜牧、种桑、鸡鱼六项。”[3]他那种崇尚实践，富于浪漫又富有想象的精神，明显地影响到其后来的建国方略。
　　
　　青年毛泽东没有能够建立其理想的“新村”社会，因为当时没有那种环境和社会条件，但这股“火苗”在毛泽东的灵魂深处是从未熄灭的，只要一有条件，就会轰然燃烧起来。在苏区斗争时期，由于环境的恶劣，他无暇顾及，到达延安后，他这种理想的火花己经开始燃烧。在延安这块根据地，毛泽东已有时间来考虑未来社应会有的一种新的社会生活模式，尽管这仍是一种设想，激烈的争战还不允许他将这种设想付诸实践。但作为一代巨人和理想主义者，其思维的超前则是应有之义。1939年4月24日，毛泽东在“抗大”做题为《自己为自己的劳动是不可限量》的报告中说：“你们是工、农、商、学、兵联合起来，你们读书，叫学；开荒是农；做鞋子，是工；办合作社，是商；你们又是军，因为你们在抗日军政大学。你们是农、工、商、学、兵团结在一个人身上，文武配合，智识与劳动结合，可算是“天下第一”。这种“天下第一”的新人，一直是毛泽东社会理想的一个重要内容。毛泽东将人的塑造、新人格的塑造视为其革命的主要目标。这种“文武配合”的人材，本是残酷的战争环境所造就，但毛泽东从中领悟到的却是脑体差别、工农差别、城乡差别的缩小乃至消失。所以，当毛泽东从延安走向北京，当他成为中国大地的最高领导者时，青年时代的梦幻又开始重现，毛泽东终于有条件来实现其设想已久的社会理想了。而此时，他要营建的，不再是一个“新村”，要建立千千万万的“新村”，要使“太平世界，环球同此凉热”，而且此时的他已具备了叱咤风云的能力。
　　
　　[1]《周恩来选集》（上卷）[M]，北京：人民出版社1980年版，第331—332页
　　
　　[2]《毛泽东早期文稿》〔M〕，长沙：湖南出版社1990年版，第494页.
　　
　　[3]《毛泽东旱期文稿》[M]，长沙：湖南出版社1990年版，第454页.
　　
　　当然，毛泽东的最终社会理想是实现共产主义，而共产主义与大同世界又是那么相似。共产主义学说之所以能在本世纪初的中国迅速传播，除了反帝反封建的现实需要外，还蕴涵着丰富的理想社会成分，开启着人们对未来美好社会的憧憬，这与中国传统文化中的大同思想不谋而合。共产主义的学说即科学社会主义，科学社会主义从空想社会主义发展而来，空想社会主义的诸多内容与中国大同思想极为相似。孙中山先生就有过“大同世界就是共产主义”的论断。所以，这种外来的思想与中国本土的理想的惊人的相似，是它能在本世纪初的中国站住脚跟的主要原因之一。但是，毛泽东在新中国成立初期，他最为关心的还是民众的基本生存问题。
　　
　　（二）毛泽东在农村实现其社会理想的途径
　　
　　毛泽东在农村实现其社会理想的途径是沿着土地改革—合作化—人民公社化的路径前进的。
　　
　　中国共产党领导中国人民经过民主革命，夺得了政权，随即在农村进行土地改革，彻底废除了封建土地所有制，改变了不合理的土地占有关系，实现了“耕者有其田”，农民成为土地的真正主人。这大大地激发了亿万农民的生产积极性，农业生产得到迅速恢复与发展。广大农民生活普遍上升，收入增加，农村阶级结构出现了中农化的新趋势。农业人口平均的粮食产量从1949年的209公斤增加到1952年的288公斤，农民留用的粮食增长了26.4%。[1]广大农民通过自己的劳动获得所需的基本生活资料，逐步解决了温饱问题，生活得到了全面改善，抵御风险的能力也大大提高，农村中的贫困对象逐步减少。但农村中仍然有一些严重困难户，这些人大都是孤、寡、老、弱及烈、军属等，造成他们严重经济困难的原因，主要是家底薄，生产资料不足，或是缺乏劳动力，或是不善经营，或是家中有人重病等等，加上当时自然灾害频繁，抗灾能力低下。他们有的欠了债，有的出卖了土地，或者出租土地。[1]这些贫农户的困难状况在当时引起了毛泽东的极大关注，成为后来毛泽东和中国共产党制定农业合作化政策和推动农村合作社迅速升级的基本出发点。
　　
　　
　　[1]吴承明等主编《中华人民共和国经济史》（第1卷）[M]，北京：中国财政经济出版社2001年版，第920—921页。
　　
　　另外，土地改革以后，形势发生了翻天覆地的变化，在农村中，出现了许多急需解决的新矛盾、而其中最主要的是如何寻找农民拥护社会主义革命的动力问题。中国的新民主主义革命，实质上是农民革命，工农联盟是革命得以胜利的重要法宝。而农民之所以参与革命，其原动力就是要取得土地。这种动力随着土地改革的胜利而消失了。不但如此，按照马列主义的传统观点，以小生产为基础的农民必将同接踵而至的合作化运动发生尖锐的对立。换言之，农民己成为改造的对象。深谙中国国情的毛泽东认识到，社会主义改造必须进行，他说：“我们不搞资本主义，这是定了的”。[2]但是，毛泽东又注意到，从国情看，工农联盟是“第一位的”。[3]
　　
　　在中国这样一个农民占大多数的国度里，要进行改革，特别是实行一项牵涉农民切身利益的巨大社会变革，没有农民的支持和参与，将是不可想象的，甚至会危及改革本身。那么，农民拥护社会主义改革的动力是什么呢？毛泽东经过大量的调查和研究，终于找到了农民的互助合作性。
　　
　　毛泽东认为，互助合作性，即指互助合作积极性，它是农民互助合作的强烈愿望和本能要求。农民的互助合作愿望是多方面的，它不仅表现在生产劳动中，也表现在社会生活的各个方面。如在政权组织中，农民希望采取“政教合一”、“劳武结合”的形式；在分配时，追求平均和有限的公有；而在生活上，则要求互通有无，济弱扶贫，等等。毛泽东把农民互助合作性的本质特征概括为“原始社会主义性”。[4]毛泽东看到，在民主革命时期，在农民自发组织互助合作团体中，“半社会主义和社会主义的农业生产的合作社组织，也已经个别地产生，在陕北的安塞县，就出现了一个社会主义性质的农业生产合作社。”[5]经过土地改革，农民不但从政治上获得解放，而且从根本上告别了封建剥削制度，这就意味着产生互助合作的社会根源已经基本消除。但很多农民“人力、畜力和农具的不足，生活依然感到困难（贫农），或者还不富裕（下中农）”。[6]
　　
　　贫困使农民感觉到，要想实现富裕，单靠消灭政治压迫，获得土地是不够的，还得消灭自然压迫。在当时的条件下，农民不能指望生产力水平的提高，只寄希望于所有制的改造，即走合作化的道路。
　　
　　[1]《毛泽东选集》第5卷[M]，北京：人民出版社1977年版，第187页。
　　
　　[2]同l，第117页。
　　
　　[3]同1，第197页。
　　
　　[4]《建国以来毛泽东文稿》（七）[M]，北京：中央文献出版社1992年8月版，第628页。
　　
　　[5]同1，第170页。
　　
　　[6]同1，第178页。
　　
　　新中国的农业互助合作运动是与老解放区农民所开展的劳动互助相衔接的。从1950年至1955年7月农业合作化高潮到来以前，广大农村互助合作运动的表现形式主要是农业生产互助组和初级农业合作社。通过参加各种形式的互助合作组织，这在一定程度上既能解决贫困农户缺少耕畜和大农具等生产资料的问题，又可缩小不同农户之间由于生产要素的多寡所带来的生产收益差距和贫富差距。加之，初级社己经有了一些积累，它可拿出部分积累，用于救助困难户。因此，农业生产互助合作运动特别受到困难农民的拥护和欢迎。然而，由于互助组和初级社一般是在自愿、平等互利、进退自由的环境里建立的，具有排斥困难户的倾向，而且规模较小，尽管它们在促进农业生产的恢复和发展、提升农民抵御风险能力方面发挥了重要的积极作用，但是，在对解决农村那些劳力少、劳力弱，甚至基本没有劳力的鳏寡孤独独和不善经营者的生活困难，保障他们的生活安全方面却是有些力所不及和力不从心。在农业合作化初期，为了支持和帮助贫困户入社，江西、安徽、江苏、浙江等地的民政部门专门拿出部分社会救济款，作为支持贫困户入社的股金，这不仅体现了政府在解决贫困户经济困难方面所做的努力，而且也说明了合作社存在不愿接纳贫困户入社的问题。
　　
　　在当时中国经济刚刚恢复，正着手建立社会主义工业化基础的条件下，政府根本没有足够的物质和资金实力去解决农村所有鳏寡孤独以及其他严重贫困户的经济困难、保障他们的生活安全，互助组和初级社也不能解决这个问题，那么，怎么办？毛泽东在1953年10月、11月间提出了走农业合作化道路、办大社的思想。他说：“现在农民卖地，这不好。法律不禁止，但我们要做工作，阻止农民卖地。办法就是合作社。互助组还不能阻止农民卖地，要合作社，要大合作社才行。大合作社也可使得农民不必出租土地了，一、二百户的大合作社带几户鳏寡孤独独，问题就解决了。”[1]他还说：农村有“百分之十左右的缺粮户，其中有一半是很困难的，鳏寡孤独独，没有劳动力，但是互助组、合作社可以给他们帮点忙。……对于个体经济实行社会主义改造，搞互助合作，办合作社，这不仅是个方向，而且是当前的任务。”[2]1955年，毛泽东在主编《中国农村的社会主义高潮》一书时，在他为《大社的优越性》一文写的按语中，认为大农业生产合作社能进行大规模经营，也能使用机器。他认为“不但平原地区可以办大社，山区也可以办大社。”[3]在这一思想的引导下，我国农村在1955年7月以后掀起了轰轰烈烈的高级农业合作化的社会主义高潮。从1956年起，农业合作化的主流己经开始转向了高级合作社，是年底，农业高级社在我国的普遍建立，标志着我国农村集体经济制度的基本确立。
　　
　　[1]《毛泽东选集》第5卷[M]，北京：人民出版社1977年版，第117页。
　　
　　[2]同1，第121—122页。
　　
　　[3]同1，第257—258页。
　　
　　通过合作化运动，农村的水利、农田基本建设和农业机械使用水平得到了很大的提高，农民的医疗卫生状况、识字率等都取得了很大进步，增强了农业可持续发展的能力。此外，合作化运动还竭力把农业纳入国民经济计划体系，为此后国家的工业化发展长期提供大量的资金、生产资料和劳动力来源，有力地支持了中国工业化的发展。
　　
　　1958年3月，毛泽东提出了将小型合作社逐步合并为大型合作社的建议，并立即得到中央委员会的认可。1958年7月1日，陈伯达在北京大学作了题为《在毛泽东同志的旗帜下》的讲演，第一次公布了毛泽东提出的中国未来社会组织模式—“大公社”的构想。毛泽东说：“我们的方向，应该逐步地有次序地把工（工业）、农（农业）、商（交换）、学（文化教育）、兵（民兵及全民武装）组织成一个大公社，从而构成我国社会的基层单位。”这个基层单位的名称，开始并不统一，有的称为“大公社”、有的称“共产主义公社”、有的则学苏联老大哥称“集体农庄”。同年8月，毛泽东视察河南，当地干部向他汇报时称“人民公社”，毛泽东十分赞成，此后便用此称谓。1958年8月9日他视察山东时说：“还是办‘人民公社’好，它的好处是可以把工、农、商、学、兵合在一起，便于领导。”又说人民公社的好处是“一大二公”。这就为人民公社定了性。就在这一个月，中共中央政治局扩大会议通过了《中共中央关于在农村建立人民公社的决议》。会后全国各地都争先恐后地将高级杜合并转成人民公社，原来的74万个合作社，在短短的一个多月时间内，全部改组成人民公社。全国99.1%的农民被组织在26500个人民公社中，基本实现了农村的人民公社化。[1]
　　
　　毛泽东认为人民公社可以消除由于社会分工而造成的工农之间、城乡之间和脑体劳动之间的差别，从而实现人与人之间的平等。毛泽东在1966年的“五七指示”中提出：“公社以农民为主（包括林、牧、副、渔），也要兼学军事、政治、文化。在有条件的时候，也要由集体办些小工厂，也要批判资产阶级。”[2]这表明毛泽东对公社的设计，是由其早期的“新村”设计而来，要将公社建成一个全能型的社会组织；也反映了其对“三大差别”的难以容忍，他认为，既然新时期的农民和工人没有本质的区别，既然农民是社会主义时期的主体，则为什么还要有体力和脑力、工人和农民、城市和农村的差异？所以，强调身份混同，已十分必要。在这种思想的指导下，“五•七”指示的发出也就顺理成章的了。它寄托着毛泽东宏大的社会改造理想：各行各业、各个单位都要变成大学校，每个大学校都以一业为主，兼营他业；每个人都是亦工亦农，亦文亦武，全面发展，从而可以消灭各行各业之间的专业区别，最后达到社会身份的均等和人与人之间的不平等。可以看出，毛泽东心目中一直蕴藏着一个十分美好的理想世界，这个世界的突出特征就是平等。人民公社可谓毛泽东在社会主义建设时期的一个主观设计，是他所追求的理想社会模式的具体实践。
　　
　　[1]吴怀连《农村社会学》[M]，合肥：安徽人民出版社1991年6月版，第182页。
　　
　　[2]江山主编《世纪档案》（上）[M]，北京：团结出版社1998守版，第638页.
　　
　　（三）毛泽东的理想社会模式对合作医疗发展的影响
　　
　　为了迅速改变中国的落后面貌，毛泽东建立起计划经济体制。为了适应计划经济体制下社会主义工业化建设和保证国家对农产品高征购的需要，农村经济体制先后经过了从初级社到高级社到公共食堂时期的人民公社再到“三级所有，队为基础”的人民公社的体制剧烈变动。在计划经济的帮助下，国家对全国的人力和资源进行统筹安排，短时间内完成了中国现代工业体系和农业集体经济体系的建构，中国社会生产力发生了质的深刻变化，经济实力和综合国力明显增强。但是，国家工业化的进程是通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动的，工业发展没有让农村居民获得多少实惠，国家反而为了保护工业部门的劳动力建构起城乡有别的二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别。在社会保障方面国家只对城镇居民负责，而缺医少药的农村居民却没有任何医疗保障，完全靠自费来解决医疗问题，这就有违毛泽东的初衷，与他所设计的理想社会模式格格不入。正在毛泽东运筹解决方法之时，富有创见的中国农民，创造出了合作医疗这一富有中国特色的农村医疗保健制度。所以，它一出现就获得了毛泽东的肯定和支持。
　　
　　合作医疗在1955年农村合作化高潮时出现，60年代人民公社化时期渐趋铺开，并得到中央有关部门的肯定，当时中共中央下达了一份文件，指出：“关于人民公社的医疗制度，……根据目前的经济发展水平和群众的觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜”，即现在各地说的‘保健费’办法或‘合作医疗’”。“其主要特点是：①社员每年交纳一定的保健费；②看病时只交药费或拄号费；③另由公社、大队的公益金中补助一部分”。“实行这种制度，对于开展卫生顶防，保证社员有病能及时治疗和巩固公社医疗卫生组织，都较为有利”。[1]此后，合作医疗便有铺开之势，但其取得迅猛发展的真正契机，是毛泽东在1968年亲自批准推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好！”后，以人民公社生产大队为基本单位的合作医疗点便像雨后春笋般在全国农村涌现出来。
　　
　　[1]《1960年2月中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村文件汇编（1951—2000）》（内部资料），第22、18页。
　　
　　历史回溯到1968年11月30日，当时毛泽东看到“中央文革”呈送的“关于湖北省长阳县乐园公社合作医疗制度的一篇报道，经核实后，又拿到北京郊区开了两次座谈会，也整理了一个材料。可否过两天将按语、报道及座谈会情况（摘要）同时见报，展开讨论，请批示”的报告后，毛泽东立即批示：“此件照办”，[1]并称赞“合作医疗好”！于是，《人民日报》以及各类媒体对合作医疗进行了大量报道。并且将举办合作医疗看成是否执行毛主席无产阶级卫生路线的政治大问题。这样从1969年起，在广大农村掀起了办合作医疗的热潮，大批农民充当起“赤脚医生”，大力推广中医中药，到1976年，90%的生产大队都办起了合作医疗，很大程度上解决了农民缺医少药的困难。[2]
　　
　　合作医疗是基层农民的创造，但它符合毛泽东对理想社会—人民公社的设计。日本学者竹内实认为：“毛泽东对人民公社这个容器，乌托邦的外箱基本满意，他对容器内的人却不能满意。人因为有思想才是人，而思想必须正确。想要具有正确的思想，就必须进行思想改造。”[3]所以毛泽东要将人民公社改造成一种全能式的社会，其间融合各行各业，容纳各类人才，并将人不断地进行思想改造，把他们塑造成文武兼备，亦工亦农且具有高尚的共产主义道德风尚的人。这一思路也影响到对执行合作医疗制度的“赤脚医生”的塑造，当时赤脚医生培训时的一门重要课程就是学习毛泽东的“老三篇”（《为人民服务》、《纪念白求恩》、《愚公移山》），而且报刊也大量宣传“白求恩式的好医生”。其目的就是要求赤脚医生像白求恩一样，成为一个高尚的人，纯粹的人，全心全意为人民服务的人。赤脚医生开始时叫做“亦农亦医”或“半农半医”，1968年后叫“赤脚医生”，这些称呼既反映了这些基层卫生人员不脱离农业生产劳动，确认其身份的认同，但说明了在当时的政治语境下是培养什么人的问题。当时河南省卫生厅的一篇报道可以说是反映了这方面的看法，该报道写道：“由于随生产组织设立医疗机构，两者统一了起来，基层党组织在抓生产时，可以同时加强的党领导。通过实行合作医疗，个体开业和联合诊所都改造成为人民公社的福利单位，医药上的私有制也随之消灭；另外，由于医疗机构与生产组织密切结合了起来，也就使得医务人员与劳动人民的联系更为密切，生活在一起，随时随地向群众学习，可以大大促进医务人员的改造，加速又红又专，红透专深的进程。”[4]毛泽东还一直努力把人民公社和后来的“五•七干校”办成高福利式社区组织。在这一思路指导下，许多人民公社一开始都实行了“八包”或“十包”，宣布对社员的衣食住行、生老病死、男婚女嫁所需费用都由公社供给。后来，人民公社或“五•七干校”虽由于经济条件限制，没有能实现高福利，但毛泽东一直寻找在经济起点较低情况下搞共同福利，包括办合作医疗，办农村共产主义劳动大学等等。他还提出办农村敬老院等设想。[1]
　　
　　[1]中共中央文献研究室编辑《建国以来毛泽东文稿》第12册[M]，北京：中央文献出版社出版1998年版，第604页。
　　
　　[2]郑功成《论中国特色的社会保障道路》[M]，武汉：武汉大学出版社1997年版，第312页。
　　
　　[3][日]竹内实：《毛泽东传记三种》[M]，北京：中国文联出版社2002年版，第295页。
　　
　　[4]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的有一飞跃》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第4页。
　　
　　可以说，合作医疗之所以得到毛泽东的大力支持，不仅与他关心人民的疾苦，力图提高人民的健康水平有关，还与他为要实现自己所设计的理想社会模式有关。而正是有了毛泽东对合作医疗的支持，才使这一新型医疗制度在农村得到迅猛推广，极大地缓解了农村居民缺医少药的局面，提高了农民的身体素质。
　　
　　二、重视农村卫生工作、支持合作医疗发展
　　
　　毛泽东对农民的需要的关注是十分的严肃和认真，对农村卫生工作是非常重视的。1945年，毛泽东在《论联合政府》一文就指出：“所谓国民卫生，离开三亿六千万农民，岂非大半成了空话”。[2]新中国建立后毛泽东反复强调要密切关注农民，他说：“中国的主要人口是农民，革命靠了农民的援助才取得了胜利，国家工业化又需靠农民的援助才能成功”。[3]并对卫生部门指示说：“要管的是五亿人口的生老病死，真是一件大事，极其重要”。[4]由于毛泽东对农村卫生工作的重视，在其影响下中央政府对农村卫生工作也是非常重视。所以，“1949年刚一解放，中国共产党就清楚地表明它的卫生保健目标将与国民党有明显的区别。新中国的卫生事业应以全民保健为核心。鉴于国民党卫生部的懦弱无能和极端地被忽视，共产党决定在中央之下组建新的卫生部。运用卫生部的绝对权威，制定出一份在政府管理下的卫生纲要”。“毛泽东运用他的权力与威望来支持这一想法”。[5]正是在毛泽东的大力支持和指导下，1950年8月卫生部在北京召开全国卫生工作会议上，确定了“面向工农兵”的原则，后来并将其与“预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”定为我国卫生工作的四大方针，指明了我国卫生事业为人民健康服务的方向。在这一方针的指导下，我国的卫生事业建设得以全面展开。由于毛泽东对农村卫生工作的重视，为农村合作医疗的建立和发展提供了人力资源和组织基础。毛泽东对农村卫生工作重视主要体现在以下几个方面。
　　
　　（一）重视农村地区的卫生防疫工作
　　
　　旧中国卫生状况十分恶劣，由于兵连祸接，农民的生存环境十分糟糕，传染病广为流行，寄生虫病分布广泛，危害严重，而农村地区的疫情尤为厉害。这些情况，对出生在农村，且长期在农村从事革命活动的毛泽东来说是十分清楚的，他深知，要从根本上解决中国人民健康差的问题，首先必须消灭和控制危害严重的疾病。在民主革命时期，毛泽东就提出要“想个办法”。建国后，成为新政权主要领导人的毛泽东，开始采取切实可行的措施来解决这一问题。
　　
　　[1]宋士云《1949—1978年中国农村社会保障制度透视》〔J〕，《中国经济史研究》2003年第3期.
　　
　　[2]《毛泽东选集》第3卷[M]，北京：人民出版社1991年版，第1078页。
　　
　　[3]《毛泽东选集》第5卷〔M〕，北京：人民出版社1977年版，第26页。
　　
　　[4]毛泽东《对卫生工作的指示》[J]，《红旗》1954年第11期。
　　
　　[5]陈志潜《中国农村的医学—伐的同忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第135页。
　　
　　首先，提出了“预防为主”的方针，加强卫生防疫工作。毛泽东“预防为主”的思想由来己久。这是毛泽东针对中国的国情以及民情提出来的伟大思想。因为中国经济落后、地广人多，疾病流行，巫医猖獗，群众愚昧、迷信和不卫生等习惯根深蒂固，且医疗卫生资源十分缺乏，在这样的国情下，重视预防工作是十分必要和有益的，能起到投资少，效益高的作用。早在苏区时期，毛泽东就指出：“疾病是苏区中一大仇敌，因为它减弱我们的革命力量”，因此“发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任”。[1]那时，根据地卫生人员极少，医疗条件极差，治病根本无法解决问题，防病便十分重要了。他对贺诚说：“现在许多人生疮害病，苦于没有办法来防治”，“要宣传卫生防病知识，发动群众改变生活环境，减少疾病滋生和传播”，“要教育大家讲卫生”。[2]1933年，毛泽东还亲自签发了由临时中央政府颁布的《卫生防疫条例》、《卫生运动的纲要》和其他预防疾病条例，号召开展群众性卫生运动，并提出了预防疾病的具体措施，如要清除环境、深挖厕所、不喝生水，熏蚊虫、种牛痘，预防疟疾、痢疾、疥疮、下腿溃疡四种疾病，提倡“倒脚运动”，加强体育锻炼，强调打绑腿，提出每周一次大扫除等要求等等。毛泽东要求苏区的各个部门的负责人，要关心群众的身体健康，改变他们工作、生活环境的卫生状况。有一次，毛泽东来到兵工厂，看到工人们的居住环境十分脏乱，指示工厂负责人说：“要发动群众搞好环境卫生，改变不良的生活习惯，爱护自己的身体，使他们少生病、不生病。”到达延安后，毛泽东的这一思想继续得到发展，针对当时根据地居民的种种不卫生的陋习，毛泽东指出：“我们必须告诉群众，自己起来同自己的文盲、迷信和不卫生习惯作斗争”。[3]并明确指出：“减少人民疾病死亡的基本方针就是预防，就是开展群众性的卫生运动”。[4]1945年4月在中国共产党的“七大”上毛泽东发出了“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业”[5]的号召，大大推动了预防工作和群众性的卫生运动在各抗日根据地和以后解放区的开展。新中国建立后，他又将“预防为主”列入我国卫生工作方针，并提出了以开展群众性爱国运动和体育运动为贯彻“顶防为主”方针的具体措施。1952年他向全国人民发出“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”[1]的号召。同年为中华全国体育总会第二次会议题词“发展体育运动，增强人民体质”。1956年又提出了“除四害、讲卫生，消灭疾病”的任务。毛泽东将“预防为主”确定为我国卫生工作的具体方针，不仅因为它已被现代医学科学和疾病防治的实践证明是防治疾病的有效措施，更因为它是从我国落后的经济状况出发而采取的投入较少、效益大的一种保障人民健康的有效方针。
　　
　　
　　[1]傅连璋《革命斗争回忆录》，[M]，江西人民出版社1979年版。
　　
　　[2]冯彩章、李保定《贺诚传》，[M]，解放军出版社1984年版。
　　
　　[3]《毛泽东选集》（一卷本），北京：人民出版社1968年版，第912页。
　　
　　[4]同4，第984页。
　　
　　[5]同4，第913页。
　　
　　其次，指示各级党政部门加强对卫生防疫工作的重视和领导。我国的卫生防疫工作可谓是一个繁杂和浩大的工程，因为我国地域广裹，人口众多，各种传染病流行猖獗，需要各方面的努力与合作才能很好地完成；特别是各级党政部门要对其予以重视，加强领导，这项工作才能搞好。但是，建国初期，很多地方党政领导对这项工作不予重视，毛泽东发现这个问题后，立即指示各地予以纠正这种思想和做法。
　　
　　1951年9月7日当时的卫生部党组书记、副部长贺诚就全国防疫工作向中央报告，指出不少省、县以下的党、政领导干部对因疫病而死人问题重视不够，认为这是难以避免的“天灾”。毛泽东看到这个报告后在9月9日批示：“各级党委对于卫生、防疫和一般医疗工作的缺乏注意是党的工作中的一项重大缺点，必须加以改正，今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作，对卫生工作人员必须加以领导和帮助，对卫生工作必须及时加以检查。在经费方面，除中央预算所列者外，应尽其可能在地方上筹出经费。必须教育干部，使他们懂得，就现状来说，每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力、畜力和经济上的损失，可能超过每年全国人民所受水、旱、风、虫各项灾荒所受的损失，因此至少要将卫生工作和救灾防灾工作同等看待，而决不应该轻视卫生工作”。[2]1958年11月18日云南省委在给党中央报告中说：今年春夏之间云南省因肿病、痢疾等发生了严重的死人情况，其主要原因是领导作风不深入，关心群众生活注意不够等。为此，省委召开地、市委第一书记会议，集中检查省委和地、市委两级的领导作风，并组织专门小组对此事进行认真的检查，严肃处理死人事件中的违法乱纪和失职问题。毛泽东看到这个报告后在11月25日专门写了《一个教训》一文，要求各地要从这件事取得教训，得到免疫力，不要再犯类似的错误，强调“生产、生活同时抓，两条腿走路，不要片面性”。[1]1960年2月2日党中央批准转发了卫生部党组《关于全国卫生工作山西翟山县现场会议的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，但未引起地方各级党委的重视，大多数省、市、区党委第一书记没有看这个重要文件，很多地方也没有传达下去，为此中央发出了《中央关于卫生工作的指示》，提醒各级干部：“要重视这个问题，要把过去两年放松了的爱国卫生运动重新发动起来，并且一定要于一九六〇年，一九六一年，一九六二年这三年内做出显著的成绩”。[2]在此基础上，3月18日毛泽东为中央亲自起草了《把爱国卫生运动重新发动起来》的党内指示，要求全党对于卫生下作“现在应该立即抓紧响布置，抓紧总结经验，抓紧检查、竞赛、评比”同时“在省、市、地、县、社的有卫生部门及民众团体负责人参加的党委会议及党组会议上，在本年三月内，至迟四月上旬，认真讨论一次，由党委第一书记挂帅，各级党委专管书记和有关部门党组书记也要在党委第一书记领导之下挂起帅来，……各省、市、区党委迅即做出自己的指示，重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作”“各地除害灭病委员会的工作，各级党委必须认真抓紧和认真检查”“各级党委，卫生部门党组，下会党组，青年团党组，妇联党组，今年一年，要为卫生下作开会四次，每季一次，……爱国卫生运动委员会，在上述会议开过后，立即召开会议，也是一年四次，每季一次，年年如此”。[3]在毛泽东的密切关注和指示下，地方各级党政部门才真正将“预防为主”的方针落实下去。
　　
　　[1]《毛泽东给第二届全国卫生工作会议的题词》[N]，《人民日报》1954年12月9日。
　　
　　[2]《毛泽东文集》第六卷[M]，北京：人民出版社1999年版，第176页。
　　
　　再次，号召开展爱国卫生运动，在农村地区造就一种新的卫生文化氛围。毛泽东把爱国卫生运动作为发展农村卫生事业的重要组成部分，要求各级政府设立各级爱国卫生运动委员会进行领导。爱国卫生运动的基本内容是除四害，讲卫生，提倡“八净”（净孩子、身子、室内、院子、街道、厨房、厕所、牲畜圈），“四灭”（灭苍蝇、蚊、蚤、臭虫），“一捕”（捕鼠）等。从1952年到1954年，我国开展全民性的群众卫生运动，初步改变了农民不讲卫生状况，有效控制几种烈性传染病如霍乱、天花等，开创了中国特色卫生防疫方法。
　　
　　在毛泽东的支持和重视下，50年代后期到60年代群众爱国卫生运动持续深人开展。1956年1月，毛泽东主持起草了《全国农业发展纲要》，把消灭危害人民最严重疾病列入了卫生工作规划，提出从1956年开始，分别在五年、七年或者十二年内，在一切可能的地方，基本上消灭老鼠、臭虫、苍蝇、蚊子，开展大规模的除“四害”运动。并要求农村广泛开展“两管”（管水、管粪）、“五改”（改水井、厕所、畜圈、炉灶、环境），逐步改进环境卫生和家庭卫生，消灭病源孽生地。在党的八届三中全会上他又指出，对于消灭四害问题，明年春天大搞，一定要把四害消灭掉。同年11月，他在会见我国留苏学生时说，除四害的问题，这个问题也要有决心，大家动手，人人振奋，移风易俗，这类事情上也是不是西风压倒东风，就是东风压倒西风。1958年l月，毛泽东亲自视察了杭州市小营巷开展爱国卫生运动工作，随后他主持制定的《工作方法（草案）》共有十四项任务，其中的第十三项是除四害，第十四项是治疾病讲卫生……开展以除四害为中心的爱国卫生运动。同年3月，他又深入到四川郸县红光农业社调查农村除四害工作情况。1960年，毛泽东在天津会议上关于“十六条”的讲话中再次强调，除四害讲卫生，移风易俗改造世界的问题，各部门都要抓。[1]1965年他又指示说“各地区除害灭病委员会的工作，各级党委必须认真抓紧和认真检查”，爱国卫生运动要经常性、广泛深入地开展。由于毛泽东的大力提倡，有力地推动了全国卫生运动的开展，极大地改善了农村落后的卫生状况。在毛泽东和中央政府的号召和领导下，各地还制订除害灭病的具体计划，培养了一批卫生先进典型，并通过卫生宣传，把讲卫生、预防疾病、搞好环境美化等先进卫生文化传输给全国民众，使农村卫生面貌大为改观，大大提高了人民的卫生素质。正如毛泽东所指出的：“除四害是一个大的清洁卫生运动，是一个破除迷信的运动。把这几样东西搞掉也是不容易的……如果动员全体人民来搞，搞出一点成绩来，我看人们的心理状态是会变的，我们中华民族的精神就会为之一振”。[2]这就是说，搞好卫生防疫工作不仅可以改变人们长期形成的不卫生习惯，帮助减少了腹泻、沙眼等一些常因缺少卫生习惯有关的疾病的流行；还可以传播先进卫生文化，振奋民族的精神，也使农民更清楚地意识到传染病潜在可能性和使他们更加关注保持环境卫生。另外，毛泽东还十分重视预防和治疗严重危害农民群众身体健康的血吸虫病、疟疾、克山病、地方性甲状腺肿等地方性疾病。为了开展对这些疾病的防治工作，保障广大农民的身体健康，毛泽东发表过许多重要指示和谈话。
　　
　　[1]《毛泽东文集》第七卷[M]，北京：人民出版社1999年版，第452页.
　　
　　[2]《中央关于卫生工作的指示》，浙江省档案馆档案，卷号：J166一1一39（8）。
　　
　　[3]《毛泽东文集》第八卷[M]，北京：人民出版社1999年版，第149—150页。
　　
　　1953年9月，毛泽东在《致沈钧儒》的信中说：“血吸虫病危害甚大，必须着重防治。”[3]1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出，血吸虫病是危害人民健康最大的疾病，它关系到民族的生存繁衍，关系到生产的发展和新农村的建设，关系到青年能不能参军保国，我们应该认识到问题的严重性。并向全国人民发出了“一定要消灭血吸虫病”的号召。同年10月，他还指示“卫生部要把消灭血吸虫病作为重要的政治任务，要全面规划，依靠党的领导”。12月，他在《征询对农业十七条的意见》中，向省、市、自治区党委提出：“在七年内，基本上消灭若干种危害人民和牲畜最严重的疾病，例如血吸虫病、血丝虫病、鼠疫、脑炎、牛瘟、猪瘟等，请你们研究各省区的地方病，哪些是七年内可以基本上消灭的，哪些是要延长时间才能消灭的，哪些是目前无法消灭的”。[1]1956年他主持制定的《全国农业发展纲要》中明确地提出了要消灭鼠疫和积极防治大骨节病、地方性甲状腺肿等疾病的任务。同年，他在《最高国务会议上的讲话》中提出要“全党动员，全民动员，消灭血吸虫病”。他还在《召开第二次防治血吸虫病会议报告》上批示：“会议除讨论血吸虫病为主要任务以外，钩虫病，其他最严重的疾病也宜加以讨论。”在他的提议下，中央成立了血吸虫病防治九人领导小组，以加强对广大农村地区防治疫病的领导。
　　
　　[1]丁名宝、蔡孝恒《毛泽东卫生思想研究》[M]，武汉：湖北科学技术出版社1993年8月版，第35页。
　　
　　[2]《毛泽东选集》第五卷（M），北京：人民出版社1977年版，第494页。
　　
　　[3]《毛泽东书信选集》[M]，北京：人民出版社1983年版，第464页。
　　
　　在毛泽东发出号召后，全国人民积极响应。血吸虫病最严重的地区之一江西省余江县，有40多个村庄遭到毁灭，人民饱受疾病折磨，当地党组织和政府领导人民群众奋起抗病，并结合农田基本建设，填旧沟，挖新渠，大力消灭钉螺，经过两年多的奋斗，于1958年树起了第一面消灭血吸虫病的红旗。1958年6月30日的《人民日报》发表了《第一面红旗—记江西余江县根本消灭血吸病的经过》的长篇报道和《反复斗争，消灭血吸虫病》的讨论。1958年7月1日，毛泽东在杭州看到余江县消灭血吸虫这个好消息后，浮想联翩，夜不能寐，欣然写下了著名的诗篇：《送瘟神》二首。“借问瘟君欲何往？纸船明烛照天烧！”欣喜之情，跃然纸上。
　　
　　消灭和控制危害严重的传染病、寄生虫病等，是新中国卫生事业取得的巨大成就。在毛泽东的领导和号召下，到1959年我国很多地区鼠疫、天花、黑热病、斑疹伤寒、回归热等都已得到控制；环境卫生也由于开展了讲究卫生、消灭疾病的群众性爱国卫生运动得以改善。在60年代疟疾和血吸虫病大为减少。其后，即着手于天花、麻疹、白喉、百日咳、伤寒、小儿麻痹症等的防治。[2]到70年代这些疾病也基本上已控制。今天在疾病构成中传染病己降至次要地位。由于毛泽东重视农村卫生防疫工作，这又促进了农村卫生防疫体系的建设。
　　
　　（二）重视农村公共卫生体系的建设，促进了合作医疗的巩固和发展
　　
　　由于要开展卫生防疫工作，和对传染病进行调查等，就必须要在农村建立一支能很好地执行这一政策的卫生队伍和与之配套的农村卫生保健体系。因为卫生防疫“这些工作都是在村里完成的。如果没有一支实际生活在农村里的卫生工作者组成的小分队，就不可能控制住传染病，不管中央政府把这一目标放在多么优先的地位，都无济于事。仅仅由派下去的巡回医疗队不能完成有效的免疫接种。农民经常没有时间观念的，他们既不能也不愿花费很多时间去带他们的孩子去巡回医疗站。巡回医疗队也至多能完成50—60%的免疫接种，但无法达到有效控制所要求的90%的接种率。”[1]亲身经历过那段历史的陈志潜可谓语中要害。
　　
　　
　　[1]《毛泽东选集》第5卷[M]，北京：人民出版社1977年版，第262—263页。
　　
　　[2]陈念潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第214页。
　　
　　其实这个问题毛泽东早就已经注意到了，早在1944年毛泽东就提出，要提倡卫生，要使边区一千多个乡每乡设立一个小医务所。新中国成立后，他又说，要加强农村不脱产卫生员的训练工作，使生产队有能治小病小伤，进行助产，搞群众卫生运动的卫生积极分子。周恩来对这个问题也很重视，1950年9月，周恩来代表中央政府作了《为巩固和发展人民的胜利而奋斗》的报告，报告指出：“人民政府在领导人民反对愚昧的同时，领导着人民向疾病作斗争。在过去一年内，人民政府己经大规模地开展了防治疾病的斗争，人民政府决定在最近几年内在每个县和区建立起卫生工作机关，以便改进中国人民长时期的健康不良状况。”[2]为了落实上述指示，同年，卫生部召开的第一届全国卫生会议，提出了在全国农村县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员的组织形式。随后。卫生部先后颁布了关于健全和发展全国卫生基层组织的“决定”、“规定”、“实施办法”等一系列文件。
　　
　　但是，直到1958年初国家才开始全面推广农村卫生保健体系的建设，在此之前，对农村开展卫生工作主要在卫生防疫和爱国卫生运动方面，在卫生机构建设和农村卫生人员的培养方面没有采取多少有效措施。正如亲身经历过那个时期的农村卫生建设工作的陈志潜所说：“在1949年解放后的十年间，除了修建了一些县医院和诊所，并派遣了巡回医疗队到边远地区外，在农村卫生保健方面的工作是很少的。”各级政府“他们除了建立一些较小的县医院以外，大部分力量都集中在城市医院的管理与建造上，管理这些医院的政府机构，都是以城市为基础的政府机构。”[3]在乡村只是将原有的分散在各地的医疗资源整合为“联合诊所”，“‘联合诊所’的作用是把呈个体分散状态的中医尽可能地统一集中在某个空间中，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向”。“联合诊所”的设立、对镇以下乡村医疗网络的分布格局没有根本性影响，反而会使居住分散的乡民难以得到及时的治疗。这种状况显然难以改变农村缺医少药的局面。为何会出现这种情况呢？因为新中国成立初期的医疗改革方案没有改变西医控制城市的状况，是一种“以城市救济乡村的思路，即通过巡回医疗队的流动把城市的西医人才和药物资源尽可能地散播到乡村。[1]加上各级政府官员都生活在城市，就工作便利和耳目所见，他们必然是将工作的重点集中在城市，卫生工作必然会出现重城市轻农村的倾向。
　　
　　
　　[1]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第319、412页。
　　
　　[2]《周恩来选集》（下）[M]，北京：人民出版社1984年版，第48页。
　　
　　[3]陈志潜《中国农村的医学——我的回忆》[M]，同上，第213、141页。
　　
　　
　　毛泽东对这一现象很不满，在其干预下，中央和各省的卫生官员们才表达了发展现代卫生保健的意向和决心。1958年，随着农村人民公社化运动，农村的卫生机构建设得到较大发展。各地在县设人民医院，在公社将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社经营管理；在大队设保健室，生产队配保健员、接生员和保育员。从1960年开始，又将农村卫生人员组织起来，为农村居民进行大规模的预防接种，使传染病得到明显的控制。[2]
　　
　　在毛泽东的权威和声望的推动下，农村卫生保健系统以过去不可想象的速度和审慎态度迅速建立起来。60年代后，国家加快了对农村医疗卫生建设的步伐。1959年卫生部在山西樱山县召开农村卫生工作会议，以此为起点，卫生工作的重点开始向农村转移，三级医疗预防保健网进一步巩固和加强。1960年2月，毛泽东批转了卫生部党组《关于全国农村卫生工作山西棱山现场会议情况的报告》，该报告指出：“为了适应新形势的需要，更好地开展农村卫生工作，从县到生产队需要有一个和生产紧密结合的、健全的卫生医疗保健网，需要有一支中西医结合、脱产与不脱产人员结合的强大的卫生队伍。目前农村卫生医疗保健网已初步建立起来，但还不够健全，力量比较薄弱，应进一步坚强党的领导，积极发展，逐步提高。”首先要求加强县医院的建设，规定“从1960年起，高等医药院校医疗系的新毕业生应分配40阶50%到县医院，并有计划地从城市医疗卫生机构抽调一定数量的有经验的医生分配或下放到县医院工作，要求在1962年以前，统一规划、分期分批地使每个县医院扩充到一百到二百张左右的病床，各主要科室都能配备上较高水平的中西医生。……1962年以前，每县大体上都能有一套比较完整的医疗设备。使县医院真正成为全县技术的中心和培养干部的基地。”[3]对公社卫生院的建设方面，“要求在1962年以前，大多数的公社卫生院都能配备几名中等专业学校毕业或相当于中等学校毕业的医士、助产士和水平较高的中医，充实一些必要的医疗设备”。“县医院应建立对公社卫生组织的业务指导，采取‘派下去、调上来’和帮助解决疑难问题的办法，来提高公社卫生人员的业务水平”。并提出要大力培训农村卫生人员，“争取在1962年以前基本上达到县县有中级或初级卫生学校”。“不脱产的群众卫生骨干和积极分子在农村卫生工作中起着重要的作用，应该积极地放手地采取各种方式大量培养，不断提高。每个生产队要有一、二名经过培训的不脱产的卫生员。”[1]这些政策的出台，对三级医疗预防保健网的完善和发展起了重要作用。1962年8月，卫生部下发了《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，要求加强县医院和公社医院的工作，要求“县医院应该面向农村，为农业生产服务”，“要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平。”[2]并针对我国幅员辽阔，卫生资源分布不平衡，且多集中在城镇的特点，指出“农村医疗机构的设置，应当以分散、小型、多点为原则，以适应农村的特点，便利群众就医。”[3]
　　
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年版，第365页。
　　
　　[2]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》〔M〕，成都：四川人民出版社1998年版，第142页。
　　
　　[3]《1960年2月中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附件》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第17、24页。
　　
　　虽然采取了那么多措施，但这时的卫生资源还主要集中在城市。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员百分之六十九在城市，百分之三十一在农村（县和县以下，下同），其中在县以下的占百分之十。中级卫生技术人员城市占百分之五十七，农村占百分之四十三。中医则大多数在农村。农村的中西医不仅按人口比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全年卫生事业费九亿三千余万元中，用于公费医疗的二亿五千余万元，占百分之二十七，其中用于县以下的仅占十六。这就是说，用于八百三十万享受公费医疗的人员的经费，比用于五亿多农民的还多。[4]对此，毛泽东感到很失望，于是在1965年6月26日，毛泽东发表了一个措辞严厉的讲话，他批评卫生部是“城市老爷卫生部”，并提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛。”[5]毛泽东的这个讲话就是著名的“六二六指示”。这个讲话对的医疗卫生工作的发展影响深远，是农村医疗卫生体制变更的一个转折点。
　　
　　1965年毛泽东“六•二六”指示的发表和毛泽东批转卫生部党委《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》后，各地逐步把人力、物力、财力的重点放到农村。大批的城市卫生人员被下派和下放到农村医疗卫生机构，大量的医疗器械也下拨到农村卫生机构，卫生经费也开始向农村倾斜。特别是1968年毛泽东批转了“中央文革”的“关于湖北省长阳县乐园公社发展合作医疗的报告”后，医疗卫生工作的重心已完全转向了农村地区，各地合作医疗迅猛发展，三级医疗预防保健网加速建立。“到1971年底，全国52000多个人民公社，已有公社卫生院和中心卫生院54000多个：卫生人员71.7万人，平均每个卫生院13.2人；病床45，3万张，平均每个卫生院8.3张”。“并且有三分之一左右的卫生院充实了技术力量，装备了医疗设备，已经初具规模”。[1]而处于网底的农村合作医疗站，到1971年底全国已经有48万多个（当时全国农村有65万个生产大队），占大队总数的74%；共有赤脚医生130余万人，平均每个大队有2人。[2]这样，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网在60年代末70年代初完全确立，极大地改变了农村卫生落后的状况。
　　
　　[1]《1960年2月中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附件》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第23、24页。
　　
　　[2]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》〔（62）卫医贺字77号〕，同1，第265页。
　　
　　[3]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》〔（62）卫医秘贺字103号〕，同1，第277页。
　　
　　[4]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作的重点放到农村的报告》（中发[65]586号），同1，第27页。
　　
　　[5]转引张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第18页。
　　
　　而且由于毛泽东敦促卫生部门将医疗卫生工作的重点放到农村去，促使卫生工作的重点切实转向了农村，于是出现全国各大中城市和部队纷纷派遣医疗队下乡巡回医疗，对农村医生进行了“传、帮、带”，为农村培养了大批医务工作者。“文化大革命”后，又有一大批城市医疗卫生人员被下放到农村，虽然造成了对很多人的伤害，但他们却支援了农村的卫生建设，对农村的医疗卫生工作做出了许多贡献，他们许多人有的成为公社卫生院的骨干医生，有的成为农村合作医疗站的赤脚医生，这些人与当地培养的卫生人员成为全国各地合作医疗的忠实执行者。
　　
　　综上所述，合作医疗是合作化时期，中国农民为解决自身医疗问题而创造出的一种适应当时农村经济发展的社会医疗保健制度，但它的普及和推广是得益于毛泽东的赞扬和大力支持。由于这项制度适应中国农村的经济结构和社会特点，又符合毛泽东所设计的容纳各行各业的理想社会模式的需要；它的出现印证了毛泽东的社会发展思路，所以它一出现就受到毛泽东的青睐。它的发展得益于毛泽东的大力推动，体现了毛泽东对农村卫生工作的重视和对农民的殷切关怀。为了提高农民的身体素质，解决农村缺医少药的问题，缩小城乡之间的差距，毛泽东指示各级党委和政府加强农村预防工作和农村医疗预防保健体系的建设，并极力扭转各级政府在卫生政策执行中的重城市轻农村的局面，将医疗卫生工作的重点放到农村。农村医疗预防保健体系的建立和卫生的工作重点向农村的转移，为合作医疗的发展提供了人力资源和组织保证，推动了合作医疗的发展。由于中国出了个毛泽东，才使合作医疗遍地开花。
　　
　　[1]全国卫生工作会议文件《关于加强农村公社卫生院建设的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1973张—002。
　　
　　[2]全国卫生工作会议文件《关于巩固和发展农村合作医疗的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，同1。
　　
　　第三节　合作医疗制度衰落的原因分析
　　
　　合作医疗制度，从1955年山西省高平县米山乡举办保健站开始，到1984年后基本解体，整整经历了30个年头。期间虽有所回落，但一直是有较高高的覆盖率。从1956年到1966年这10年，基本上是稳步前进的；1968年，毛泽东批示推广河北省长阳县乐园公社合作医疗经验后，全国掀起了举办合作医疗的高潮；但在70年代，有些地方的合作医疗曾一度出现滑坡情况。1982年以后，随着农村经济体制的改革，合作医疗逐渐衰落，1984年以后基本解体。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%以上，猛降至5%，到1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占4.8%。[1]也就是说，这个制度到了80年代以后并没有显示出自身所应有的持续性。1991年中央再次对合作医疗进行肯定，提出“稳步推行合作医疗制度”的号召，新型“合作医疗”开始在一些省的农村试型，2002年“非典”流行事件后，暴露了农村基层卫生工作的薄弱之处，合作医疗更加得到中央政府的高度重视，和社会各界的极大关注，新型合作医疗在全国各地逐步推广。
　　
　　合作医疗的大起大落都不是正常现象。合作医疗的不稳定，特别是80年代的衰落，是由于各种原因造成的。合作医疗的“大起”，主要是当时毛泽东主席和中央政府的高度重视。既有政治干预的结果，又是社会经济结构转型应然之物。在毛泽东批示推广湖北省长阳县乐园公社合作医疗经验后，在中央“文革小组”的部署下，各级党政机关就把推行合作医疗制度当作一项政治任务，自上而下，广泛推行，很快就实现了合作医疗全国“一片红’，。但推行了几年后，有些地方却出现了滑坡，这却与当地的领导不重视、以及制度的漏洞和合作医疗运作过程出现的问题有关。
　　
　　可以说合作医疗在80年代以后的衰落，受诸多因素的影响。对于合作医疗的衰落，目前，学术界的解释观点有以下几种：
　　
　　一种观点认为是经济原因：认为是人民公社的解体，农村实行了家庭联产承包责任制度，这就使得合作医疗制度失去了存在的经济基础。[2]“而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”3另一种看法是制度本身的原因：认为合作医疗的瓦解“并不取决于人民公社的解体，而是其内在运行机制的缺陷使然。”这些学者认为，合作医疗制度本身缺乏“可持续性”，它表现在“财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制”、“干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等”；[1]“合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。”[2]另外，合作医疗还存在“目标定位偏低；资金筹集渠道不畅；管理水平较低；价值取向扭曲；利益机制缺失”[3]等问题，这些问题的存在必然导致合作医疗制度的解体。甚至还有人认为，合作医疗制度之所以迅速衰弱和解体就在于建立农村合作医疗的条件根本不具备，搞合作医疗增加了农民负担，简直是一种“短视”。[4]所以，按照他这个观点，农村合作医疗必然要解体。第三种观点认为是人为原因造成的：持这种观点的人认为，由于“合作医疗制度不完善，又由于‘文革’时期采取行政手段强制推行，产生了恶劣影响’，；所以“80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳‘合作医疗’这个词。”[5]在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。[6]张自宽先生则认为：“卫生部门的一些决策人没有始终如一地把握好农村卫生改革的正确导向，片面地把农村基层医疗卫生组织、乡村医生队伍和合作医疗制度都当作‘文化大革命’的产物而一概予以否定”。[7]因为制度是靠人执行的，人为的因素更容易导致合作医疗解体。
　　
　　[1]绕克勤、刘远立《中国农村卫生保健制度及相关政策问题研究》[A]，卫生部统计信息中心编《卫生改革专题调查研究》[C]，北京：中国协和医科大学出版社2004年版，第42页。
　　
　　[2]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，中国社会科学2000年第4期。
　　
　　[3]谢圣远《农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思》〔J〕，《中国卫生经济》2005年4月第4期。
　　
　　在我看来，80年代以来中国农村合作医疗制度之所以迅速衰落固然有上述各方面的因素在起作用，但是，政治因素的影响、基层社会结构的变迁、经济体制的改变、政策导向的关系、人为因素的影响都是造成合作医疗衰落的主客观原因，而且政治因素的影响则是十分重要的原因。
　　
　　一、政治因素的影响
　　
　　政治因素的影响是合作医疗衰落的重要原因。合作医疗主要是在“文化大革命”中推进和普及的，当时在宣传报道合作医疗的过程中，大量的报道都将它与阶级斗争和路线斗争联系起来。而且在报道中大肆污蔑、低毁刘少奇，说是为了在卫生战线上肃清其修正主义流毒，而创造的一种新型的合作医疗制度。1968年12月5日《人民日报》在报道湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的事迹时，开篇就写道：“1966年2月，湖北省长阳县乐园公社的贫下中农，在毛主席关于卫生工作的一系列重要指示的指引下，冲破大叛徒、大内奸刘少奇在卫生战线上的反革命修正主义路线，领导和促进了革命的卫生工作者，破私立公、破旧立新，并且同他们在斗争中活学活用毛主席著作，创造了一种新型的合作医疗制度，成功地解决了贫下中农看病吃药、确保健康的问题。”并且在编者按中，说“合作医疗制度是‘文化大革命’中出现的新生事物。”[1]其实，刘少奇从来没有否定、低毁过合作医疗，而且合作医疗也不是在“文革”中出现的。这些极“左”的言论，扭曲了合作医疗的性质，从而使一些人把合作医疗当作“文化大革命”的产物而予以全面否定。还有一例，也是使一些人将合作医疗和赤脚医生看成是“文革”的产物予以否定的重要原因。1974年10月，复出不久的国务院副总理邓小平在例行接待一个卫生代表团时，高兴地谈到我国农村赤脚医生的情况，在对赤脚医生现象进行肯定的同时，对赤脚医生业务水平的提高寄予厚望，他比喻说：“赤脚医生刚开始知识少，只能治疗一些常见病，过几年就穿起了草鞋，就是知识增多了，再过几年就穿起了布鞋。”这段话被“四人帮”攻击为“穿鞋论”，成为批判邓小平复出政治舞台的利器。1976年第四期的《红旗》杂志上出现了一篇叫做《反击卫生战线的右倾翻案风》的文章，低毁邓小平上面所说的这段话是一种急于翻案的“反动心情”，说他“鼓吹赤脚医生穿鞋，就是妄图使他们背离毛主席的革命路线，穿修正主义的鞋，走资本主义的路。”[2]“文革”结束后，特别是随着邓小平的复出、刘少奇的平反，使很多人将这些极“左”的言论与合作医疗联系在一起，将合作医疗看作是讳莫如深的东西，官方正面报道更是鲜见。例如，对我国农村卫生状况有深入了解，对合作医疗有深刻研究的前卫生部医政司司长张自宽当时就提出：合作医疗不是“文革”的产物，要坚持发展和完善农村合作医疗，就被一些人斥为“坚持极左”、“抵制改革”。有人把合作医疗当成“毒草”，各种报刊很少宣传。卫生部的机关报也不做这方面的宣传。“健康报内定了这样一条规矩：凡是正面宣传合作医疗和集体办医的稿件，一律不准见报。”[3]前卫生部长钱信忠也谈到，“80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳‘合作医疗’这个词。[4]
　　
　　[1]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》〔J〕，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》〔J〕，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[3]吕美行顾邦朝《改革传统合作医疗制度适应社会主义市场经济新要求——关于农村合作医疗制度的思考》〔J〕，《中国初级卫生保健》1995年第8期。
　　
　　[4]陈平《建立统一的社会保障体系是短视国策》[J]，中国人民大学书报资料中心《社会保障制度》2002年第10期。
　　
　　[5]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96—97页。
　　
　　[6]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》[J]，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[7]张自宽《中国农村卫生发展道路的回顾与展望——为纪念建国50周年而作》[J]，《中国农村卫生事业管理》1999年第9期。
　　
　　由于上述原因，随着中央宣布“文化大革命”的结束，就使一些人对合作医疗产生错误的看法，认为合作医疗是“文革”中“左”的产物，也应该随着“文革”一起结束。更因为我们国家是实行中央集权制的政治体制，合作医疗可以依靠中央的权威和毛泽东
　　
　　[1]《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》[N]，《人民日报》1968年12月5日。
　　
　　[2]苗雨《反击卫生战线的右倾翻案风》[J]，《红旗》1976年第4期，第8页。
　　
　　[3]张自宽《加强合作医疗的宣传》（1986年12月17日）[A]，张自宽著《论合作医疗》[C]，北京：中国乡村医药杂志社2003年版，第96页。
　　
　　[4]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96—97页。
　　
　　主席的支持而兴旺，亦可以因上面的不重视而废弃。所谓因人而兴、因人而废在这一制度的建立和发展过程中有很大体现。于是在言论上和政策上都对举办合作医疗持怀疑和否定的态度，从而在舆论上和政策上都做出了一些错误的导向。正如陈美霞所指出的：“改革者——其中许多人在文革中受害——把文革中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建。因而改革后，毛泽东时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。”[1]所以在“文革”中推进和普及的合作医疗制度此后就遭至结束的命运，各地纷纷将原来的合作医疗站转包给赤脚医生（乡村医生）个人，有些地方干脆宣布将合作医疗站解散。可以说，合作医疗制度的衰落，不光在制度本身，更在于制度之外。
　　
　　二、社会结构变迁后组织者失去支持动力
　　
　　农村社会政治结构的变迁使合作医疗的组织者失去了支持动力。农村社会基层政治结构发生变化，使合作医疗的发展受到很大制度性的影响。农村改革以后，废除了政社合一的人民公社体制，实行乡、村、组管理体制，推行村民自治制度。乡村中正式组织作用下降。正式组织是指按照法律规定和有关章程成立并履行一定政治功能的组织。它有明确的组织程序、目标、规则等。在改革前的政治全能时代，政社合一的农村基层组织无所不在，无所不能，不怕做不到，就怕想不到。这一组织使国家和社会完全合一，从而窒息了农村社会的发展活力。改革开放后，经济建设成为全党工作中心，取代阶级斗争成为执政兴国的第一要务，泛政治化时代正式终结。农村人民公社解体，行政权力相对从农村收缩，大队一级组织也改为村民委员会，村民委员会成为农民的自治组织，农村基层干部大多失去了使用多年的行政干预权力，随之而来的是农村基层政权对农村社会整合能力下降。
　　
　　在改革之前，个人的命运在相当程度上取决于被国家先赋的、难以转换的身份地位，个人离不开单位和集体，而单位组织又紧紧依附于国家。这种依附性造就了国家强大的整合能力，国家依靠足以控制全体社会成员的严密的组织网络，通过大规模的社会动员，集中统一的行政领导方式，实行自上而下的社会整合。这种整合的有效性是建立在中央集权、经济统一计划和意识形态一元化的基础之上。随着农村社会转型，整合能力受到两方面的挑战，一方面，社会成员的依附性在减弱而自主性在增强，在市场经济条件下，农民作为平等而独立的商品生产者、根据自身的利益与需求，独立自主进行商品的生产与平等交换。商品是天然的平等派，市场经济体制的建立与完善的进程，也就是社会成员依附性下降和自主性增强的过程；另一方面，随着改革的深入和市场化水平的提高，传统的体制内权力的下移与分散，体制外权力的生成与扩大，导致传统的严密的组织管理系统逐渐松弛，农村的党政组织职能发生了变化，社会控制能力与社会动员能力不断下降，进行有效整合的社会基础发生了重大的变化，以致国家的社会整合能力明显下降。在传统的社会整合能力弱化与下降的同时，新的适合市场经济社会的整合机制尚未完全形成，从而导致了社会分化与社会整合的脱节。
　　
　　[1]陈美霞《大逆转：中华人民共和国的医疗口生体制改革》[EB]，世纪中国网http://www.cc.org.cn
　　
　　作为合作医疗的组织者与管理者的乡村基层政权，在经济体制改革之后，不仅整合能力下降，而且直接控制的集体财产减少，加上原初合作医疗忽视利益共享机制，将责、权、利割裂开来，仅强调它的政治意义和社会意义，忽视合作医疗的参与者、组织者（基层乡村干部、乡村保健医生等）的切身利益，他们只有义务而无任何权利可言。因此使他们失去组织、参与的积极性，使合作医疗制度的推行失去基层的组织动力，造成对合作医疗的支持力度下降。合作医疗实行“群众自愿参加”的原则，取消了从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的做法。面对相当数量的群众对合作医疗制度的不理解、不满意，整合能力下降的基层干部，其动员群众参加合作医疗的难度增大。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金有一定的困难，不像在公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。
　　
　　在农村基层政权对社会整合能力下降的时候，地方政府（特别是党政一把手）又表现出对合作医疗的态度与重视程度不够，将视角转移到经济建设而忽视“民生”事业。毛泽东有句名言：“政治路线确定以后，干部就是决定因素”。毛泽东时代，各地文件都要求对合作医疗“一把手要亲自抓，分管领导要具体抓，其他部门要配合抓”；所以各级政府都将合作医疗列入议事日程，放在重要位置。改革开放后，各基层政府的主要精力放在经济发展上，在效率与公平问题上，只注重效率而忽视公平，没有把“要把搞不搞合作医疗提高到关心不关心群众疾苦”的高度来认识，更没有把合作医疗作为基层干部的考核指标，使乡村干部对这项工作采取放任自流的态度。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，地方政府没有长期把合作医疗作为一项重点工作，而使乡村基层干部失去了来自上级考核的持久动力和压力，对合作医疗的积极性自然受到影响。于是合作医疗的基层组织与管理者对举办合作医疗的积极性下降。
　　
　　三、社会经济结构转型使集体经济依托丧失
　　
　　农村社会经济结构的转型使合作医疗失去了集体经济的依托。改革开放前的合作医疗发展经历了两个阶段：一是合作经济阶段，即50年代伴随着农业合作化运动逐渐兴起，并且是属于一种自愿合作的行为，；二是集体经济阶段，开始时自愿合作的成分较多，70年代前后，则是在强大政治运动的推动下，依靠集体经济的力量发展起来的，而且带有强制性。合作经济与集体经济在本质上有着本质的区别，前者的本质是劳动、交易等方面的联合，目的是通过将分散、孤立无援的个体组织起来以抵御个体难以承受的市场风险，使参加合作社的个体收益达到最大；而后者的本质则是个体财产合并变为集体财产，否定私有财产。目的是通过全盘的集体化实现公有制战胜私有制的根本选择，农民失去了财产所有权并强制性地建立起社会化大生产。并通过集体对剩余产品分配，强制性地将一部分剩余产品用于医疗保障。从这个角度来说，人民公社时期的合作医疗体系的建立和维持，是以那一时期的农村产权制度为保证的：其供给主体是集体，资金来源主要是集体公积金和公益金；资金的筹措依赖于那一时期的分配制度。这一体系的最大特点是服务的供方筹资和需方筹资对象都主要是集体。然而，从1981年起农村开始进行经济体制改革，实行联产承包责任制。为了纠正人民公社“一大二公”、“吃大锅饭”等弊端，各地纷纷实行“包产到户”和“包干到户”的分散经营，使家庭经济不断壮大，但由于改革的配套措施一时难以跟上，集体经济却逐渐削弱或解体，使原来国家通过集体全面控制农村产权的制度逐步瓦解。农户拥有了劳动力的支配权、剩余劳动产品的索取权和除土地外大部分资产的所有权，其结果使农民从合作走向竞争、分散与独立，这一变化使那些在人民公社时期以来集体产权而存在的制度安排逐步失效。[1]集体对农村经济活动的控制力急剧下降，原有的分配制度也随着农户获取剩余劳动产品的支配权而不复存在，也就影响到依靠集体经济兴办起来的医疗卫生机构和合作医疗保健制度。
　　
　　改革开放后，国家确立了分级管理的财政体制，也使基层卫生组织失去了计划运作的经济依托；同时，乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难而补偿比例居高不下等问题。集体经济对合作医疗的支撑作用逐渐丧失，造成了基层医疗组织流于形式或自行解体。使农村合作医疗的覆盖率由1970年代鼎盛时期的90%，到1983年猛降至10%以下，最低时的1989年覆盖率只有4.8%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济的解体，乡村两级基层卫生组织失去集体经济依托的情况下，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化。在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院和合作医疗站的必然选择，但在医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了原农村卫生网络（乡、村卫生机构）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗服务市场替代性低，一般人做出选择的空间基本没有，这就造成了农村居民在医药不缺的情况下反而看病不方便。
　　
　　[1]周其仁《中国农村改革：国家和所有权关系的变化——个经济变迁史的问题》〔J〕，《中国社会科学季刊》（香港）1994年夏季卷。
　　
　　
　　80年代后，卫生行政部门又过分强调推行个体行医，认为集体办医已经不适应新潮流，甚至忌讳“合作医疗”这个词。据统计，这时，全国大约70%的乡镇卫生院陷入困境，[1]50%左右的村卫生室己变成了个体医疗点，[2]还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委会放弃了管理与个体医疗点没有什么差别；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节又管理监督不力，致使医疗市场出现混乱。在农村这种医疗机构不断私有化的环境下，医疗机构和医生为了追求自己收入的最大化，往往会出现医生滥用处方权从而诱导患者过度消费或小病大治，“有的乡村医生在治疗患者的过程中小病大医，或者用昂贵药品来代替低价药品，”致使农民的医疗费用大大提高。“乡村医生不仅可以在没有监督下开药，而且他们可以选择在任何供应者那里采购药品；任何生产药品的个人也可以随意出售药品。”[3]这又造成危害农民身体健康的医疗事故时有发生。一方面是农村集体经济的式微，基层卫生机构的私有化；另一方面却是国家对农业和农村投资的日趋减少。在卫生政策方面也改变了毛泽东时期的“把医疗卫生重点放到农村”的政策，实行“农村与城市并重的政策”，但在执行过程中，实际却出现“重城市轻农村的特点”，使合作医疗既失去了集体经济的依托，也无国家财政支助，其最后的出路只能是走向解体。
　　
　　四、政府政策的错位
　　
　　政府对农村卫生投资减弱，影响合作医疗的继续发展。新中国成立初期，广大农村地区严重缺医少药，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组。为了扭转这种局面，政府一方面投资于预防活动，另一方面整顿已有的卫生队伍，建立基层卫生组织。到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已经建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级医疗预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。虽然没有政府的财政拨款，但那时的集体经济的支持却替代了政府对农村医疗卫生的投资，而且国家对农村的医疗卫生的支援却是方方面面的。也就是说，这时的合作医疗的投资来源于四个方面：政府的捐赠（药品、医疗器材等）或集体资金的投入、农民的交纳（少量的钱和物等）以及合作医疗组织的自力更生（自制土方、自种药材等），这样就使得合作医疗制度能够满足人们最为基本需要。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/。
　　
　　[2]中国卫生年鉴编委会《中国卫生年鉴》〔N〕，北京：人民性生出版社1999年版，第386页。
　　
　　[3]陈志潜《中国农村的医学——我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第162页。
　　
　　家庭联产承包责任制度的实行，宣告了人民公社制度的解体，也使得农村集体经济的迅速解体，国家首先停止对农村合作医疗制度的直接投入，乡镇基层政府对合作医疗的投入在很大程度上也逐渐减少，部分地区甚至没有。这样，农村合作医疗制度便失去了两大重要的经济支撑，如果没有其它的补救措施，合作医疗必然会迅速衰弱。但此时国家不但没有采取补救措施，卫生政策反而发生了变化，放弃了原来的“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的方针，提出了“农村城市并重”的方针，但在执行过程中它却无形中向城市倾斜，从卫生投资就可见一斑。虽然国家对卫生投资的总体经费也在不断增加，可是，国家对农村卫生事业的投资却在减少，并且卫生经费的分配格局也不利于农民。80年代以来，国家每年的卫生经费支出是几千个亿，其中城市占85%，农村只有巧%。据卫生部有关资料，占总人口的30%的城市居民享有80%的卫生资源配置，而占总人口70%的农民只享有20%的卫生资源配置。87%的农民完全是自费医疗，加之医疗费用又居高不下，农民得一次感冒，要用去一亩田的收入。据世界卫生组织调查，我国卫生资源分配的公平性在全世界被排在188位，为世界倒数第三。有限的卫生资源（我国卫生投入占国民经济总产值的2.7%，远远低于美国13.7%、巴西6.5%、印度5.2%）在城乡分配之间存在巨大失衡。[1]在疾病预防项目的公共投入方面也不足，加上预防保健网的部分私有化和市场化，健康教育活动也开展不力。自经济改革开始，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小，减少的趋势以1978一1993年期间最为明显，从0.n下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年为1.3元。如果考虑到此间通货膨胀的因素，这实际上呈现出下降的趋势。
　　
　　国家这种城乡有别的卫生投资取向，必然造成城乡之间医疗保健资源的分配的不均。1998年与1978年相比，我国每千人口的医院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。可是农村人口从上述增长中享受的好处十分有限。医术较高的医务人员多聚集在县城或县城以上的大医院。近20年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造项目，主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口最经常利用的卫生资源是村卫生室和个体乡村医生；而农村的卫生员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或他们的子女，虽然或多或少都参加过一些后续培训，但终究由于缺少专「1训练而难以满足农民日益复杂多样的基本医疗保健的需要。在农村医务人员专业水平低和医疗设备条件差的情况下，村级卫生人员一般除了应付常见的小病症，多半是建议患者转诊。这就使农村出现那种在医疗卫生资源不短缺的情况下，反而看病吃药既不便宜又不方便的现象。
　　
　　[1]转引葛志华著《为中国“三农”求解：转型中的农村社会》[M]，南京：江苏人民出版社，2004年11月第l版，第309、314页。
　　
　　
　　国家不仅对农村卫生投入减少，对农村的其它方面的投入也逐年下降，80年代前，国家对农业投资的比例一般部保持在10%左右，可是1980年以后则直线下降，从1980年占9.3%下降到1984年的5%，1985年又陡降至3.3%，以后仍陆续降低，1988年仅占3%。同时，国家对农用工业的投资占国家基建投资的比例也在降低，由过去30年平均4.2%下降到1978一1988年的1%左右。不仅中央政府对农业投入在减少，而且地方政府这些年来由于在财政包干体制下，有了一定的投资能力，为了增加地方收入，投资取向也向利益高于农业的工业部门倾斜，从而减少了对农业的投入。[1]国家财政政策的变化，地方政府投资方向的转变，必然影响到农村医疗卫生事业的发展。致使县乡卫生机构的资金来源中财政拨款所占的份额逐渐下降，其运行越来越多地依赖于收费。农业集体生产组织解体之后，保留村级卫生室所需资金来源也成了问题。这就出现林闽钢所说的“民办资金断流、公助结构软化”，导致了农村合作医疗难以维系。
　　
　　政府既无财力的支持，又没有政策的扶持，对农村合作医疗放任自流，各级政府只注重经济（又主要表现GNP）的增长和发展，不仅轻视资源、能源和环境的保护，也轻视包括合作医疗在内的其它公共行政事务的投入与管理，使得包括农村合作医疗在内的社会事务得不到应有的发展。由于政府的支持不力（直接表现为对农村合作医疗资金投入不力）导致了农村合作医疗的迅速衰退。
　　
　　五、合作医疗的漏洞与缺陷
　　
　　合作医疗制度衰落的原因，除了上述所说的政治因素的影响、社会结构的变化和经济体制的变革这些原因外，原初合作医疗在发展过程中所出现的管理漏洞和经验缺乏，也导致了合作医疗的瓦解。合作医疗兴起后就存在着天然的不足，如合作规模及其形式、基金如何收取和支付？如何合理确定减免的范围和比例？药品如何管理？合作医疗机构的经济力量和技术水平有限、合作医疗基金缺少计划和管理、基金使用不能充分贯彻民主原则等等，这些问题的存在，不仅造成了农村合作医疗组织在多数地区不很巩固，而且也是改革开放以后农村合作医疗不能适应新的环境的变化，出现解体的原因之一。
　　
　　[1]陈吉元、陈家骥、杨勋《中国农村社会经济变迁（1949一1989）》[M]，太原：山西经济出版社1993年版，第534页。
　　
　　合作医疗虽然早在50年代中期就已经产生，但直到1966年仍然只是在一部分地区推行；毛泽东主席批示推广乐园公社经验后，发展势头又过猛；从上到下对这一制度都缺乏认真的研究，都没有形成一套成熟的经验和管理制度。1979年卫生部等有关部门虽然制定并下发了一个《农村合作医疗章程（试行草案）》，但由于不完全切合农村经济变化了的实情，没有起到真正规范的作用，从而使各地合作医疗发生许多混乱现象，为群众所不满。
　　
　　合作医疗管理的漏洞和运行过程中出现的问题，在合作医疗成立初就有所显示，河南省正阳县在1958年就对当时举办合作医疗中存在的一些问题进行了揭示和整顿，其指出：合作医疗在举办过程中“主要有两个问题，一是社员有狭隘的个人观点和本位主义，不论什么病都要吃药打针，不论啥病都到医院去看。认为反正不是交了1.8元吗？因此门诊拥挤排队。也有指名要药和浪费现象。其次，医务人员有一种不正确的观点，为了争名誉，树立威信，显示手段，就不顾一切，不论轻重病都用贵重药品，甚至有贪污行为，因而造成一些不应有的损失和浪费，形成超支。上述两种问题是我县在试办和普及合作医疗中的主要问题。”‘当时的县乡党委和支部根据上述情况采取了一些具体措施，进行了整顿，取得了较好的效果。张自宽在1965年10月在麻城县区卫生院长会议上，也指出了当时合作医疗管理中的漏洞问题，“麻城县的合作医疗，虽已坚持了七年，但截止目前，仍然没有建立一套严格的管理规章，既缺乏管理，又缺乏监督。不论是经费管理、药品管理、病人的转诊管理及医疗费的报销等等，都比较乱，问题不少。”[2]并提议要尽快解决这些问题。但“文革”开始后举办的合作医疗，各地均把它作为政治任务，忽视了其中存在的问题，而且舆论宣传报道除了用阶级斗争的观点，批判阶级敌人的破坏和一些人的落后思想外，对合作医疗自身存在的问题基本忽视。还有，当时农村中有文化知识的人较少，更缺乏管理经验，对所出现的漏洞不能很好地弥补。山西灵石县一位当年的干部就说：“当时包括干部在内，村里没有几个人有文化，大家更没有管理卫生所的经验，什么都得摸索，很多事情都无法预见，只能在遇到问题时才想办法解决，而且往往这些问题解决得不好。无论是对人员、技术、药物的管理，还是对资金、设备的管理都比较困难、都不完善”。[3]朱玲在对安徽省凤阳县做个案研究的结果，也证明合作医疗制度因于其内在运行机制的缺陷，实际上在人民公社最稳定时期就难以为继，认为传统合作医疗制度的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。由于管理机构不健全，管理规章不严密，一直是制约合作医疗顺利实施的关键因素。粗放式的管理方式难以形成供、需、管三方有效的、可操作的相互制约机制。往往导致合作医疗资金的挤占挪用，村干部可利用职权获得其它农民所不能得到的特权：干部及其家属搞特殊化多拿药拿好药，过度消费；普通农民只能用较差的普通药。在按一定比例收缴医药费时干部及其亲属又往往带头欠费，造成了不良的影响，引起农民的不满。农民的这种不满情绪又往往会转移到对整个合作医疗制度的不满上，当他们认识到个人不能改变这种不公平状态时，他们唯一能做的就是“用脚投票”，不参加合作医疗。
　　
　　
　　[1]《正阳县推广合作医疗的经验》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第19页。
　　
　　[2]张自宽《加强对合作医疗的管理》[A]，张自宽著《论合作医疗》[C]，北京：中国医药杂志社2003年版，第22页。
　　
　　[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第299页。
　　
　　合作医疗的缺陷和漏洞还表现在以下几个方面：第一、是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949—1982年的工作时提到：合作医疗资金筹集标准是“根据大队不同情况，最多每人一元，最少每人一个鸡蛋”。关于医药费支出则规定；“社员除交纳5分钱挂号费外，其它费用由合作医疗负担。”在以公社为单位举办合作医疗的情况下，“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担。”这种制度设计，显然对患者可能具有的“道德损害”（即过度消费医药服务的倾向）未加约束，这就为这一制度的继续运行留下了隐患。另一案例也颇能说明问题，安徽省宣州市养贤乡竹园村“文革”期间的大队会计回忆说，1971年每人每年集资一元建立了合作医疗制度，大家都觉得医药费减免有好处，有了病就去看，结果每年都是财务收不抵支，可是谁也不愿意增加缴费，集体补贴了几年就支持不下去了，1976年大队的合作医疗就彻底垮台。[1]袁新华在采访云南省南华县火星村的赤脚医生张从明时也说到这个问题，“吃药不开钱，有病他也要来瞧，没病他也要来瞧，这种根本搞不成。11月份开始分红，12月份钱收来，到3月份就把这些钱吃空了，剩下的是空荡荡的了。”[2]这些地区的农民把医疗保健上的互助合作变成了医药上的“大锅饭”，小农经济的平均主义思想膨胀，不论有病无病，大病小病，都要向保健站、卫生所索取与其所缴纳的“保健费”（合作医疗基金）相等甚至超过的药品，否则即认为自己吃了亏。而那些患了大病，真正需要群众和集体帮助的人则得不到应有的帮助。这样，就使合作医疗失去了其合作的真正意义。
　　
　　第二，筹资渠道单一，资金的短缺，制约了其持续发展。众所周知，合作医疗制度要想持续发展下去，必须要有充足的资金来源。当时，合作医疗资金主要来自群众集资和集体公益金和公积金，集资金额有限，每人1—2.5元，最高也不会超过5元；集体的公益金和公积金也是不多，这可从下列统计数据中间接地反映出来：据统计，1978年，我国农村人民公社基本核算单位的集体提留为103亿元，其中公积金74.84亿元，公益金18.12亿元，平均每个生产大队有集体提留14927.54元，公益金2626.09元；人均集体提留12.82元，公益金2.26元。[1]而且这些集体提留和公益金还不是全部用于合作医疗。合作医疗主要采取生产大队举办为主，资金筹措的范围小、额度低、数量少，这就使合作医疗在很多地方难以长期维持。众多的赤脚医生都反映到，合作医疗难以维持与合作医疗资金不足和缺乏管理有关。云南的赤脚医生李达回忆说；“当时办合作医疗，群众交2元钱，吃出几十元钱；一个队才集资到3000元，一个社员到昆明看病花了5000元，在卫生室报销了2500元。这样合作医疗入不敷出，四年亏了四万多元，合作医疗就解体了。”[2]山西的赤脚医生则说到：“我们这里办合作医疗是：卫生所的净收入仅留5%作为卫生室发展，其余为合作医疗经费（约占30%），社员每人1.5元/年（约占20%），其余部分（50%）由大队公积金支付。但是具体执行起来时，小队不给付公积金，维持了3年，卫生室的药吃光了，社员摊款也无法归还。”[3]虽然当时提倡用中草药，搞“三土”、“四自”，也有很多赤脚医生经常用中草药为群众治病，但这也主要是对付小伤小病，遇到大病，还是要到医院治疗，必然会造成合作医疗资金难以支付的局面，造成资金的后继无援，使合作医疗难以维系和发展。
　　
　　[1]朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[M]，昆明：云南人民出版社2002年版，第119页。
　　
　　第三，合作医疗制度中资源分配不平等导致农民逐渐对它失去信任。合作医疗制度的生存和发展既要依赖于自身制度设计的合理性，也要有一套完善的约束和保障机制，以防范可能发生的“不利选择”和“道德风险”。然而，这个问题一直被人们所忽视，以至于干部和群众在享受合作医疗资源上出现不平等现象。在关于农村合作医疗制度调查过程中，有很多群众反映，“干部及其社会关系群体可以吃到好药、可以及时报销医药费用，甚至可以欠账等等，”而普通群众不但不能享有这个特权，“有时连正常的报销药费都发生拖欠”。从而使农民产生了合作医疗就是“干部吃好药、群众吃草药”、“群众交钱，干部吃药”的观念，丧失了对合作医疗制度公平的信心。[4]刘晓鹏在采访山东寿光市稻田村原生产队长董金清时，董也说到，“那些年合作医疗是大队里拿上一部分钱，咱老百姓去拿个安乃近啥的不要钱，要是拿个四环素什么的就得拿钱，要是有大病就上医院报销。社员拿这个合作医疗费，俺也拿了好几年，可你得分是谁病了，能和支部书记说上话的，病了住院，他给你写个条子那你就能拿着条子报销。但是一般社员可找不着书记，就拿不了，反正拿上也是白拿。……俺后邻病了，上医院去，医院里跟他说，你们还有合作医疗费呢，你去找你们支部书记写个条子，来这就中。他可没找动，那些钱都让当官的拿走了。”[1]山西的赤脚医生张其春则披露了另外一种情况：当时的“管理人员都是贫下中农，每月贫下中农干部决定给谁多少药，赤脚医生只能附和这些干部，结果是干部及有‘头面’、有各种‘关系’的人用的药物多，真正社员用的药物却很少”。[2]这样使得农民对合作医疗产生了不满和抵触情绪，这又加剧了合作医疗资金筹集困难。这样，就使合作医疗失去了原有的能量和活力。因而使得合作医疗制度迅速衰落下去。正如孙立平所说：“对于制度的失败，我们往往将其原因归结为特定制度本身。但有的时候，许多制度的失败，往往不仅是制度本身的问题，而是制度运行的基础秩序出了问题。”
　　
　　
　　[1]卫兴华主编《中国社会保障制度研究》〔M〕，北京：中国人民大学出版社1994年版，第152页.
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第290—291页，
　　
　　[3]同2，第294页。
　　
　　[4]王耕今等《乡村三十年：凤阳县农村社会经济发展实录（1949一1983年）》（下）[M]，北京：农村读物出版社1989年版，第568—580页。
　　
　　
　　既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。但是在公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。
　　
　　六、赤脚医生身份地位变化的影响
　　
　　合作医疗的执行者赤脚医生身份地位的变化，使合作医疗阵地发生动摇。合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系中的一个环节，是合作医疗的忠实执行者、承担者，他们与合作医疗相辅相成。他们一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业身份，对方便农民就医，改善农村医疗条件、开展防疫工作、提高农民健康，起到积极的历史作用。到1980年全国有赤脚医生1463406人。[3]在那个时期，“赤脚医生”的规模和医疗服务水平是和当时农村的生活水平相适应的。他们和合作医疗是共存共荣、血脉相连的。合作医疗能不能实行起来，关键在领导，能不能长期坚持下去，又在于赤脚医生。
　　
　　在人民公社时期，由于赤脚医生的辛勤劳动，如不分昼夜的出诊、风雨无阻的牺牲精神、极度耐心的诊疗态度，赢得了村民的尊重和信任，身份和地位在当时的农村社会是较高的。在对赤脚医生的访谈中，很多过去的赤脚医生对此都有深刻的体会。云南的赤脚医生谭美芳说：“做赤脚医生，就是会越做越想做。大家都相信你、尊敬你”。“就是最困难的时候，村里的人也很愿意照顾我们。虽然我们从没有开过口，也没有想过要从乡亲、邻居那里得到什么好处，但是总有人会悄悄帮你的忙”。[1]云南的另一位赤脚医生阿鲁拉哈说：做赤脚医生很受村里人尊重，“连大队书记都比不上我。当时，他们下乡都不一定吃得到好菜饭，因为那时穷得很，所以即使哪家有饭吃，他们大队干部去的时候都装穷；而我们去的时候，即使穷得只留点娃娃吃的饭，也给我们吃。所以我们下乡还更受尊敬，也有的病人会送鸡、粮食等，但我都不会收”。[2]山西的赤脚医生陈常余深有感触地说：“说到村里老百姓敬不敬重我，那我就给你说两件事：大约在1975年左右，那时卷烟还很缺，我上那些老病号家里去打针，每次去，他们都拿出烟来给我吸，如果说他们不敬重我，能给我敬烟吗？还有，夜间出诊天又黑，又没有路灯，我因为年轻有些害怕，于是病人的家属常常提出要送我，我虽然心里愿意，可想着不能给病人家里添麻烦，每次都婉言拒绝。可是每次往回走的时候，都知道他们默默地跟在后面”。[3]赤脚医生不但很受社员尊重，而且很多地方的赤脚医生在当时的报酬也较高，山东的赤脚医生姚廷俭说：“我当赤脚医生时的收入就是记工分，与支部书记的工分一样多，一年能比普通老百姓高300—500分左右。一个工分0.35元，所以日子还是比一般老百姓要强一些”。[4]笔者访问的赤脚医生李德沂、曾文生也谈到过，赤脚医生和大队干部一样，享受全劳动力的工分，大队还有一些补贴。在那种“工分计酬”的分配框架里，赤脚医生所付出的治疗行动本身就被认定应高于田间劳作的价值，甚至与乡村中的“地方权威”一一干部的地位等值，或者还会略高一些，自然会获取更高的工分。[5]那时虽然提倡“三三制”，要求赤脚医生参加农业劳动，但很多地方赤脚医生很少下田劳动，相对于农民的体力劳动来说要显得清闲。曾担任过赤脚医生的郑建云说：“大家都为了工分，当赤脚医生清闲，还可以多得工分”。[6]云南的赤脚医生黄培贵说道：“赤脚医生基本是脱产，可以按规定从合作医疗款中提取20%作为报酬，一年大概是300元左右，同时，还参加生产队分口粮和其他实物。”[1]不仅如此，赤脚医生参加培训时，工分照记，培训费，教材费免交，有些地方还有伙食补贴。在这样一种制度环境中，使赤脚医生有极大的心理满足，能产生一种荣誉感和使命感，会自觉地去维护这项制度。
　　
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第96—97页。
　　
　　[2]同1，第294页。
　　
　　[3]中国卫生年鉴编委会编《中国卫生年鉴》（1983）[M]，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第57—58页
　　
　　[2]同1，第145页。
　　
　　[3]同1，第195页。
　　
　　[4]同1，第207页。
　　
　　[5]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》〔M〕，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第400页。
　　
　　[6]同1，第269页。
　　
　　实现联产承包责任制后，农村土地的再分配却使赤脚医生成为夕阳职业。随着人民公社的瓦解，劳动力的配置权力转移到了家庭，“工分计酬”的方式自然瓦解。赤脚医生在“工分计酬”分配中的优势随即烟消云散了。以家庭为单位的生产机制，使得在集体组织中依靠特殊技艺博取更高价值认可的传统做法失去了基本依托。赤脚医生失去工分后只能靠乡镇微弱的补贴度日，已经完全没有了经济利益的倾斜和随之带来的优越感。当年在集体大农田中劳作一天所得工分还不及赤脚医生相对清闲的诊疗工作获取的报酬，但联产承包责任制实行后，赤脚医生及其家人所分得的农田必须自己去耕种，否则在没有“工分”的情况下，一家人的生计都成问题。改革前，公社体制下的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成他们防治疾病的工作。改革后，赤脚医生的报酬无从着落，所以很多人把时间和精力放在耕耘自家的农田上，有些人还改行或弃医务农，致使赤脚医生的数量从1975年的150多万降到1982年的140多万再到1983年的120多万。[2]家庭联产承包责任制和农产品价格的提升，使得1978年后农业劳动更加有利可图。于是许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。
　　
　　赤脚医生段惠珍在回忆起当时的情况很是感慨，实行联产承包责任制后，“没有工分，没有收入，自家的地要人手去干活，就是想干医也干不成了”。[3]更为致命的是，赤脚医生报酬的急剧降低，使之与基层干部的收入拉开了距离，从而在心理上有低人一等之感。即使普通农民对赤脚医生的乡土感情和道德评价并未因此而降低，但报酬上的不平等仍很难使赤脚医生维系一种地位上的优越感。湖北汉川县的一位当了十二年赤脚医生的人就写信抱怨说：“赤脚医生的劳动报酬低人一等，基层干部有工分补贴、超产奖、劳模奖，而赤脚医生常年走村串户、深夜出诊，一无工二无酬，家庭副业也没有时间搞，比同等劳动力一年要少二十天至一个月的工分。[4]
　　
　　[1]同上，第276页.
　　
　　[2]中国卫生年鉴编委会编《中国卫生年鉴》（1983）〔M〕，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
　　
　　[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第115页。
　　
　　[4]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第400页。
　　
　　自从1978年贯彻推广湖南湘乡关于努力减轻农民负担的经验以后，许多地方合作医疗出现了明显下降的趋势，赤脚医生被当作非生产人员减掉，或者把大队卫生所承包给赤脚医生搞自负盈亏，[1]或让赤脚医生个体开业。1981年，湖北的荆门591个大队中只有230个（占38.9%）坚持办合作医疗，另有巧4个大队只收药费，免收服务费。1984年，社队改为乡镇以后，683个村只有170个村（占24.9%）坚持办合作医疗，另有138个村免收服务费，221个村实行村办，有46个村由赤脚医生承包，有25个村由卫生院、所申办医疗点，还有6个村属个体开业。[2]村级医疗卫生组织的私营化使赤脚医生坚持合作医疗的信心发生动摇。因为市场经济体制建立以后，我国绝大部分的产品和服务的价格经过了一个由双轨制向由市场决定价格的单轨制的转变，医疗服务和医疗药品、器械的价格也是遵循价值规律由市场来决定的。而且在当时制度不健全的情况下，有关部门的“两条规定，对中国农村医疗卫生造成潜在不利的影响：一是也允许‘赤脚医生’从事私人医疗实践活动，自定服务费标准；另一条是允许私人承包者制造和出售药物，并获盈利。……作为私人开业者，仅有少数监督或者根本没有监督之下，他们为病人开药不受限制是合法的。”[3]这样，不仅促使了合作医疗的解体，还可能给病人带来很大的危险。在这样一个大背景下，计划经济时代的奉献、友爱、互助、集体主义等价值观念受到强烈的冲击，并逐渐弱化，而效率和利润越来越成为各医疗组织和从业人员追求的首要目标，获得盈利越来越成为个人和各级医院提供医疗服务的首要动力。但是在坚持合作医疗的赤脚医生个人的回报却比较低，再加上周围一些先富起来的人的“示范作用”，合作医疗的阵地逐渐的发生动摇。另外，在合作医疗制度下，赤脚医生受到比较严格的管理和监督，自由度也较小，使赤脚医生在与承包者和个体从业人员的比较中，他们觉得既不自由又获利较少，这必然会使他们对合作医疗失去原有的支持动力，向往个体承包或个人开业。没有赤脚医生的支持，合作医疗自然瓦解。
　　
　　七、合作医疗的建设没有与时俱进
　　
　　合作医疗衰弱的原因，除了上述原因外，合作医疗制度没有随着农村经济的发展进行相应的调整也造成合作医疗体系难以支撑下去。80年代以后，我国尤其是沿海发达地区，农村经济得到较快发展，农民收入水平不断提高。农民对医疗服务的需求水平也随之提高了，“一根针、一把草（药）”的合作医疗制度已经不能满足客观需要了。一些地区如苏州、上海等地，逐步地把合作医疗的层次，由村办村管上升到乡办乡管、县办县管，提高了统筹层次和社会化水平，增强了合作医疗基金抗风险的能力，增加了对参保人员的补偿水平，有的地区年补偿甚至达到1.2万元，增强了合作医疗的吸引力。这些地区合作医疗的覆盖率一直保持80阶90%。[1]但在大多数地区，没有对合作医疗制度进行适当地调整，失去了对广大农村居民的吸引力，没有坚持下来。
　　
　　[1]张自宽《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展》[J]，《农村卫生事业管理研究》1982年第2期。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第127页。
　　
　　[3]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第161页。
　　
　　另外，农村卫生医疗环境的变化。合作医疗是在缺医少药的背景下逐步发展起来的。随着经济的发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”。农村疾病模式也发生了重大变化，大规模的传染病、地方病、流行病得到了控制，花费高的慢性病、老年病日益突出。加上改革开放以来，农民的生活水平已有了相当程度的提高，城乡之间的交通便利条件也得到改善，但农村医疗卫生人员的水平和规模提高的幅度，却远远低于农民生活水平提高的幅度，农村合作医疗本身所提供的初级医疗服务不能满足80年代解决了温饱问题后的农民的多样化需要。这就使条件许可的农民在生病后，大多选择医疗技术高的城市医院。有限的合作医疗资金在提供一些最基本的公共卫生项目的服务时尚能勉强应付，但无法提供足够的医疗补偿，作用不明显，吸引力下降。
　　
　　总之，农村经济体制改革，打破了传统集体保障赖以存在的基础。经济体制改革带来了经济结构的多元化、利益主体的多极化和市场竞争的激烈化。原有的建立在集体经济基础上的合作医疗逐渐失去了稳固的组织依托和存在的现实基础。
　　
　　[1]陈佳贵《中国社会保障发展报告（1997一2001）》[M]，北京：社会科学文献出版社2001年版，第290页。
　　
　　本章小结
　　
　　合作医疗作为一种社会保障制度，在中国农村的产生和发展决非偶然，其既是中国传统文化和农村社会经济结构转型的产物，又与农村社会需求有关，是农民对健康权利的追求与社会经济的发展以及“二元结构”影响下催生出来的，其产生有的历史必然性。同样地，合作医疗的衰落，也与社会经济结构的转型有关，当然，还与政策导向以及合作医疗制度本身的缺陷和漏洞有关。
　　
　　新中国的建立，标志着中国社会的巨大转型。在政治上，中国共产党组织起了强大的政府有效地管理着整个国家，党政权力渗透到每一个自然村，直到每家每户，结束了中国农村社会一盘散沙的局面，并使党和政府的方针、政策能得到及时、高效地贯彻执行。在这种高效的政治态势下，最高决策层的指示能够迅速贯彻到基层社会，以至毛泽东主席在对合作医疗肯定后，合作医疗能够在全国得到迅速推广和普及。在社会经济方面，新中国一成立就进行了了土地改革和社会主义建设。在土地改革后不久，加快了农业合作化步伐，并且循着互助组、初级社、高级社到人民公社的步骤，短短几年之间，就完成了对农业的社会主义改造。中国社会由半殖民地半封建社会进入了社会主义社会和计划经济时代。在合作化运动中将土地等主要生产资料的个人所有制变为集体所有。使乡村所有成员都成为社会主义集体农民。乡村社会由分散性向组织性转变，分散的农民无一例外地组织在集中统一的国家体系内。合作化运动从政治与经济上消除了乡村社会分散状态的基础，传统的一家一户为单位的生产方式及其封闭性的家族社会结构发生了重大变化，农民作为平等的集体一员在超越了血缘、家族关系的劳动集体内生话，与家族外的社会发生广泛的交往。农村社会的这种社会结构的转变，是合作医疗制度的产生社会经济基础。在意识形态领域，新中国成立后，党和政府掌握了所有的舆论宣传工具，新政权的管理者通过大众传媒重新勾勒国家发展的脉络，通过宏大叙事来营构一种主流政治话语，构建了一种以马克思主义为理论架构的社会体制，意识形态领域发生了从形式到内容的变革，政治在公共空间攫取了最高话语权。在这样的政治空间下，合作医疗这项农村卫生政策通过传媒得到及时而准确的阐释，公众愿望和需求亦通过传媒得以及时而全面的反映，政府决策最大限度地获得了公众支持，上下相通，思维一致，形成了强大的动力。由于强大的舆论宣传攻势，加上政治运动的推波助澜，形成一波波对合作医疗宣传的舆论潮，使这一制度是家喻户晓、妇孺皆知，推动了合作医疗的全面建立和发展。
　　
　　中国特有的“二元结构”社会保障模式迫使农民探寻一条为自己寻求保障之路。新中国成立后，为了尽快改变国家贫穷落后的面貌，加快工业化和城市化的进程，国家走上了一条重工业超前发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。这种有中国特色的强制性的行政主导型的二元社会结构，从制度上截断了城乡之间的双向流动，造成了城乡之间的割裂，使大部分农民无法离开土地，也无法享受到与城市居民同样的社会保障。在这种情况下，缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题，创造性地构建了合作医疗这种医疗保健制度。在这种制度体系下，农民通过个人集资和从农村集体经济的公积金、公益金中的提取和积累，在村庄范围内，购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配。可以说合作医疗是中国城乡二元结构的产物。同时，合作医疗的衰落也与“二元结构”的社会模式有关。改革开放后，原有的行政主导型的“二元结构”没有破除，市场主导型“二元结构”模式又出现，两种模式相结合，形成一种“瘤疾”。在这种“二元结构”体制下，各级政府只重城市化和工业化进程，在资金流向方面只注重城市和工业，对农村投资日益削弱，在卫生领域的投资更是重城市轻农村，加上集体经济的解体，合作医疗没有任何经济来源支撑，一步步走入死胡同，最后在大部分地区消失。
　　
　　农民防治疾病的需要是合作医疗产生的内在动力，而政治运动的推动和政府的干预，促进了合作医疗的发展。合作医疗在农业合作社成立之初就出现，并很快地为广大农民所接受，其中一个重要原因，就是当时防治疾病的迫切需要。这是合作医疗产生的重要因素。但其迅猛发展是在政治运动的推动和政府的干预下实现的。政治运动推动了合作医疗的发展。1968年，毛泽东主席批示“合作医疗好”，这是对农村合作医疗的最高政治动员，在当时贯彻领导指示不过夜的情况下，支不支持合作医疗，关系到你的政治态度、政治路线问题。在当时的浓烈的政治气氛下，各级政府大力推广合作医疗，使其很快在全国普及，自愿性的社区医疗转变成为强制性的集体福利。
　　
　　对合作医疗发展最具有决定性的因素，与国家生活中的其他领域一样，取决于中国共产党和政府集权化的政治权威（主要是毛泽东的权威）。合作医疗能在那样短的时期内迅速推广和普及是得到了党中央及毛泽东主席强有力的支持。为了提高农民的身体素质，解决农村缺医少药的问题，缩小城乡之间的差距，毛泽东指示各级党委和政府加强农村预防工作和农村医疗预防保健体系的建设，并极力扭转各级政府在卫生政策执行中的重城市轻农村的局面，将医疗卫生工作的重点放到农村。农村医疗预防保健体系的建立和卫生工作的重点向农村转移，为合作医疗的发展提供了人力资源和组织保证。合作医疗出现，符合毛泽东建立理想社会的目的，得到他的赞许和大力支持。由于在毛泽东的权威影响下，合作医疗遍地开花。
　　
　　合作医疗的衰落也与中国社会转型有密切关系。改革开放后，农村进行经济体制改革，由原来的集体经济向个体经济发展，实行联产承包责任制。各地纷纷实行“包产到户”和“包干到户”的分散经营，使家庭经济不断壮大，集体经济却逐渐削弱或解体，使原来国家通过集体全面控制农村产权的制度逐步瓦解。这一变化使那些在人民公社时期以集体产权而存在的制度安排逐步失效。集体对农村经济活动的控制力急剧下降，原有的分配制度也随着农户获取剩余劳动产品的支配权而不复存在，这就影响到依靠集体经济兴办起来的医疗卫生机构和合作医疗保健制度。在政治结构方面，人民公社解体，农村社会基层政治结构发生变化，使合作医疗的发展受到很大制度性的影响。农村改革以后，废除了政社合一的人民公社体制，实行乡、村、组管理体制，推行村民自治制度。乡村中正式组织作用下降，农村基层政权对社会整合能力亦下降，基层政权对农村合作医疗的外部干预不力。而此时的地方政府（特别是党政一把手）又表现出对合作医疗的态度与重视程度不够，将视角转移到经济建设而忽视“民生”事业。加上地方政府没有长期把合作医疗作为一项重点工作，而使乡村基层干部失去了来自上级考核的持久动力和压力，于是合作医疗的基层组织与管理者对举办合作医疗的积极性下降，合作医疗失去了来自外部的干预和支持。
　　
　　政治因素的影响、舆论导向的偏颇，使合作医疗失去了政策上的支持。由于合作医疗是在“文革”中推广和普及的，加上在发展合作医疗过程中，出现了一些过“左”的东西，就使一些人对合作医疗产生错误的看法，认为合作医疗是“文革”中“左”的产物，也应该随着“文革”一起结束。所以在改革后，各级政府对原有的卫生政策和方案迅速抛弃（包括农村合作医疗），将中国的医疗卫生保健制度改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。又因为我们国家是实行中央集权制的政治体制，合作医疗可以依靠中央的权威和毛泽东主席的支持而兴旺，亦因政府的不重视而废弃。所谓因人而兴、因人而废在这一制度的建立和发展过程中有很大体现。可以说，合作医疗制度的衰落，不光在制度本身，更在于制度之外。政治因素的影响是其衰落的主要原因。
　　
　　在这样的政治因素影响下，卫生政策改变了毛泽东时期的“把医疗卫生重点放到农村”的方针，实行“农村与城市并重的政策”，但在执行过程中，实际却出现“重城市轻农村”的趋向。政府对合作医疗既无财力的支持，又没有政策的扶持，而是放任自流；并且各级政府只注重经济（又主要表现GNP）的增长和发展，不仅轻视资源、能源和环境的保护，也轻视包括合作医疗在内的其它公共行政事务的投入与管理，使得包括农村合作医疗在内的社会事务得不到应有的发展。由于政府的支持不力（直接表现为对农村合作医疗资金投入不足），导致了农村合作医疗的迅速衰退。
　　当然，合作医疗的衰落，还与该制度本身不健全以及合作医疗的执行者赤脚医生队伍在经济体制改革后不稳定有很大关联。合作医疗在发展过程中所出现的管理漏洞和经验缺乏，导致了合作医疗的瓦解。合作医疗虽然早在50年代中期就己经产生，但直到1966年仍然只是在一部分地区推行；毛泽东主席批示推广乐园公社经验后，发展势头又过猛；从上到下对这一制度都缺乏认真的研究，都没有形成一套成熟的经验和管理制度。由于管理机构不健全，管理规章不严密，一直是制约合作医疗顺利实施的关键因素。合作医疗制度的生存和发展既要依赖于自身制度设计的合理性，也要有一套完善的约束和保障机制，以防范可能发生的“不利选择”和“道德风险”。然而，这个问题一直被人们所忽视，以至于干部和群众在享受合作医疗资源上出现不平等现象，使合作医疗渐渐失去农民群众的支持。
　　
　　合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系中的一个环节，是合作医疗的忠实执行者、承担者，他们与合作医疗相辅相成。合作医疗能不能实行起来，关键在领导，能不能长期坚持下去，又在于赤脚医生。在集体经济时期，赤脚医生他们一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。由于赤脚医生的辛勤劳动，赢得了村民的尊重和信任，身份和地位在当时的农村社会是较高的。而改革后，赤脚医生的报酬无从着落，身份、地位又下降，所以很多人改行或弃医务农，或找收入更高的工作，致使赤脚医生的数量不断下降，队伍不稳定，这也大大动摇了合作医疗的根基。更有甚者，1978年贯彻推广湖南湘乡关于努力减轻农民负担的经验以后，赤脚医生又被当作非生产人员减掉，或者把大队卫生所承包给赤脚医生搞自负盈亏，或让赤脚医生个体开业，这更加剧了合作医疗的瓦解。
　　
　　另外，合作医疗制度没有随着农村经济的发展进行相应的调整，也造成合作医疗难以维系下去。随着经济体制不断深入，带来了经济结构的多元化、利益主体的多极化和市场竞争的激烈化，这就使原有的建立在集体经济基础上的合作医疗逐渐失去了稳固的组织依托和存在的现实基础。
　　
　　通过对以上合作医疗制度兴衰的原因分析，可以得到以下几点历史经验：（l）外部干预是合作医疗得以全面推行的重要原因。合作医疗的兴起是缘于农民防病治病的需求，但其迅猛发展，则是由于政治运动的推动和各级政府、特别是基层政府外部干预的结果，才‘使这项利国利民的制度得到推广和普及。（2）破除“二元”社会结构，授予城乡居民平等的身份地位，是保障每个公民健康权的重要前提。合作医疗产生于“二元”社会结构的制度安排，而其衰落也与“二元结构”社会模式有关。在这种社会结构中，农村公民的身份“天然”地不享受国家医疗保障，这才产生了合作医疗这种农村卫生保健制度。在医疗卫生领域这种身份与决策权力的不平等，会对健康产生负面的影响，也不利于社会的和谐和发展。发展被视为扩展人们享有真实自由的一个过程，而人类所关注的最重要的自由之一，是免于可避免的疾病和死亡。（3）制定有利于农村居民的卫生政策，重视舆论宣传和监督作用，才能有效推进合作医疗的发展。合作医疗的发展和衰落都与国家卫生政策的变化有关，也与舆论宣传和导向有关。在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的正确卫生政策指导下，在大众传媒的大力推动下，合作医疗在农村得到迅速发展。合作医疗的衰落也与国家卫生政策的变化和舆论导向偏颇有极大关联。在当今形势下，有必要再次确定“把医疗卫生工作的重点转向农村片的政策。当今新型合作医疗的举办也要加强舆论宣传攻势，将其好处宣扬得家喻户晓，妇孺皆知，才能使合作医疗得到更快的推广，使这一惠民政策真正落到实处，以体现党和政府“执政为民”的理念。（4）建立和健全合作医疗制度，并采取强制性措施让所有农村居民都参与其中。合作医疗运行的好坏，主要在于其筹资机制和补偿机制，原初合作医疗在这方面有很大的漏洞，所以新型合作医疗要加强制度建设。合作医疗是实行健康人群和患病人群之间的互助和医药费用再分配，提倡自觉和自愿，健康人群不可能都愿意，因为大多数人都是只考虑眼前利益，不会看到久远的情况，当健康人群在健康时是不会考虑到患病时的“窘境”，这就会在参加合作医疗中出现“逆选择”现象，从而使这一制度不能推广。在当前不能依靠政治运动的前提下，应该采取立法手段，强制所有农村居民都参加合作医疗。（5）加强农村基层卫生队伍建设，提高他们的身份、地位和劳动报酬，稳定基层卫生队伍，培养新型的“赤脚医生”。农村的卫生防疫、农民的小伤小病主要是依靠这支卫生队伍，如果他们能安心地、很好地为农民服务，不致使农民小病拖成大病，既节省了医疗卫生成本，又保护了人力资源，既能使农村居民初级卫生保健的可及性和可得性能真正实现，又能遏制农民因病致贫、因病返贫，促进农村地区的发展。

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第四章　合作医疗制度下的赤脚医生

　　
　　合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系中的一个重要环节，是合作医疗的忠实执行者、承担者，他们与合作医疗相辅相成。合作医疗能不能实行起来，关键在各级政府和领导是否重视，能不能长期坚持下去，又在于赤脚医生。赤脚医生是在合作医疗制度下为农村居民提供初级卫生保健服务，给农村居民的健康提供最基本的保障。
　　
　　第一节　赤脚医生产生和发展的社会背景
　　
　　一、新中国选择的农村医疗卫生体系模式的影响
　　
　　新中国成立初选择的具有中国特色的农村医疗卫生体系模式，是其产生的制度因素。1949年中华人民共和国成立，但是新中国所面临的是一个经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下；民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行，而卫生资源却又十分缺乏的局面。当时，全国中西医药卫生专业技术人员只有505040人，但全国总人口则有54167万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰。全国仅有医院2600所，病床80000张(每千人口0.15张)，占全国人口85%以上的农村仅有病床20133张。据1947年统计，全国只有县医院1437所，且条件都非常简陋，每所医院平均只有10余张病床，医疗设备甚少。至于村、镇的卫生医疗机构少到屈指可数，药品供应非常不足，绝大部分化学药品不能自制，最简单的医疗器械也要依靠进口。[1]这点有限的卫生资源，远远满足不了广大劳动人民防治疾病的需求，况且这些卫生资源还大多集中在城市，广大农村除有少数中医外，医务技术人员是非常稀缺。即使是乡村中医郎中，也主要集中在好镇或交通比较发达的地方。在交通不便、居住分散的农村，缺医少药的现象非常突出，普通群众看病十分困难和不便。迫切需要有当地自己的基层医疗机构和医生。
　　
　　[1]北京中医学院主编《中国医学史》[M]，上海科学技术出版社1978年6月版，第62页。
　　
　　面对这些状况，新中国必须发展覆盖全国的医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。但是，发展什么样的医疗卫生体系才能有效解决地广人多、经济落后的中国的卫生问题呢？摆在中国新政府面前的有两条道路：一、采取西方模式或修正的西方模式；二、建设适宜中国国情的卫生保健模式。西方模式显然不适合于当时的中国，特别是中国农村，民国时期的实践也己经证明。西方模式又是怎样呢？其主要的特点是：
　　
　　(1)严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；(2)非常强调较高的医疗技术水准；(3)治疗为主的导向；(4)关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。这种模式对己经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活水平和医疗水平的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于中国，这种模式是不恰当的。因为历史唯物主义的观点认为：人们在自己生活的社会生产中发生一定的、必然的、不以他们的意志为转移的关系，即同他们的物质生产力的一定发展阶段相适合的生产关系。这些生产关系的总和构成社会的经济结构，即有法律的和政治的上层建筑竖立其上并有一定的“社会意识形式上与之相适应的现实基础。物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的过程。”[1]当时的中国国穷民贫，科技文化落后，农村居民占大多数，有限的国家资源无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务；而且，从西医主导的医学院校培养的医疗人员从学校毕业后，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗；昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起；少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题等等。针对此种情况，新中国选择了异于西方的医疗模式，发展了具有中国特色的、重大革新性的公共卫生体系。这个体系的特点是：依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者；发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术；强调预防和初级保健；集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康。[2]在构建这种卫生体系思想的指导下，从50年代开始国家就着手依靠农村丰富的人力资源，有计划地培养农村基层卫生人员，赤脚医生就是构建这一卫生体系模式的产物。而且通过这一体系，使赤脚医生与上一级医务人员，以及与城市里更高级的医务人员联系起来，使其医疗技术得到不断提高。
　　
　　[1]《马克思恩格斯选集》(第2卷)[M]，北京：人民出版社1972年版，第82—83页。
　　
　　[2]陈美霞《大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革》[EB]，世纪中国网http://www.cc.org
　　
　　二、赤脚医生的产生缘于当时中国的卫生国情
　　
　　农民医治疾病的艰难环境、城乡有别的医疗制度，使赤脚医生的产生成为一种现实需要。新中国成立初期，由于农村医疗卫生资源十分的缺乏，农村居民缺医少药严重，看病问诊艰难，特别是远离城镇、交通不方便的地区和山区群众，看病更是不方便。在50年代初，国家一方面整合乡村医疗资源，以“联合诊所”的方式，将农村的原有医务人员组织起来，但“联合诊所”的作用只是把呈个体分散状态的中医尽可能地统一集中在某个空间中，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向。它的设立没有使医疗卫生资源进一步渗入到各个村落，对镇以下乡村医疗网络的分布格局没有根本性影响。[1]另一方面，国家又利用城市卫生资源支援农村地区，组织了众多的城市医务人员到农村巡回医疗，但医疗队一般也只是到可以通路通车的农村地区，对交通很不便利的地方，医疗队是难以到达的。加上当时流行病的猖獗，要在农村进行卫生预防工作，而断断续续的巡回医疗队难以完成地广人多的农村预防保健工作的重任。因此，就地取材，略加培养，以缓解农村预防保健人员的缺乏，逐渐成为上下一致的共识。可以说，“赤脚医生”现象的出现，在一定程度上反映了我国的卫生国情，上级卫生行政部门推行的如种痘、打防疫针和发放防疫药品等措施因此才得以真正实施。
　　
　　在当时为数不多的专业医护人员都集中在城市，这是因为由西方传入的卫生行政制度对人才的数量和专业化程度要求很高，国家需要花费很长的教育和训练周期才能培养出专业人员。而这种专业训练和严格的器械检验标准一般只有在城市才能实现，因而，其也主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，在农村就不可能成为主导的医疗模式。虽然如上所述国家在很长一段时间内推行医疗下乡，但医疗队的不定期地巡访，无法在根本上形成当地相对制度化的诊治和防疫网络。于是，随着农业生产合作化运动的发展和农村基层卫生组织的建立，在50年代中期，国家陆续在农村地区培养不脱离农业生产劳动的保健员，他们多是从现有初小、高小毕业的青年农民中选拔出来，在乡或县的医疗卫生机构培训1—3个月，回到村里后一边参加农业生产劳动，一边宣传卫生知识，开展简单的防病治病工作。生产大队保健站建立后，保健员则成为保健站的工作人员。到60年代中期，由于不断地学习、实践和培训，保健员已经掌握了几十种常见病症的治疗、几十种药物的使用，以及针灸和简单的中草药知识，医疗服务水平有了很大提高，故从1964年开始，农民群众开始称他们为半农半医的卫生员。1965年至1967年间，就已培养了16万余名。[2]这些农村卫生员大多成为后来的赤脚医生。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第367页。
　　
　　[2]黄永昌《中国卫生国情》〔M〕，上海：上海医科大学出版社1994年版，第217页。
　　
　　另外，新中国成立以后，根据当时的实际情况，我国建立起了城乡有别的医疗卫生制度，从医疗保障来看，城市主要有两种形式，一种是提供给国家机关、事业单位工作人员的公费医疗，另一种是提供给国有企业职工的劳保医疗制度。而农村居民没有任何医疗保障，进行自费医疗。这是因为，在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。[1]于是在20世纪50年代中期，随着农业合作化高潮的出现，一些地区农村的干部群众开始探索一种互助性质的医疗形式——合作医疗。伴随着合作医疗的出现，赤脚医生不断发展壮大。特别是1965年6月26日，毛泽东主席发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，以及1968年12月5日，《人民日报》发表了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的报道后。合作医疗在全国迅速普及和推广，赤脚医生队伍也日益发展壮大。
　　
　　赤脚医生作为合作医疗制度的主要实践者和忠实执行者，是农村最基层的医生；他们构筑起农村三级医疗预防保健网的最底层，他们治疗小伤小病，发放预防药品(如防疫糖丸、注射防疫针)，宣传卫生健康防病知识(如宣传预防血吸虫、预防疟疾和地方病等)。在新中国建立后几十年的时间内，日夜出诊，风雨无阻，始终活跃在农村防病治病的第一线，以特殊的工作方式为农村居民解除疾患痛苦，改善了农村的医疗卫生条件，使亿万农民的健康得到了基本保障。用当时共和国卫生部长崔月犁的话说：“在农民尚未解决温饱的条件下，能解决看病吃药的难题，这是古今中外从所未有，是伟大的创举。”
　　
　　[1]林闽钢《我国农村合作匹疗制度治理结构的转型》〔EB〕，中国社会学网http://www.sociology.cass.net.cn。
　　
　　三、城市对农村的医疗支援，为其发展提供了智力支持
　　
　　在新中国建立后，以年轻的共和国的人力、物力和财力，要在短期内大幅度地为辽阔广大农村建医院、增设备、投资金、配人才几乎是不可能的。在毛泽东主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示下，从大城市的医院、解放军的医务人员派出一些精干的巡回医疗队，去为农民群众送医送药，这是中国缓解农村缺医少药问题的又一项成功举措。
　　
　　毛泽东主席和中共中央于1965年1月21日及1月27日批转了卫生部党组给中央写了一个《关于组织巡回医疗队下农村问题的报告》之后，各地对毛主席和中央的指示都很重视，把这项工作当作一项重大政治任务，迅速组织了医疗队，去农村、林区、牧区进行巡回医疗。截至1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，有医务人员18697人。绝大多数省区的医疗队都有第一流的专家、教授、名中医参加。医疗队下到农村后其主要工作是：巡回医疗，为人民防病治病；培训不脱产的卫生员；参加社教运动中的一些有教育意义的会议；结合工作访贫问苦。有的还参加生产队的集体劳动，在农村产生了良好的影响。
　　
　　据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人到农村(包括县医院下去的约17000人)，很受农民欢迎。巡回医疗队在工作中，因陋就简，克服困难，合理用药，尽量减轻病人的负担。打破过去在城市看病的老框框，在农村条件不好，用钱不多的情况下，救治了许多危重疑难病人。同时为农村培养政治坚定、技术优良的医疗卫生人员，是巡回医疗队的一项重要任务。巡回医疗队每到一处，就举办赤脚医生训练班。医疗队的医生们，以田头、病人家为课堂，以医治农村常见病、多发病的疗法和中草药为教材，言传身教，学用结合，为农村培养了大批赤脚医生。
　　
　　巡回医疗队为农村培养赤脚医生，有效地利用和发挥了大城市的医疗卫生资源，开创了一种学院医疗卫生文化和乡村医疗卫生文化的交流沟通形式；使城里的医生们通过在农村的医疗实践，深刻地了解和体会了农村缺医少药的状况，对他们以后更好地为农民患者服务，打下了心理和情感方而的基础；还使那些生活在农村的赤脚医生们，有机会与平常难得见到的专家、教授和医学权威接触，向他们学到了不少知识和技能，并且开了眼界，知道了医学知识的博大精深，有了进一步学习提高的愿望和动力。[1]从60年代到70年代，城市巡回医疗队不断穿梭于广大农村地区，为农村培养了数以万计的卫生保健人员，为赤脚医生队伍的发展壮大提供了强大的智力支持。
　　
　　[1]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》(哲学社会科学版)2005年3月第2期。
　　
　　四、毛泽东培养农村卫生队伍的构想，造就了百万“赤脚”大军
　　
　　城乡卫生资源的巨大差距引起毛泽东的重视，在他的影响下，赤脚医生队伍得到迅速壮大。
　　
　　上个世纪五、六十年代，国家针对广大农村卫生资源匮乏、农村居民缺医少药的状况，不断加强农村的卫生工作。如前文所述，先是在农村建立联合诊所、卫生所等医疗卫生机构，后又将联合诊所、卫生所等合并为公社卫生院；在合作化时期，各农业合作社还建立了保健站；接着又派遣城市医疗卫生人员组成巡回医疗队支援农村。这些举措，大大地缓解了农村缺医少药的状况，促进了农村医疗卫生事业的发展。但是，这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，无法真正与农民的长远需求相契合。更何况当时国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，作为社会福利的卫生领域也向城市倾斜，即将卫生事业的人力、物力、财力主要放在城市：医疗卫生的重点，主要是在一些中心城市、重要地区和正规医疗机构的建立方面，广大农村缺医少药的状况没有得到根本性的改变。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员百分之六十九在城市，百分之三十一在农村(县和县以下，下同)，其中在县以下的占百分之十。中级卫生技术人员城市占百分之五十七，农村占百分之四十三。中医则大多数在农村。农村的中西医不仅按人口比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全年卫生事业费九亿三千余万元中，用于公费医疗的二亿五千余万元，占百分之二十七，其中用于县以下的仅占十六。这就是说，用于八百三十万享受公费医疗的人员的经费，比用于五亿多农民的还多。[1]
　　
　　这种状况，引起了毛泽东和中央政府的高度重视。1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。毛泽东的指示得到卫生部和各地党委和政府的高度重视和认真贯彻执行。但是，由于新中国成立初期的医疗改革方案没有改变西医控制城市和医疗领域的状况，毛泽东很不满意，因为，出生在农村，且长期在农村进行革命活动的毛泽东的脑子里，“念念不忘的是，中国的乡村地域如此辽阔，农民人口如此众多，却又居住得那样分散，在他的印象里，巡回医疗队、联合诊所和农村小医院的设计或是犹如杯水车薪，或是有重组传统治疗格局之嫌，都没有使乡村社会的农民长期受益。”[2]当他了解到城乡卫生资源的差距如此之大，广大农村卫生现状还很不尽人意时，十分震怒，于是在1965年6月26日，毛泽东发表了一个措辞严厉的讲话：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五服务，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。医学教育要改革。……医学教育用不着收什么高中、初中生。高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高。这样的医生放到农村中去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。而且农村也养得起。现在医院那套检查治疗方法，根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市。可是中国有五亿多人是农民。……四清到六八年就扫尾结束了。可是四清结束，农村的医疗卫生工作并没有结束啊。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛。”[1]毛泽东的这个讲话就是著名的“六二六指示”。这个讲话可以说比较客观地指出了城乡间医疗卫生的巨大差距，和当时的医学教育不适应农村卫生发展的弊端，对以后的医疗卫生工作产生了重要的影响，是农村医疗卫生体制变更的一个转折点。
　　
　　[1]《1965年中央批转卫生部党委关十把卫生工作的重点放到农村的报告》(中发〔65〕586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第27页。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第369页。
　　
　　针对当时中国的实际和农村的条件，毛泽东还提出了“用较短的时间，花较少的力量，先培养起一些医术不算太高，但在农村最需要，最实用的人才”的想法。毛泽东在1965年8月2日接见钱信忠和张凯时，谈到培养农村不脱产卫生员，甚至还意味深长地提到了“神医”。他问钱和张：“你们研究过神医没有？”钱、张答：“我们没有研究过。”毛泽东说：“神医有三个好处：神药它保险，不会害人，没有毒；第二个好处是省钱，几个铜板就可以了；第三是给病人精神安慰，病也就好了。”对于“神医”，毛泽东都点明了其“好处”，何况是经过一定培训的赤脚医生。这一选择，是创造性的，也是实际和理智的。赤脚医生现象的社会文化意义还在于：在我国当时的经济条件下，最适合广大农村的，就是这样一支在医学专业上不一定特别精深、不要求一定会处理高精尖的问题，但能医治处理农村的常见病、多发病，能在农村最基层的土壤里扎得下根，能溶入农村文化中，农村的经济条件养得起的医疗卫生人员队伍。[2]由于有毛泽东的“六•二六”指示和短期内培养大批适合农村经济条件的基层卫生人员的构想，在中国大地上造就了数以百万计的农村最基层的卫生人员—赤脚医生。
　　
　　[1]转引张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年10月版，第18页.
　　
　　[2]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》(哲学社会科学版)2005年3月第2期。
　　
　　五、中国农村村落文化背景是赤脚医生现象产生的文化因素
　　
　　1、中国村落文化的影响，使赤脚医生在本村的产生更容易得到认可和支持
　　
　　所谓“村落文化”就是农村居民在特定的生存空间里，在长期的生产生活过程中形成的反映村落制度结构特征、风俗礼仪形态的文化形式。村落是农民基本的生活空间，是乡土中国最基本的组织形式，也是一个区域共同体。这一共同地域不仅是农民繁衍发展的生存空间，而且是确保农民内部经济联系的地理条件，还是其语言文化、价值观念、风俗习惯、社会心理等共同意识形成和发展的人文环境。生活在同一村落中的农民是一种以地缘纽带结合而成的社会群体，同祖同宗与骨肉亲情胜过其他一切关系。这一社会群体共同生活中创造出一种以家族、血缘和地缘关系为基础、以社会网络为结构、能反映村落制度特征和传统底蕴的文化形态。村落文化是由村落家族文化、村落政治文化、村落宗教文化、村落礼俗文化、村落伦理文化等因素共同组成的多因素的集合体，是一种传统性与现代性交织、先进性和落后性杂蹂的文化形态，它的各组成因素对农村的政治、经济发展都有着深刻的影响。[1]这种影响对合作医疗的组织形式和规模也是很深刻的。从当时的报道和后来的调查来看，当时的合作医疗就全国来说主要有：村办村管和社办社管两种形式，但社办社管数量很少，即使有些地方开始时是由公社办，但后来又下放到大队了。大多数地方合作医疗出现村办村管的形式，虽然与当时的政治、经济环境的影响有关，但传统村落文化的影响也不可忽视。据当时《人民日报》报道的讨论合作医疗的举办方式，辽宁、广东、河北、安徽、新疆、福建等很多地方都主张大队办。大队举办合作医疗，那么赤脚医生无疑只能从大队的范围内选拔。他们主张大队举办的理由是：大队范围小，人口少，彼此之间都很熟悉；公社人口多，农民居住分散。所以，大队办，社员看病及时、看病吃药方便，对合作医疗的经费和赤脚医生的管理也方便。[2]其中，安徽省的一篇报道提出的主张更具有代表性，该报道认为：“合作医疗下放到生产大队，由贫下中农直接管理，可以打破医务人员和社员之间的隔阂；医生在队里工作有利于接受贫下中农的在教育：大队范围小，一旦遇到流行病，可以及时预防，社员有病可以及时医治；有利于培训赤脚医生；便于贫下中农监督，实行民主管理”。[3]这些看法虽然说是从方便农民就医和便于监督管理的想法出发，但这种想法实际也反映了对本村落的事情取一种更为积极支持的态度的趋向。
　　
　　李银河认为：“村落文化不是抽象的概括，而是一种切实存在的社会群体及其所拥有的文化形式。”在村落文化的秩序场境中，村民对村内村外的事情的态度，简直就是迥然相异的。“本村的事和外村的事在村民眼里是不一样的，前者有一等的意义，后者只有二等的意义。故而仿佛有一道壁垒，立在本村落与外面的世界的地理边界处；也立在村里人与外村人的心理边际处。壁垒内是很近的世界，外面的世界很遥远。”[4]也就是说，村落中的村民对本村的事情会采取一种积极的态度，会认真对待，对外面的事情容易持一种漠然甚至抵制的态度。对乡村社会颇有研究的陈志潜曾写道：“一个外来者习惯于舒适且较少隔阂的环境，而不愿意过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况，通过亲属关系与其它纽带被限制在他们的社会。被同胞村民信赖的村民们比必须花费宝贵的时间来显示其可靠性的外来者更为有利。”[5]外来者要融入了到乡村社会中是比较艰难的。所以，赤脚医生选拔从本村村民中产生，更容易获得认同，而外来者则与村民存在一种隔阂的心理。
　　
　　[1]任映红《村落文化与当前农村的政治发展》〔J〕，《江汉论坛》2005年第5期。
　　
　　[2]辽宁省新宾县旺清门公社《山村贫下中农的意见》[N]，《人民日报》1968年12月13日；河北省武清县杨村公社革委会副主任丁九功《一点意见一个问题》〔N〕，《人民日报》1968年12月13日；韩振廷《因地制宜大队办好》[N]，《人民日报》1969年l月20日；福建省武平县岩前公社仁好大队《大队办方便群众》〔N〕，《人民日报》1969年1月20日。
　　
　　[3]安徽省涡阳县单集林场大吴大队吴超《大队办合作医疗好》[N]，《人民日报》1969年1月20日.
　　
　　[4]李银河《生育与村落文化》〔M〕，北京：中国社会科学出版社1994年版，第58、66页。
　　
　　[5]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第40页。
　　
　　另外，村落文化中的亲缘关系网络，使赤脚医生在本村的产生获得了一种天然的支持系统，也促使了赤脚医生的真正“在地化”，留下了一批不走的农村医务人员。我们知道，自然环境是人类生存和发展的基础，对人类文化的形成与发展起着重要作用。中国乡民生活在乡村，同土地打交道，以与自然界的交换和交流为职业，自然环境对乡村文化的形成就显得尤为重要了。一方面，中国的自然环境为传统乡村文化的形成奠定了坚实的物质基础。中国疆域广阔，土地肥沃，动植物资源丰富，气候比较温和，降水充足。这为乡民的生产和生活奠定了物质条件，为乡村文化的形成造就了物质前提。另一方面，中国的自然环境派生出中国传统乡村文化的保守性和封闭性。中国幅员辽阔，高山林立，江河密布。村落各自为阵，分散四方。这一自然和社会屏障就促成了农民“鸡犬之声相闻，老死不相往来”的封闭性格的形成。中国土地辽阔，物产丰富，保持着大部分自给自足的次大陆特色，没有生成对外贸易的强大动力，使历史上的中国长时期处于封闭状态，养成了乡民万事不求人的保守观念。乡村民众的生活空间由于局限在一个狭小的地区范围内，他们有着内向封闭的群体性格，故在乡土社会中，族亲乡邻的日常行为大多是熟人关系的圈子中进行的，各种活动无不是在伦理关系网络中展开的。这种关系网络是以亲缘、地缘关系为主要内容，将个人时空位置相对凝固化的人与人关系的互动体系。在这样一种时空环境中产生的医务人员，不仅更容易获得人们的信任和支持，而且其在服务过程中也能尽其所能、高度负责，以赢得村民的信任。
　　
　　在当时的农村，有的大村庄用行政手段分割成几个大队，有的小村庄则由几个自然村组建成一个大队，这样的大队实际上是一个村庄的放大，其亲缘关系网络也得到放大。家族最深层的基础在于血缘，血缘关系也是维系村落家族共同体的天然基质，这种天然的不断延续的关系是永远都无法割断的。虽然此时农村是处于一种高度集权的政治控制中，但也并没有消除人们头脑中的家族意识，村落家族文化只不过是由显性状态转入了隐性状态。家族虽然作为一种有形的组织和势力被瓦解和摧毁，但它作为一种血缘性和地域性团体的存在实际上上未完全消失，政权力量破坏的只是族谱、祠堂、族田等传统家族的外在表征，而并没有消除人们基于血缘而形成的家族意识、社会关系(即血缘关系)和家族成员间的认同心理。亲缘关系的称谓也未废弃，有着亲缘关系的各方的交往仍在延续。农村的民间传统以隐性的形式保留了下来，只是作用空间受到了限制。
　　
　　当时合作医疗中的赤脚医生一般是从本大队社员中产生(后来有一些城市下放人员)，赤脚医生与村民基本上都认识，与很多人还可能是亲戚关系，是处在一个熟人社会中，所以他们能够获得一个很好的社会支持网络。费孝通先生曾生动描述了聚居一处的自然村熟人社会的特征。因为自然村内、村民之间相互熟悉，就由熟悉到信任、由信任到可靠。可靠的村民之间的关系，提供了自然村共同应对外部世界，也共同约束内部人的基础。[1]在这个网络中赤脚医生与村民在一种平等互助的环境中，获得广泛和天然的支持。另外，赤脚医生一个人要做的工作非常多，需要别人的配合支持，而最多、最便捷的支持就是来自家人的支持。农村对医生的尊敬，无形中使赤脚医生的家人也会觉得光彩和荣耀。所以，绝大多数赤脚医生的家人都非常支持他们的工作。
　　
　　杨念群先生对此更有精辟的见解，他说道：“城市与乡村的分野往往可能就表现在这‘身份认同’的差别上。乡村民众对‘医生’的信任不仅取决于治疗效果的彰显，还取决于对医生本乡本土资格的认定。人们选择医生时仿佛看重的医生在周围亲属熟人圈子中的身份地位，以及由此引发的口碑和评价”。所以在乡村社会，“医疗”这个词不是一种技术行为，而是人情网络表达的一部分。“在密如蛛网的中国农村中，最简捷的路径是使他们其中的某些人既掌握来源于村外的现代技术，同时又没有脱离人情伦理的网络而转变在地的身份，让乡人觉得是‘自己人’掌握了‘外人’的技术，因为一切外界医疗的援助都很容易成为匆匆过客”。[2]在定县的试验中，陈志潜也发现，真正有村里人担当的“保健员”比外界进入的医疗人员更有责任心，也更容易得到村里人在感情上的认可，并且更容易实现真正的“在地化”。所以说，赤脚医生从本村本土选拔，更容易获得村民的认同和支持；而赤脚医生由于他们的“根”在那里，对村民的服务也会更尽心和热情。由于其来自于乡民，又服务于乡民，这种密切的乡情关系使其具有了不同于一般医生与患者之间的关系的特殊氛围。在根植于乡土情感网络形成的道德责任感的作用下，“赤脚医生”大多尽心尽责为乡民服务。
　　
　　2、赤脚医生现象的出现，适应了农村居民的求医行为和文化观念
　　
　　韩云涛认为：“影响农民就医行为的主要因素是经济因素，其次是地理位置，此外，就医点分布，村级卫生机构的性质，医务人员的服务质量和诊治水平等因素对就医行为也有影响”。[3]旧中国由于饱经战乱和外国侵略，给新中国留下一个千孔百疮的烂摊子，所以建国初期的整个中国是经济萧条，国穷民贫，广大农村居民更是如此，在那种十分贫穷的状况下，农民“小病拖，大病扛，有病不医”的现象十分普遍；加上我国国土广袤，幅员辽阔，交通落后，农村居民居住分散，特别是远离城镇交通不便的山区居民，看病问诊十分艰难；农民即使在疾病缠身，没有办法不得不医治的情况下，也必须长途跋涉到城镇就医费时费力，还不一定能把病医好。著名的赤脚医生覃祥官当时就遇到这样的情况，1960年，覃祥官在一次抬木头的劳动中，他的腰部严重扭伤，其父跋涉几十里山路，来到山外一个医生家里，求他动步为儿子治伤。……他父母把土改时分得的一匹马卖掉了，把钱全部给医生封了“利市”(即送红包)，剩下的交了药费，但伤还是没治好。[4]这种有病难求医的情况在农村比比皆是。赤脚医生的出现满足了农民方便看病的需要，也缓解了农村医疗卫生资源稀缺的困境，所以它的出现获得农民的广泛支持。社会经济地位是影响求医行为的一个重要因素，但是医疗传递系统也影响很大。达顿指出，穷人的卫生保健需求得不到有效满足，传统的解释注重经济上的支付能力和文化贫困，她在经验研究的基础上提出，还有一个重要原因往往为人们所忽视，那就是：医疗传递系统。达顿认为，正是穷人在医疗服务利用方面存在系统障碍，正是由于医疗传递系统不足导致穷人的低利用率。为此她认为，除非对医疗传递系统进行结构性调整，否则仅仅提供经济支持和健康教育不可能真正缓解医疗服务利用上的收入差异问题。[]“赤脚医生”这支不脱产的村级卫生人员，他们由村庄选拔而出，在城镇(主要是县城和乡镇)接受培训，训练内容是中西医兼有，最后再返回本村服务。合作医疗站就建在村庄中，赤脚医生就在村民的身边，使村民看医问诊十分方便，更由于赤脚医生来自于乡民，又服务于乡民，这种密切的乡情关系使其具有了不同于一般医生与患者之间的关系的特殊氛围。他们与病人有共同的语言、共同的习惯、几乎平等的地位，他们还清楚地知道村民的家庭经济状况，甚至有些疾病产生的原因，所以他们能与病人很好地交流；病人在他们面前也无拘无束，能清楚地将自己的病况及发病原因告诉医生，医患之间有很好的信任感，使医疗传递系统顺畅，农民有病就会找医生，赤脚医生治不了的病也会坦诚地告诉他们，让他们到上一级医疗单位治疗，并且帮助他们转诊。所以当时的赤脚医生们说：“农民有一点小病就会来看，不至于小病拖成大病”。这种顺畅的医疗传统系统，也使赤脚医生获得农民的信任和支持。
　　
　　[1]贺雪峰著《新乡土中国：转型期乡村社会调查笔记》[M]，广西师范大学出版社2003年03月版，第25页。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第362页。
　　
　　[3]韩云涛《云南省武定县农村居民就医行为，与医疗费用支出》[A]，张开宁等编《多学科视野中的健康科学》[C]，北京：中国社会科学出版社2000年版。
　　
　　在农村，农民有请医生上门服务的习惯，医生也有登门服务的传统，这与城市坐堂行医形成鲜明对比。这为赤脚医生现象的出现，奠定广泛的群众基础。农村地区有其独特的一面，大家相互热悉，受着同样风俗习惯和文化的支配，形成居住分散，但关系紧密
　　
　　[1]胡振栋《中国“合作医疗之父”》[J]，《民族团结》2000年第3期。
　　
　　[2]Diana B. Dutton 1978. Explaining the low use of heath services by the poor：costs，attitudes. or delivery systems？”American，Sociological Review. 42:348-368。
　　
　　的社区群落。更为重要的是，农村的传统文化、风俗习惯影响、制约着人们的观念和行为，诸如妇女在家分娩，老人不愿意住院治疗，不愿死在医院等，都体现了传统文化对人们行为的影响。另外，乡下人择医缺少耐心，这与其生活节奏关。农民怕耽误农时，尤其在农忙季节，不可能以静养的方式等待医疗效果徐徐出现。而且，中国乡村中传统的“医患关系”不仅表现为病人及其家属对治疗方式支配的自主性，还表现为更加看重治疗过程的“拟家庭化”程度，即整个诊疗过程是否在一种亲情人情网络中完成。医生用日常生活语言解释病情，以及病家的参与和与之互动的重要程度丝毫不亚于治愈疾病本身，甚至有可能占据更大的比重。这与成里人越来越习惯于敬畏地接受听诊器与实验仪器制造出的“沉默的暴力”的支配显然有极大的区别。[1]赤脚医生走乡串户、进入家庭，为农民群众防病治病，由于彼此相互热悉，形成了良好、稳定的医患关系。赤脚医生的这些特点与服务模式，符合农村文化和农民生活习惯的特点。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第392—393页。
　　
　　所以说，赤脚医生的出现和得到农民的普遍欢迎，既受村落文化的影响，又适应了农民求医行为和文化观念。是在农村那种乡土亲情网络和乡土文化观念中一种文化现象。总之，赤脚医生在全国的大量出现，既是当时国家为缓解农村缺医少药的需要、构建中国农村医疗卫生体系的产物，又受城乡二元社会结构的影响；在外来的技术支援下，受村落文化中乡土亲情网络的影响与政治运动相互作用共同催生了这一医疗群体。
　　
　　第二节　赤脚医生现象的出现和演进
　　
　　一、赤脚医生现象的产生
　　
　　我国农村在正式的医疗服务机构出现前，农民的看病问诊都是寻找个体医生。个体医生就是从事医疗卫生活动的人对行医的一切物质资料具有所有权，并从医疗活动中获得经济利益，从而维持生计和得到发展的医疗服务人员。我国个体医的起源可以追溯到封建社会的早期，战国时期就有了以医病为谋生手段的行医者。民国以前除了拿取朝廷俸禄的官医外，就是散落在乡间的或者坐堂的个体医。新中国成立以前的个体医，大多数以中国传统医学(中医)作为谋生的主要手段，从医者往往具有家族性；学习方式以招收学徒为主，也有的是自学成才；行医方式既有坐堂行医的、开药铺的，又有云游四方的郎中；多数个体医生的行医宗旨是行善为主，兼顾生计。由于中国历朝历代的统治阶级除了建立为自身服务的医疗机构和录用有限的医官外，极少开办具有福利性质的官办医疗机构，因此旧中国的个体医是为处在最底层的老百姓医病防病的生力军。[2]所以说，中国社会个体医生的存在和发展，既使我国的传统医学得到了充分的发扬和光大，又为处在社会最底层的老百姓医病防病提供了条件。这种散落在乡村民间的个体医，很多也是本乡本土人，是“在地”医生，他们大多融入到了当地社会的亲缘网络之中，能够得到当地村民的信任和尊敬，赤脚医生现象的出现，可以认为受到了乡村传统的个体医的影响。个体医既有坐堂接诊的习惯，也有为病人上门问诊的传统，后来赤脚医生的行医方式应该说继承了这种传统。20世纪50年代以后，随着我国对非公有制经济形式的社会主义改造，具有私有性质的个体医绝大多数进入了具有集体性质的联合诊所或村卫生室等从事医疗卫生工作，合作医疗出现后，乡村民间的个体医很多人转变成为了赤脚医生。
　　
　　赤脚医生产生的历史，可以追溯到苏维埃运动时期。据马海德回忆，赤脚医生是红军做法的一种继续。当年苏维埃时期的医务学校，仅以七、八个月的速成就培养出一批医务工作者。[1]由他们来担任苏区的医务工作，为红军和苏区人民防病治病。当然，真正意义的赤脚医生的出现是在农村合作化高潮时期。那时，山西、河南的一些农业合作社办起了保健站，实行互助性质的医疗形式。保健站的医生有病人就看病治病，无病人则务农，有时还到田间地头巡诊，受到农民的普遍欢迎。那些保健站的医生就是后来的赤脚医生的前身。所谓“赤脚医生”，根据《辞海》医药卫生分册1978年12月版将其定义为：我国农村人民公社时期，生产大队中不脱产的初级卫生人员，他们是由贫下中农推荐，经过一定时期培训，具有初级医疗卫生知识和技能的农村卫生人员。他们一面参加集体生产劳动，一面为社员防病治病。赤脚医生的工作，改变了农村缺医少药的医疗卫生面貌；有利于开展预防工作，保障贫苦农民的健康，对发展农业生产起到了积极作用。
　　
　　[2]石俊仕等《我国农村个体性质开业医的历史、现状及发展趋势》[J]，《中国农村巨生事业管理》1999年第4期。
　　
　　赤脚医生这个名词出现的较晚，但赤脚医生这种性质的医务人员却很早出现。合作医疗兴起后，各级卫生部门都日益注意培养当地的基层卫生人员。从大队、生产队挑选政治出身好、思想好、热爱劳动、热心为群众服务的贫下中农子女进行培养，培养的方式是农闲集中学习，农忙回生产队边干边学。经过1—2年的训练，使他们能够诊治农村中的一般常见病、多发病。1965年1月31日，卫生部向全国各省、市、自治区卫生厅局下发了一个《关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》，规定巡回医疗队的任务：配合社会主义教育运动，开展巡回医疗，为农民群众特别是贫下中农治疗疾病。另一个重要任务就是：为生产队培养不脱产的卫生员和接生员，并加强对基层卫生组织的技术指导和技术训练。[2]该《通知》的附件《关于培训不脱产卫生员的意见》中规定了卫生员的培养对象、培训要求和培训方法。卫生员的培养对象为：应当是出身成分好，政治思想好，具有中、小学毕业文化水平，身体健康，有良好卫生习惯。热爱卫生工作的青年社员。具有上述条件的贫下中农子女优先选送。助产员(接生员)还可选送贫下中农家庭出身的已婚的妇女骨干分子和有接生经验在群众中有威信的旧接生员进行培训。培训对象由四清工作队选择，经贫协同意确定。对卫生员的培训要求：1、掌握简易针灸治疗方法，学会使用若干常用药品和诊治若干常见疾病，并懂得结合农业生产进行简易的急救和小伤小病的处理。2、懂得开展爱国卫生运动的一般知识，如修建水井、水源保护、水的消毒、积肥和粪便无害化管理、除四害的具体方法、进行一般的卫生宣传。3、能够进行常见传染病的简易预防工作和报告疫情。对助产员(接生员)的要求：1、掌握新法接生的方法及产前检查、产妇和新生儿的简易护理知识；2、能够进行计划生育和一般卫生知识的宣传工作。3、能安放子宫托、阴道隔膜。培训的方法：讲授内容应当根据对卫生员、助产员的要求，结合当地情况，因地制宜地安排。要学的少一些，学的扎实一些，对于最基本的知识和操作应当学到手。学习方法应当注意理论联系实际，边学边做，循序渐进。在培训中，既要安排业务学习，又要安排政治学习，组织学习毛主席的著作，如“纪念白求恩”、“为人民服务”等文章，树立全心全意为人民服务的思想。[1]这份《意见》所做的各项要求对基层卫生人员的培养和训练起了重要的指导作用，对后来赤脚医生的形成，也有着重要的影响。可以说，后来的赤脚医生基本上是按照这个模式培养的，他们在农村的医疗卫生服务中也大多都达到了上述要求。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治(1932一1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第362页。
　　
　　[2]《卫生部关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》[(65)卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第620页。
　　
　　[1]《卫生部关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》附件《关于培训不脱产卫生员的意见》，卫主部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951—2000）》，(内部资料)，第622—623页。
　　
　　二、赤脚医生队伍的壮大
　　
　　1965年6月26日，毛泽东主席发表了“六.二六指示”，发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”的号召。1965年9月1日，《人民日报》在头版头条发表了题为《切实把医疗卫生工作的重点放到农村去》的社论。社论说：“新中国成立以来，在各级党委和政府的领导和关怀下，全国农村的医疗卫生事业有了很大的发展，取得了很大成绩。广大农民对医疗卫生的需要，得到了一定程度的满足。但是由于旧中国留下来的农村医疗卫生底子太薄，必须经过长期不懈的努力，才能彻底改变农村医疗卫生落后的面貌”“长期以来医疗卫生工作的重点在城市，很少着眼农村，以致医疗力量大多集中在城市，广大农村一直是整个医疗卫生工作的最薄弱环节。在农村，特别是边远和偏僻的地区，广大农民特别是贫下中农的医疗疾病问题，仍然没有得到较好地解决。因此，摆在各级卫生部门面前的头等重要的任务，就是必须用革命精神，迅速地大力加强农村的医疗卫生工作，切实把医疗卫生工作的重点放到农村去。”[1]接着，毛泽东和中共中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，并在报告中指出：“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量较好的不脱产的卫生人员。为公社卫生机构一般配备四、五名质量较好的医生。不脱产卫生人员在生产队是卫生员，在生产大队一般是半农半医。生产队卫生员一般要求三会：会针灸，会治常见的小伤小病，会作一些预防和急救工作。生产大队半农半医一般要求能处理最常见疾病的诊断、治疗和预防，并指导卫生员的工作。每个生产大队，可选择一、二名女卫生员，学会新法接生，或者另设接生员。”“不脱产卫生员的培训，应按照精讲多练，又教又带的原则，采取多种方式进行，并不断巩固提高。可以由下乡医疗队或当地卫生机构进行培训，也可以采取在农业中学办卫生班等其它方式。生产大队半农半医可采取农闲训练、农忙归队、学了就做、做了再学的办法，连训二、三年结业。[2]此后，医疗卫生工作的重点切实转向了农村。在当时特殊的历史条件下，政府利用政治手段强制性地将相当一部分城市的卫生资源动员到农村，大量的城市医务人员组成巡回医疗队下乡巡诊，和培训农村半农半医卫生员，大批城市医院人员和医学院校的毕业生下放到农村，大量医疗器械、设备也拨到农村，卫生经费也开始向农村倾斜。公社卫生院的技术条件也得到很大改善。
　　
　　1968年夏天，《文汇报》记者在上海川沙县江镇公社采访后在《文汇报》上发表了《关于上海郊县赤脚医生发展状况的调查报告》，称江镇公社的半农半医“不拿工资，帮助种地，亦工亦农，赤脚行医”，1968年《红旗》杂志第三期刊载了题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》的文章。文中开篇就写道：“赤脚医生”是上海市郊区贫下中农对半农半医卫生员的亲热的称呼。[3]从此以后，农村的半农半医被称为“赤脚医生”。毛泽东对这篇报道专门作了批示：“从旧学校培养的学生，多数或大多数是同工农兵结合的，有些人并有所发明、创造，不过要在正确路线领导之下，由工农兵给他们以再教育，彻底改变旧思想。这样的知识分子，工农兵是欢迎的。不信，请看上海川沙县江镇公社的那个医生。”9月14日《人民日报》全文转载了这篇文章。1968年12月5日《人民日报》又发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的文章，介绍了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的做法。此后，赤脚医生和合作医疗在文化大革命中作为社会主义新生事物在全国各地得到迅速推广。
　　
　　[1]《切实把医疗卫生工作的重点放到农村去》[N]，《人民日报》1965年9月l日.
　　
　　[2]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》(中发[65]586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，(内部资料)，第29页.
　　
　　[3]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
　　
　　从1969年开始，全国各地掀起了办合作医疗的高潮，随着合作医疗在各地的推广，赤脚医生大量涌现。当时的报刊、杂志、广播等宣传舆论工具大力宣扬举办合作医疗的经验。特别是《人民日报》和各省的党报，从1969年到1976年几乎不间断地介绍各地举办合作医疗的情况，介绍赤脚医生的先进事迹。各地党委和政府将举办合作医疗作为头等大事来抓。因为当时舆论上将是否举办合作医疗看成是执行毛主席的医疗卫生路线、还是执行反革命修正主义的医疗卫生路线的问题。在这种政治气候下，很多地方合作医疗工作都是党委第一把手亲自抓。以江西为例，据江西省档案资料反映，合作医疗办得好的一些县，如德兴、姿源、瑞昌、彭泽、瑞金、南康、铜鼓、奉新、安远县等都是领导非常重视，一把手亲自抓，把巩固和发展合作医疗作为关心群众生活的一件大事来抓。[1]各生产大队中原先的保健员、卫生员、接生员经过业务培训后成为赤脚医生，以后从贫下中农子女和下乡知青中选拔政治思想好，热爱卫生工作，有小学或中学文化程度的男女青年当赤脚医生，达到一般生产大队有二到三名赤脚医生。由他们负责对社员进行简单治疗、转诊病人、预防接种、计划生育、传染病管理与血吸虫病防治。其中，每大队有一名女赤脚医生负责产妇产前护理和接生。赤脚医生的劳动按工分算，以不低于同等劳力的大队干部为准。每年对赤脚医生进行初、复训，培训，时间为1到3个月，以《赤脚医生手册》为教材。[2]这样，三级医疗卫生体系、赤脚医生群体与合作医疗制度构成了当时中国农村医疗卫生的三大支柱。三者的结合为人口众多、幅员辽阔、经济文化落后的农村的广大农民的基本医疗服务提供了有力的保障，是农村卫生工作取得显著了成就。到1975年底，全国已有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚医生1559214人，生产队的卫生员3282481人、接生员615184人。[3]合作医疗发展鼎盛时期，全国农村卫生人员人数达500多万，其中赤脚医生180多万，卫生员350万，接生员70多万。这支队伍的规模远远超过了当时卫生部拥有的卫生人力总量(220万名卫生技术人员)。[4]
　　
　　[1]《关于全省农村实现合作医疗情况的报告》，江西省档案馆卫生厅档案，卷号X111—1971永—005。
　　
　　[2]方小平《赤脚医生与合作医疗制度—浙江省富阳县个案研究》〔J〕，《二十一世纪》(香港)2003年10月。
　　
　　[3]《中国卫生年鉴》(1983)[M]，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
　　
　　[4]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第16页。
　　
　　三、赤脚医生现象的“终结”
　　
　　随着“文化大革命”的结束，赤脚医生数量平均每年以40万人的速度减少。这种急剧下降，既有社会变革的影响，也是卫生部门开始采取措施控制数量、提高质量，淘汰了一批不合格的卫生人员。但是，当时国家对农村合作医疗还是十分的重视，1978年，将合作医疗列入宪法，1979年12月，国家卫生部、财政部、医药总局、全国供销合作社联合发布了《农村合作医疗章程(实行草案)》。该《章程》共八项22条，对合作医疗的性质、合作医疗站的任务、合作医疗的形式和管理机构、基金和管理制度、赤脚医生的管理和培训等都做了规定。在“赤脚医生和卫生员、接生员”一栏中，要求各地：要保持赤脚医生队伍的相对稳定，不能随意选拔、调动、撤换赤脚医生；赤脚医生的人选应是热心为群众服务、劳动好、有一定文化程度的社员；县医疗行政部门应加强对赤脚医生的管理、培训、复训和考核工作，提高其业务水平，对合格者发给证书，还要解决好他们的福利报酬，使这支队伍既保证一定的数量和质量，又做到相对稳定。[1]这样从法律和制度上对合作医疗制度和赤脚医生队伍的建设和发展给予了保障，对巩固合作医疗和稳定赤脚医生队伍起到了很好的作用。在巩固和改革合作医疗的同时，国家也着手提高赤脚医生的业务水平和着手解决赤脚医生的报酬问题。1979年开始对赤脚医生进行考核工作，考核内容包括赤脚医生必须掌握的基本技能(如注射、人工呼吸、预防接种、消毒隔离、饮水消毒、疫情报告等)和常见病、多发病的防治、急诊处理的能力，向考核合格的赤脚医生颁发“赤脚医生证”，同时清退考核不合格者。1981年，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，《报告》指出：“要建设好这支队伍并保持稳定和发展，关键问题之一是解决其报酬”。“凡经考试合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘赤脚医生’证书，原则上给予相当于民办教师水平的待遇；对于暂时达不到相当于中专水平的赤脚医生，要加强培训，其报酬问题，除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助”。[2]由于采取了这些措施，使一度受到影响的合作医疗得到逐步的恢复和巩固，赤脚医生队伍也渐趋稳定。
　　
　　农村经济体制改革后，实行包产到户、包干到户，很多地方集体经济趋向解体，合作医疗未能及时改革与完善，以往那种凭借集体筹集合作医疗基金，靠“记工分”的方式来解决赤脚医生报酬的方式己经行不通了。不少地方合作医疗站先后停办，或将合作医疗站承包给赤脚医生，以个体经营的方式维持下去，并将合作医疗站改名为大队医疗室，人民公社体制取消后，又更名为村卫生室。赤脚医生有的承包卫生室独自经营，自负盈亏，农民谁看病谁出钱，每年还向大队(村)交一定数量的“利润”(承包费)。[3]有的赤脚医生还脱离合作医疗站，回家自己开诊所，搞个体经营。1983年后，人民公社的解体，更使合作医疗和赤脚医生失去了运行的行政组织依托，也失去集体经济的支撑。当公社和合作医疗瓦解后，赤脚医生的数量也不断下降，从1975年的150多万降到1982年的140多万再到1983年的120多万。[1]家庭联产承包责任制和农产品价格的提升使得1978年后农业劳动更加有利可图。因此，许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。
　　
　　[1]《农村合作医疗章程(试行草案)》(〔79〕卫医字第1731号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第592—593页.
　　
　　[2]《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，同1，第533页。
　　
　　[3]宜春行署卫生局党组《关于进一步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　1985年l月24日，陈敏章在全国卫生厅局长会议上的讲话中指出：“关于‘赤脚医生’这个名称，是张春桥等人在‘文革’初期的一篇文章中提出来的，随后就在各地广泛使用起来。这个名称的含义也不确切。现在我们决定不再使用这个名称。今后，凡经过考核己达到相当医士水平的，称为乡村医生；达不到医士水平的，都改称为卫生员。乡村医生和卫生员的报酬问题，要通过以业务收入为主的多种途径解决，他们必须承担卫生防疫、妇幼保健和计划生育技术指导工作，完成任务的应该给予适当的劳务补贴。对一些比较贫困的地区，乡村医生和卫生员的收入较低的，当地政府要采取措施给予一定的扶持相补助”。[2]1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”的历史也就结束了。卫生部门认为赤脚医生的名称与国际不接轨，且赤脚医生的培训、使用和考核也缺乏规范，规定所有农村卫生人员一律进行考试，凡考试通过合格者，授予乡村医生证书，属于中级职称；考试不合格或未参加考试者统称为卫生员，属于初级职称。1985年，125万赤脚医生只有一半通过资格考试，到1986年有64万农村卫生人员被授予乡村医生证书，另有65万卫生员未通过乡村医生考试，两者合计为129万人。[3]这以后，中国百万“赤脚”大军转行的转行，退休的退休，也有的仍继续以“赤脚医生”(农民习惯这么称呼他们)的名义行医，继续为农村的医疗卫生事业贡献他们的力量。作为特定历史时期的产物，赤脚医生与合作医疗制度是中国农民在卫生资源匮乏且分配严重不公的情况下的一种创造。作为一种农民依靠自身力量所创造的互助合作性质的医疗保障制度，它改善了农村医疗卫生状况，使农民享受到了一些微薄的医疗服务。
　　
　　从1955年到1983年，由于我国农村有一批赤脚医生、卫生员和接生员这样一支基层卫生队伍，初步作到了把疾病预防在基层、治疗抢救在基层、控制在基层，有效地保障了农村人群的健康。赤脚医生与合作医疗制度使得中国农民在中国二元社会结构的大背景下，依赖于国家对基层社会的控制和完善的行政组织，依靠自身力量通过互助合作的方式获得了一些基本的医疗卫生服务。70年代末和80年代初的农村经济改革和人民公社的解体使国家对农村社会的控制松动，从而使得农村获得较多的发展空间，但是国家没有建立相应的、有效的农村基层组织负责原先由生产大队承担的公共事务，因而赤脚医生与合作医疗制度也随之顷刻瓦解，农民失去了原先所享受到的微薄的医疗服务，但是在二元社会体制中长期以来形成的城乡间医疗卫生差距仍然存在，并且在市场经济改革中呈不断扩大趋势，中国农民的医疗卫生直到现在仍然是一个堕待解决的问题。而“赤脚医生”的成长历史和为农民进行卫生服务的模式，对今天解决中国农村的卫生问题仍然有很好的启迪和借鉴作用。
　　
　　[1]中国卫生年鉴编委会编《中国卫生年鉴》(1983)[M]，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
　　
　　[2]《陈敏章同志在一九八五年全国巨生厅局长会议上的总结讲话(节录)》(1985年1月24日)[A]，蔡仁华周采铭《中国改革全书(1978—1991)医疗卫生体制改革卷》[C]，大连：大连出版社1992年版，第137页。
　　
　　[3]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年版，第22页。
　　
　　第三节　赤脚医生的培训、管理与待遇问题
　　
　　合作医疗是一整套的制度、是一个体系，这一体系包括：发展合作医疗制度；使用赤脚医生；通过群众运动执行全民保健计划；中西医结合；注重农村人口的医疗卫生。而赤脚医生则是这个体系里面的一个重要环节，是合作医疗制度的忠实执行者，赤脚医生是在合作医疗制度管理下发挥作用的。对赤脚医生选拔、管理、培训和考核等工作做得如何，关系到为农民卫生服务的质量，也关系到合作医疗的生存和发展状况。
　　
　　一、合作医疗制度下赤脚医生的选拔与培训
　　
　　1、合作医疗普及前对农村卫生人员的选拔与培训
　　
　　建国初期，全国卫生状况十分恶劣，特别是在农村缺医少药、疾病泛滥严重，面对这种情况，毛泽东主席和中央政府适时提出了：“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生运动与群众运动相结合”的四大卫生方针。在这四大方针指引下，国家首先结合疾病预防工作，在全国开展轰轰烈烈的爱国卫生运动，并派遣卫生人员到各地调查传染病情况和制定疾病预防计划。因为在预防计划实施之前，首先必须建立农村医疗卫生体系。而建立一个全国性的医疗卫生体系就必须发展卫生人员，以充实扩大了的基层卫生保健机构。只有卫生人员能被迅速培训，才能够满足基层卫生机构发展的需要。于是中央政府从50年代初开始，就计划在农村培养基层卫生人员，以缓解农村卫生资源缺乏的压力。1951年中央人民政府卫生部颁发了一个《农村基层组织工作具体实施办法(草案)》的文件，指出：“根据1951年工作计划为逐渐建立和发展基层卫生组织之目的，必须培养大量基层卫生人员。”并且将基层卫生人员分为：卫生员、妇幼保健员(助产助理员)、护士助理员三种。指出卫生员应从“工农子弟、小学教师(包括乡村小学教师及民校学生)中选拔，男女不限”；“妇幼保健员、护士助理员以乡村旧式产婆、高小毕业的女生、工厂女工、农村妇女及小学教师为对象”。对他们进行“短期训练，以不脱离生产为原则”。训练方法：“卫生员由区级卫生所负责训练(如该所未成立时得由县卫生院代为训练)；妇幼保健员、护士助理由县卫生院负责训练”。[1]并且设计了卫生人员训练班课程表，有：护士助理员培训班课程表、妇幼保健员训练班课程表，卫生员训练班课程表，以供各地参考。其中前两项培训为半年，卫生员培训时间最短，为八周。下表为卫生员训练班课程表。
　　
　　卫生员训练班课程表(八周)[2]
　　1，新民主主义论48小时               时
　　2.急救处置及实习48小时              时
　　3.传染病地方病及其预防48小时        时
　　4.个人卫生及公共卫生48小时          时
　　5.种痘，预防注射及实习32小时        时
　　6.传染与消毒10小时                  时
　　7.生命统计大意24小时                时
　　8.填表须知6小时                     时
　　总计164小时                         时
　　
　　附注：以上共264小时，每周平均33小时。
　　
　　50年代，各地根据中央政府的指示精神，因地制宜，采用短、平、快的培训方式，培养出了第一批农村基层卫生员。这一阶段的培训工作，主要是各地卫生机构自己选拔农村青年进行就地培训，以浙江嵊县为例，该县从1954年n月29日至1955年1月16日，在县人民委员会卫生科、县卫生院、城东区卫生所的组织和配合下，在溪北乡官地村试办农村保健员培训班。训练内容：防疫、急救、妇幼卫生。共培训26人。1955年2月上旬有在城关、崇仁两个点培训农村保健员1100名。培训课程为：血吸虫病、外伤急救、防疫常识、妇幼卫生。时间5天。同年n月又分两次培训保健员203人。1956年分城关、三界茶厂、崇仁镇、长乐镇四个点为各农业社培训保健员，按五十户以下每社一名，五十至一百户每社二名，百户以上适当增加的要求确定培训人数。[3]
　　
　　随着对农村卫生工作的推进，国家相继在农村建立了基层卫生组织机构，到1958年，各县基本上都建立了县医院；58年人民公社化运动后，各地纷纷将原有的农村卫生组织如联合诊所、农业社保健站和区卫生所等组合起来，建立了公社卫生院，农村卫生资源
　　
　　[1]《中央人民政府卫生部农村基层组织工作具体实施办法(草案)》(1951年)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第247一248页。
　　
　　[2]《中央人民政府卫生部农村基层组织工作具体实施办法(草案)》(1951年)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第251页。
　　
　　[3]嵊县卫生志编纂组编《嵊县卫生志》[M]，.1987年2月版(内部发行)，第179页。167
　　
　　缺乏的困境得到了一些改善。1959年4月15日，卫生部下发了《关于加强人民公社卫生工作的几点意见》的文件，提出要在农村大力培训“四员”，即卫生员、保育员、炊事员和接生员。而且指出：“卫生员、保育员、接生员的选择应贯彻青壮老相结合的原则”。[1]在农村医疗预防保健体系逐渐建立的情况下，为了加强对农村医疗机构管理和对农村卫生人员的培训工作，1962年卫生部下发了《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见(草案)》的文件。认为：“县医院是农村基层医疗卫生工作的技术指导中心。办好县医院，对支援农业，减少城市医院的压力和国防建设都有重大意义”。指出：“县医院应该面向农村，为农业生产服务。既要认真地做好院内的医疗预防工作，又要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平”。[2]1965年，卫生部医学教育司向全国各省、市、自治区卫生厅局和41所高等医学院校发了一个《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》的“征求意见稿”。这份《意见》提出：“从1965年起，在3—5年内，争取做到每个生产大队都有接生员，每个生产队都有卫生员；……他们是亦农亦医性质，以从事农业生产为主，同时兼做群众性卫生工作；卫生员、接生员对象的挑选，应当是家庭出身好，具有中小学毕业或相当于中小学文化水平，身体健康，愿意担任卫生工作的青年社员。尤其应优先挑选具有上述条件的贫下中农子女”。“对卫生员的训练要求是：1、能识别当地常见疾病20—30种，能处理农村生产生活中常见的小伤小病，并会简易急救，能使用常用药品，掌握简易的针灸治疗方法；2、掌握消灭‘四害’和水、粪卫生管理方法，具备开展爱国卫生运动和进行一般卫生宣传的知识；3、能进行疫情报告和传染病的简易预防工作(如种牛豆、预防注射等)”。“对接生员的训练要求是：1、能进行新法接生、产前检查、产妇和新生儿的简易护理；2、能进行计划生育的宣传工作；3、能安放子宫托和指导放置阴道隔膜”。[3]这份《意见》具体详细，对农村卫生人员的培养具有很好的指导作用。
　　
　　[1]《卫生部关于加强人民公社卫生工作的几点意见》(1959年4月15日)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第9—10页.
　　
　　[2]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见(草案)》〔(62)卫医贺字77号〕，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第265页。
　　
　　[3]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[c]，昆明：云南人民出版社2002年版，第17页。
　　
　　1965年6月26日，毛泽东发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”的指示。毛泽东主席的讲话是针对农村缺医少药而城市又集中着相对多的医生和高技术手段说的。毛泽东认为：无论是从正规院校医生的培训方式还是从正规医院里的治疗手段、给病人检查的方式都不适合广大农民对医疗卫生的需求层次。毛泽东“六.二六”指示发出后，各地加大了对农村不脱产卫生人员培训的力度。如浙江舟山专区四个县采取集中培训和下生产队辅导相结合的方法，到1966年共培训不脱产卫生员1331人，以后还不断进行补训和复训，并且以需要什么学什么的原则进行培训。[1]1965年9月，中央批转了卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，该报告再次强调，要“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量好的不脱产的卫生人员，为公社卫生机构一般配备四到五名质量较好的医生”。并对农村卫生人员的性质、任务、培训方式作出了规定和要求，“不脱产卫生人员，在生产队是卫生员，在生产大队一般是半农半医。生产队卫生员一般要求三会：会针灸、会治常见的小伤小病，会做一些预防和急救工作。生产大队半农半医一般要求能处理最常见疾病的诊断、治疗和预防，并指导卫生员的工作。每个生产大队，可选择一、二名女卫生员，学会新法接生，或者另设接生员”。对卫生员的培训方式“应按照精讲多练，又教又带的原则，采取多种方式进行，并不断巩固提高。可以由下乡医疗队和当地卫生机构培训，也可采取在农业中学办卫生班等其它形式。生产大队半农半医可采取农闲训练、农忙归队、学了就做、做了再学的办法，连训二、三年结业”。“对所有卫生人员的选拔和培训，都必须注重政治思想条件，抓紧政治思想教育”。[2]根据这一报告，1966年全国范围内开始进行大规模的农村卫生员培训。
　　
　　60年代中期后，随着农村合作医疗的发展和三级医疗预防保健网的初步建成，农村卫生员培训开始分层。一是农村生产队卫生员培训，再是生产大队保健员培训。保健员是从以往卫生员中卫生工作做得好的选拔出来，再进行培训，让他们掌握几种乃至十几种农村常见病和急救处理的知识和技能，然后担负起本大队全面卫生工作，主要承担治疗农民中较大一些常见病和传染病、以及急救病的急救处理和转院工作；定期到公社卫生院或县医院汇报本大队卫生工作情况和接受指导、培训。培训内容主要是在行医过程中碰到的一些问题和防疫、接种的方法和知识：他们还要负责指导、督促和定期检查生产队卫生员所进行的卫生工作。
　　
　　[1]《浙江省舟山专员公署卫生局关于保健员工作开展情况的汇报》(1966年5月30日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165一16一81。
　　
　　[2]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》(中发[65]586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第29一30页。
　　
　　在当地卫生机构对农村基层卫生人员进行选拔和培训的同时，卫生部要求各巡回医疗队也要在巡回医疗期间，利用他们的技术优势，加强对农村卫生人员的选拔和培训。卫生部门组织的城市医疗队下农村为农民提供医疗卫生服务时，为了解决医疗队人数有限、任务繁重的矛盾，医疗队就地选择一些青年农民进行短期培训，通过他们向农民宣传如何防止传染病，组织农民查疫源并灭除之，进行爱国卫生运动，进行人畜粪便处理，改水改厕，保护水源等，同时向农民分发预防传染病的药物，并担任防疫预警工作—发现病人能及时向医疗队报告。这些医疗队培养的农村卫生人员，后来很多人也转变成了生产队的卫生员。从1960年开始，卫生部门把农村卫生人员组织起来，为农村居民进行大规模的预防接种，使传染病得到明显的控制。[1]为了加强这项工作，1965年1月31日，卫生部下发了《关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》，该《通知》规定，巡回医疗队的任务有二：一是配合社会主义教育运动，开展巡回医疗，为农民群众特别是贫下中农治疗疾病。另一个重要任务就是：为生产队培养不脱产的卫生员和接生员，并加强对基层卫生组织的技术指导和技术训练。[2]该《通知》的附件《关于培训不脱产卫生员的意见》中规定了卫生员的培养对象、培训要求和培训方法。其内容与上述卫生部教育司下发的“征求意见稿”的内容基本一致。1965年2月，卫生部又下发了《关于认真做好城市组织巡回医疗队下农村的通知》，该《通知》再次强调：“培训与巩固农村不脱产卫生员，是城市巡回医疗队下农村中的一项中心任务。”并指出：“培训农村不脱产的卫生员，是卫生工作有群众运动相结合，使卫生工作在群众中扎根的有效办法”。[3]各医疗队响应中央政府的号召，在各地一边为农民进行防病治病工作，一边为农村培养不脱产的卫生人员。以“杭州市第二批医疗队二队”的培训工作为例，该医疗队在当地公社和大队的协助下，选拔了一批18岁左右的“热爱劳动，具有一定社会主义觉悟的贫下中农子弟”，对他们进行短期培训。培训内容为：生理解剖、病理知识、常见疾病与药物、防疫卫生、外伤处理、战地急救、针灸、简易护理操作、计划生育等，上课时间20天，上完课后进行实习，每期培训时间共二个月。他们在下乡巡回医疗五个月当中，共为四个公社一个镇培训卫生员165名。[4]
　　
　　[1]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第142页。
　　
　　[2]《卫生部关于组织农村巡回医疗队有关问题的通知》[(65)卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第620页。
　　
　　[3]《卫生部关于认真做好城市组织巡回医疗队下农村的通知》〔(65)卫厅秘钱字第29号〕，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，(内部资料)，第627页。
　　
　　[4]杭州市第二批医疗队二队《培训不脱产卫生员工作小结》(1965年10月19日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165—15—78。170
　　
　　这一阶段对农村卫生人员的选拔，在政治上的要求没有后来严格，虽然强调要出身好，贫下中农子女优先，但从中央的文件精神和实际操作来看，文化知识水平和年龄还是放在优先考虑的地位。培训的内容放在常见病、多发病和疾病预防上，但主要还是以西医、西药为主。上述的《农村基层组织工作具体实施办法(草案)》中说到，卫生员应从“工农子弟、小学教师(包括乡村小学教师及民校学生)中选拔”；而《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》中对卫生员、接生员对象的挑选，也只是说“应当是家庭出身好，具有中小学毕业或相当于中小学文化水平，身体健康，愿意担任卫生工作的青年社员”。实际操作中也大概如此，从“浙江省农村卫生建设试点工作队”当年的一份总结材料来看，也反映了这个看法。该工作队从1965年12月开始，在为期四个多月的时间里，为枫桥镇等地培养了84名半农半医学员，事后他们总结认为，卫生员选拔工作很重要，他们认为选拔对象的条件应为：“阶级成份好，政治觉悟高，身体健康，具有相当于高小以上文化，年龄在18—25岁左右的青年社员”。[1]虽然那时是“阶级成份论”突出的年代，但毕竟学习医学专业知识还需要一定的文化基础。培训的内容也较全面，既有基础知识，也有应用技术。如“试点工作队”对半农半医培训的内容有：人体结构生理、微生物、常用药物、医疗技术、农村卫生(包括寄生虫病和传染病管理)、外科、针灸、五官、皮肤病、妇婴卫生和计划生育、外伤急救共11门课程。学员还初步学习了68种常见疾病的防治方法和巧种诊疗技术，较熟练地掌握60多种针灸穴位，70多种西药和57种民间草药的应用，并在以水管、粪改为中心的防治工作中进行实践锻炼。[2]这是一种“全科医生”的培养模式。可以说，这一阶段对农村卫生员的选拔既重阶级成分，更重文化基础知识，培训的内容也较深、较全面，对卫生员的成长有一定的益处。后来，合作医疗时期的“赤脚医生”很多人是这一时期已经培养的卫生员转变而来的，他们是早期的“赤脚医生”。
　　
　　[1]浙江省农村卫生建设试点工作队《半农半医第一阶段教学工作初步体会》(1966年5月21日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165一26一47。
　　
　　[2]浙江省农村卫生建设试点工作队《半农半医第一阶段教学工作初步体会》(1966年5月21日)，浙江省档案馆档案，卷号：J165—16—47。
　　
　　2、合作医疗普及后对赤脚医生的选拔和培训
　　
　　对于农村卫生人员的培养，卫生部原定五到十年的时间达到一定的规模，而且培训时间也要求较长。1965年9月，中央批转的《卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告》就指出：“大力为农村培养医药卫生人员。争取在五到十年内，为生产队和生产大队培养质量较好的不脱产的卫生人员”。这就是说，对农村卫生人员的培训，要经过一段较长的时间，让他们多掌握一些医学知识，这样能更好地为农民服务。但是毛泽东主席看到当时农民被疾病折磨的痛苦和国家卫生资源有限的矛盾，所以决定加大培养力度，先不考虑农村医务人员的质量如何，只要他们能治疗一些小伤小病，能缓解农村缺医少药的局面就可以了，而且还可以采取补救的办法，在当地进行培训，并在实践中提高。所以毛泽东在对卫生部的官员说“医学教育要改革。根本用不着读那么多书。华佗读的是几年制？明朝李时珍读的是几年制？医学教育用不着收什么高中、初中生。高小毕业学三年就够了。主要在实践中学习提高。这样的医生放到农村中去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。而且农村也养得起。……把医疗卫生的重点放到农村去嘛！”随着毛泽东“六二六”指示的发表，特别是1968年《红旗》杂志发表上海市郊江镇公社赤脚医生调查报告后，对农村卫生人员的培养计划发生了很大变化。该报告认为：1、医学教育必须改革，再不能用西医方式培训医生；2、医学院校应该从赤脚医生和农村卫生员中招生，培训一到三年解决农村卫生服务的需求；3、在普及医疗服务的基础上提高服务质量，让人人都能得到医疗保健而不仅仅是城市居民。各地赤脚医生的培训应采取更大的灵活性和机动性。[1]此后，农村卫生人员的培养规模加大，速度加快，农村卫生人员的称呼也改称为“赤脚医生”。
　　
　　自从1968年12月5日，《人民日报》报道湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会后，合作医疗在全国普遍推广，全国大部分生产大队都建立了合作医疗站，全国性的医疗卫生体系建成。赤脚医生作为最基层的医务人员，其选拔、管理、培训等都纳入了合作医疗体系之中。
　　
　　合作医疗兴起后，各地为了解决农村卫生人员不足的问题，加强了对赤脚医生培养规模和速度。以江西省为例，江西省革委会为了贯彻中央的精神，在1969年初下发了一个《关于大力培训“赤脚医生”的决定》的文件，“要求在二年内大力培训赤脚医生15万名，建立农村卫生网，彻底改变全省农村卫生面貌”。并提出了培养计划：“1969—1970年培训赤脚医生15万名。1969年培训6一8万名，每个生产大队有6一7名赤脚医生，组成医疗服务组，建立农村卫生网，全面实行合作医疗制度。”这时对赤脚医生选拔也更注重阶级成分和贫下中农的作用，对学员参加培训前受教育的程度更加放宽，但必须有农村卫生经验或热爱农村。该文件规定，“赤脚医生必须由贫下中农推选，女学员要占60一70%，要求活学活用毛泽东思想好，出身好，政治思想好，热爱农村，身体健康，热心为贫下中农服务的、有一定文化程度的青壮年”。该文件对培训内容也作了详细的规定，虽然培训的重点仍放在农村常见病、多发病、传染病和地方病的预防和治疗上，但思想政治教育的内容占据了重要的地位，文件指出：“培训赤脚医生必须由贫下中农领导，必须突出无产阶级政治，把活学活用毛泽东思想列为头等重要的任务，以‘老三篇’为基础教材，用毛泽东思想统帅一切，经常进行阶级教育，在两个阶级两条路线的斗争中得到提高，培养成为永远忠于毛主席，忠于毛泽东思想，忠于毛主席革命路线，中西医结合，亦农亦医，全心全意为贫下中农服务的赤脚医生”。“教学内容要因地制宜，少而精，要中西医结合，土洋结合、以土为主；要医疗、预防、制药采药三结合：赤脚医生要学会建立卫生村的卫生知识，要掌握‘三管’(管水、管粪、管食堂)，‘四灭’(灭蚊、蝇、老鼠、钉螺)的知识，要掌握一般的节育技术，掌握接生技术。要掌握当地的常见病、多发病、血吸虫病的防治技术。赤脚医生要掌握针灸、草医、草药、土方、土法。赤脚医生应该继承发扬祖国医学遗产，成为创立我国新医药学的一支骨干力量”。[1]培训的方式，主要是采取就地培训和与生产劳动相结合的方式，培训时间也大为缩短。“赤脚医生主要在基层培训，可以集中在公社或大队开办抗大式的训练班，也可以个别带教，集中培训每期三个月左右，应抓紧在农闲季节进行。培训期间误工由生产大队、生产队补记工分。”[2]在该文件的指导下，江西省进行了大范围的赤脚医生培训工作，到1971年8月，培训赤脚医生5000余名，85%的大队实行了合作医疗，建立了大队卫生所。每个卫生所一般有2一4名赤脚医生，1一2名草药医生和下放卫生人员。[3]但省“革委会”提出的二年内培训15万赤脚医生的高指标没有实现。后来对赤脚医生还不断地进行轮训和复训。到1975年底，全省共培训和使用赤脚医生42560人，比1974年增加2839人，增长7.2%，平均每个大队有赤脚医生2.3人。1975年还复训赤脚医生7510人。对接生员、卫生员也进行了大面积的培训和复训，到1975年年底，全省生产队有不脱产卫生员67679人，比74年增长14.9%；全省有接生员28842人，比74年增长2.1%。[4]到1976年全省赤脚医生达45630人，比75年增加3070人。各级党组织和卫生部们都十分重视对赤脚医生的培养和教育。做到政治上有人管，业务上有人抓。经常组织赤脚医生学习无产阶级专政理论，忆苦思甜。进行党的基本路线教育，参加农业生产劳动积极慎重地发展党团员。在业务上，采取办赤脚医生大学，上卫校、短训班，同医务人员上下轮换，医疗队传、帮、带和例会等多种形式，不断提高赤脚医生的政治思想和业务水平。[5]
　　
　　
　　[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
　　
　　
　　江西省奉新县的卫生人员的选拔和培训工作是当时全省赤脚医生培训的一个典范。“该县96个大队合作医疗站，计有卫生人员502人，平均每站五人左右，多的8一10人，少的3人。”这些卫生人员是从以下几个方面选拔出来的：1、贫下中农出身，有一定文化的年轻人，经过培训成为赤脚医生；2、国家下放医务人员；3、原集体医疗机构中政治思想较好的医务人员；4、民间较有经验的草医草药人员；5、中等专业学校或城市医院办校的社来社去知识青年。[6]对赤脚医生的培训采取“农忙季节分片训，农闲季节集中训，新医疗法专题训，补充新手个别训”等办法提高赤脚医生和卫生员的业务素质。很多公社每年春冬两季集中举办两期赤脚医生学习班，每期1一2个月，集中学习农村常见病、多发病、传染病的防治，学习一般外科、新医疗法(针灸)等、土单验方的应用，学习中草药的种、采、保管、加工制作等。平时，县、公社医院经常派人下去巡回辅导，或派一些医生驻守在位置比较中心的大队合作医疗站，或将赤脚医生抽上来短期轮训；下放医务人员和赤脚医生互教互学。为了加强赤脚医生带教工作，每隔十天坚持进行一次讲用会，由驻守医生组织讨论一次，驻守医生在巡回医疗时与赤脚医生一起搞治疗，一起搞预防。每个片的赤脚医生根据自然村和业务能为分成几个小组，密切配合，互相协作，以老带新，共同提高。通过几年的边干边学，他们大都能用中西两法治疗常见病、多发病；多数女赤脚医生掌握了新法接生、人工流产、放环和常见妇科病的检查。[1]江西省奉新县对赤脚医生的培训工作周密而扎实，成效显著，反映很好，对当前新型农村合作医疗制度的建立和完善以及乡村医生的培训也有很好的借鉴作用。
　　
　　[1]江西省革委会文件《关于大力培训赤脚医生的决定》(赣发〔69134号)，江西省档案馆档案，卷号：032—2—059。
　　
　　[2]江西省革委会文件《关于大力培训赤脚医生的决定》(赣发[69]34号)，同1。
　　
　　[3]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1971永—005。
　　
　　[4]《1975年全省合作医疗、赤脚医生进展情况》，江西省卫生局编《工作简报》(第二期)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1976永—005。
　　
　　[5]《在斗争中农村赤脚医生、合作医疗不断发展壮大》，江西省卫生局编《工作简报》1976年6月14日，江西省档案馆档案，卷号：X111—1976永—005。
　　
　　[6]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1970长—003。173
　　
　　在当时“全国山河一片红”的背景下，各地对赤脚医生的选拔条件和要求大致相同，都是要出身好，热爱农村，愿意全心全意为贫下中农服务。培训方式也基本上是就地培训，采取一段时间的集训后，再分期复训和轮训，如河南省拓城县李源公社对赤脚医生的培训是，“除开办学习班进行系统培训外，他们还采取例会学(每十天一次)，短训班(根据工作需要，随时举办，缺啥补啥)、请进来(赤脚医生到公社卫生院实习带训，每期三月，长期坚持)、派出去(公社卫生院派医务人员下乡进行业务指导，言传身教)等办法，不断提高赤脚医生的思想和业务水平。”[2]江西省上高县的做法也是如此，“几年来，全县赤脚医生经过县卫生学校一年或八个月系统学习外，还以公社卫生院为基地，采取集中讲课，办短训班或临床跟班带徒等形式培训。县、公社医务人员在出诊或巡回时，手把手地对赤脚医生进行传、帮、带”。[3]
　　
　　[1]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：Xl11—1970长—003。
　　
　　[2]拓城县卫生局《李源公社的合作医疗为什么能够巩固？》[A]，人民卫生出版社编《怎样办好合作医疗》(第1辑)〔C]，北京：人民卫生出版社1974年l月版，第22页.
　　
　　[3]上高县卫生局《我县合作医疗是怎样巩固下来的》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　随着合作医疗的发展，在不断地对赤脚医生进行培训的过程中，各地不断积累经验，并探寻新的培训方法，有的举办“社来社去”赤脚医生大学班，有的搞赤脚医生函授班。如“北京第二医院同郊区县和有关医院合作，在农村相继办了四个‘社来社去’赤脚医生大学班。四个班共招收有三至五年以上时间经验的赤脚医生205人。教员由二医、友谊医院、工农兵医院、宣武医院、朝阳医院的基础教师和临床医生担任。‘社来社去’大专班的主要任务是，提高在职赤脚医生的社会主义觉悟和防病治病的理论知识和水平，学员毕业后仍回大队当赤脚医生”。[1]又如“江西省宜春地区1973年创办了赤脚医生大学(招收150名学员)：江西省中医学院1974年恢复中医函授，第一期招收赤脚医生4000多名，第二期招收赤脚医生6000多”。[2]对赤脚医生的培训工作一直持续到80年代初期。1980年3月，卫生部下发了一个《关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见》的通知，该通知要求：“大队合作医疗站(卫生所)要有经过系统培训，达到相当于中专水平的赤脚医生，并保持相对稳定。”各地要“以现有的医疗卫生机构为实习基地，按照教学大纲，系统地培训赤脚医生和举办在职的初、中级卫生医务人员进修班”。使“赤脚医生要能用中西药两法防治当地的常见病，能做一般的外伤清创缝合，急救处理，对‘两管五改’、计划生育和妇幼卫生等进行一般的技术指导。女赤脚医生要会新法接生”。[3]通过对赤脚医生的持续和广泛的培训，全国在短期内造就了一支百万人的“赤脚大军”队伍。在合作医疗发展鼎盛时期，全国赤脚医生达180多万，包括卫生员、接生员达到500多万人。
　　
　　总的说来，80年代前，在中国大地上进行了一场空前绝后的农村基层卫生人员的培养活动，造就了一支扎根农村，献身农村卫生事业的医疗卫生“大军”，缓解了我国农村长期以来缺医少药的窘困局面，大大改善了中国农村居民的健康状况，也为世界树立了一个典范。当时对赤脚医生的培养工作有其独特的特点，打破了传统的西医主宰模式。其特点为：对赤脚医生的培训重点放在农村常见病、多发病、传染病和地方病的预防和治疗上，并且极为重视思想政治教育(也可以说是医德教育)；在培训中考虑到西医治疗花钱多，农民负担不起，检诊设施要求高，农村卫生所没有也装备不起的现实情况，中医知识和治疗方法受到重视和推广，特别是针灸被广泛传授给赤脚医生，并根据当地中草药资源情况，培训学员如何采、种、制中草药。在师资方面，主要是县医院和公社卫生院的医生，因为他们有着大量的农村卫生工作的实践经验。这就使得培训工作与农村卫生需求和现实结合更紧，培训目标与农民需求直接相联。在合作医疗体系下逐渐形成了一套大规模、有计划，自成一体且行之有效的农村赤脚医生培训机制。学制也不长，并且将初训、复训、轮训相结合，使赤脚医生在实践中不断成长和提高。
　　
　　[1]《医院创办“社来社去”赤脚医生大专班》，江西省卫生局编《卫生工作简报》(第4期)，1976年3月25日，江西省档案馆档案，卷号：X111—1976永—005。
　　
　　[2]《我省在合作医疗发展中对中草药利用的情况介绍》(1976年)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1976永—008。
　　
　　[3]《_卫生部下发“关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见”的通知》[(80)卫医字第11号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一000)》，(内部资料)，第302、303、304页。
　　
　　赤脚医生的就地培训方式，使农村卫生人员能够扎根农村，培养出一支“不走的医疗卫生队伍”，安心在农村为农民服务，而且大大降低了培训成本，还使农村卫生人员与当地县、公社卫生机构的医务人员关系更为密切，容易使他们的业务素质得到提高。对今天乡村医生的培养也有借鉴作用。对赤脚医生的就地培训，对今天的农村卫生人员培训也有所启示：如果将他们放到大城市去培训，他们就会设法避免回到农村。而让城里的医疗工作者转向到农村去做医疗服务工作，因为他们的“根”不在这里，他们并不习惯于农村的生活条件，并对农村存在的问题不感兴趣，很快就会变的烦躁不安，不会安心工作。其实改革开放后的回城潮中，很多下放后做赤脚医生的人都回到了城里，这也是80年代后，赤脚医生大为减少、加剧合作医疗垮台的一个原因。
　　
　　二、合作医疗制度下赤脚医生的管理
　　
　　赤脚医生作为合作医疗重要执行者，是在制度管理下发挥作用的。而合作医疗体系下，对赤脚医生的管理是通过制度约束和“道德约束”来实现的。
　　
　　合作医疗的制度建设在当时举国上下一盘棋的背景下，其管理模式基本上是一样的。1968年12月11日《人民日报》介绍了湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的经验时，说我们狠抓了三件大事，其中一件大事就是由贫下中农掌握医疗卫生大权，建立了合作医疗领导管理体制。其管理体制是：公社成立合作医疗管理委员会，生产大队成立合作医疗管理小组，它们在公社革委会和生产大队领导小组的统一领导下，专门负责合作医疗工作，定期向广大群众汇报工作情况，听取大家的意见。[1]合作医疗发展当中，中央政府下了一个文，要求各地不仅要重视合作医疗的建设，还要加强对赤脚医生的管理。该文要求各地“公社党委要加强对合作医疗的领导，把他列入议事日程，并指派一名负责同志分管这项工作”。“为了加强对合作医疗的管理，在公社、大队要成立领导干部、贫下中农、赤脚医生代表参加的合作医疗管理委员会(或领导小组)，定期召开会议，研究工作”。并且指出，“公社党委和大队党支部应加强对赤脚医生的领导，不断提高他们的政治思想水平。赤脚医生应积极参加集体生产劳动，认真做好防病治病工作”。“赤脚医生应保持相对稳定，不要轻易调动，以利于提高政治业务水平。如有调动，应经公社批准。缺额时应及时给予培训补充”。[2]这个文件指导了各地的合作医疗制度的建设和对赤脚医生的管理。
　　
　　[1]湖北省长阳县《我们狠抓了三件大事一乐园公社实行合作医疗制度的经验》[N]，《人民日报》1968年12月11日。
　　
　　[2]全国卫生工作文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1973长—002。
　　
　　各地合作医疗制度建设中，均遵照中央文件精神，以乐园公社为样板，普遍成立了合作医疗管理委员会。以江西省为例，合作医疗发展起来后，江西省卫生局向省革委会呈送了一个报告，该报告“建议各级党委和革命委员会必须切实贯彻落实中央文件精神，加强对合作医疗的领导，把它列入议事日程。公社和大队要指派一名负责同志分管这项工作，成立干部、贫下中农和‘赤脚医生’代表‘三结合’合作医疗管理委员会。要健全各项制度，实行民主管理，贯彻党的方针政策，研究解决合作医疗中的具体问题”。[1]省革委会将该报告批转下发到地、市各级党委，各地此后纷纷成立了合作医疗管委会，“各地的做法是：生产大队建立贫下中农、干部、赤脚医生三结合的合作医疗领导小组，由七至十三人组成，一月开一次会，检查合作医疗站防病治病的情况，评论赤脚医生的思想和工作，审批经费开支等事项。赤脚医生普遍实行‘三三制’，每月各用1/3的时间参加集体劳动、防病治病和采药制药，保持劳动人民本色”。[2]合作医疗举办得较好的江西省奉新县，“各大队均成立了合作医疗站领导小组，由大队、生产队革委会副主任、贫下中农和赤脚医生等7一9人组成，并指定赤脚医生或下放医务人员负责医疗站的具体工作。在管理形式上有两种：一种是作为大队的直属单位，政治上归大队统一领导，学习上大队统一布置；经济上实行独立核算。少数大队采取与大队综合场合并，行政管理和经济核算实行一元化领导”。[3]合作医疗管委会既有权对合作医疗站的财务进行监管，对赤脚医生行医过程中对病人的服务态度、工作勤勉状况和参加劳动情况进行监督，还负有对赤脚医生的思想评论工作的责任。
　　
　　在合作医疗向前发展的过程中，对赤脚医生的管理在有些地方也出现了一些问题，如江西的“部分社队对赤脚医生的工分评定低于同等劳动力水平，有时赤脚医生出诊和巡回医疗，在社员家里吃饭的钱、粮无法解决，有的大队任意调动和撤换赤脚医生，影响了赤脚医生的积极性”。针对这种情况，江西省对其进行了及时纠正，并下发文件，要各地在各个方面加强对赤脚医生的管理，文件指出：“赤脚医生是农村医疗卫生工作的一支生力军。各级党组织和革委会要在政治思想上教育他们，生活上关心他们，业务上培训和提高他们”。“要合理解决赤脚医生的工分报酬，至少不低于同等劳动力的生活水平。要保持赤脚医生的相对稳定，不要随意调动的和更换”。[4]对赤脚医生的随意调动或撤换，据张开宁教授等人的调查，在云南、山西、山东等地都出现过，这影响了赤脚医生队伍的稳定。为了推动合作医疗继续发展、保持赤脚医生队伍的稳定，1979年12月，国家卫生部、财政部、医药总局、全国供销合作社联合发布了《农村合作医疗章程(实行草案)》。要求各地：“要保持赤脚医生队伍的相对稳定，不能随意选拔、调动、撤换赤脚医生”。“赤脚医生选拔、调动、撤换要经过合作医疗管理委员会或管理小组讨论通过，征得公社卫生院的同意，经公社审查，报县卫生局批准”。各地“还要解决好他们的福利报酬，使这支队伍既保证一定的数量和质量，又做到相对稳定”。[1]这些做法，从法律和制度上健全了对赤脚医生的管理。
　　
　　[1]江西省卫生局《关于巩固和发展全省农村合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X032—8—33。
　　
　　[2]《1969年我省农村实行合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：XO23—1—046。
　　
　　[3]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：x111—1970长—003。
　　
　　[4]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》(1971年8月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1971水—005。
　　
　　其实，对赤脚医生管理来自三个方面：当时的大队革委会干部和县、公社派下来蹲点(也叫驻队)干部；公社卫生院；合作医疗管理委员会。因为，赤脚医生在行政上受公社或大队管理、业务上受公社卫生院管理。赤脚医生的选拔字面上说是通过贫下中农推选，但在实际的操作过程中，大多是由大队干部决定。赤脚医生的报酬大多数地方是采用“工分计酬”的形式，而工分是由生产大队决定，也就是由大队主要干部决定，所以赤脚医生在很大方面是受大队干部的领导和制约。赤脚医生的业务上受公社卫生院的管辖和监督，如培训是在公社卫生院进行或由公社卫生院安排到上一级医疗单位培训，药物也是从公社卫生院购进。公社卫生院对赤脚医生的整个医疗程序还要进行监控，对医疗程序的监控主要是对药品的分配和“处方”的检查上。曾做过赤脚医生的刘运国博士回忆：合作医疗站“所有药品都由公社卫生院直接分配，我们参加每个月的例会时领药品，部分中草药由赤脚医生上山采集、炮制。所有的挂号费(每张处方5分钱)在开例会时交给公社卫生院，同你的处方核对。处方也是公社卫生院统一印发的。每年盘点村卫生室库存药品时，还要同处方、挂号费核对”。[2]这就是说，赤脚医生开出的所有处方都是要保留的，由公社卫生院和合作医疗管理委员会抽查。这种情况在很多地方都是如此，云南的赤脚医生赵炳恒也说到：“我们大队卫生室要买药，就让卫生室的仓管员算出要买多少钱的药，然后拿着去找大队文书，文书又才拨钱给卫生所，我们只是去卫生所拿药。另外还要登记处方，我们3人，1个保管处方，1个管钱，换着看病。到了年底，大队评管会到各个生产队开会时，文书就会宣布所有收支的账目。”[3]笔者所采访的赤脚医生也都是持类似的说法。公社卫生院和大队每年还要对赤脚医生进行考核，考核的内容和方法“主要是看群众对你服务的评价、处方是否合理、村卫生室有没有超支、你每年下地参加也生产劳动够不够120天、采集了多少斤中草药、卫生院布置的任务完成了没有。”[4]江苏省建湖县庆丰公社，“每年年底公社还召开贫下中农代表大会，听取群众对合作医疗的评议，总结和交流经验，讨论和制定下一年度的合作医疗工作方案。定期清点药物，审查处方公布收支，检查制度执行情况”。等等。[5]
　　
　　[1]《农村合作医疗章程(试行草案)》([79]卫医字第1731号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第592—593页。
　　
　　[2]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第50页。
　　
　　[3]同2，第39页。
　　
　　[4]同2，第50页。
　　
　　[5]建湖县报道组《发动群众管好合作医疗—江苏省建湖县庆丰公社的经验》[J]，《新华日报》1973年6月23日。
　　
　　当时对赤脚医生的管理，不仅体现在业务和参加生产劳动方面，还体现在政治学习等制度方面。在当时那种十分重视思想政治工作、重视意识形态建构的年代，赤脚医生不但要学好业务知识，政治理论的学习也十分重要。用当时的话语说，是要建立一支无限忠于毛主席无产阶级卫生路线，贫下中农自己的医疗卫生队伍。所以，“在制订管理制度时，坚持把路线教育放在首位，从转变医务人员的世界观出发，规定了医务人员的学习、劳动和医疗技术交流培训制度”。[1]赤脚医生不但平时要学习毛主席著作，培训时要学习“老三篇”(《为人民服务》、《纪念白求恩》、《愚公移山》)等，对在坚持合作医疗过程中出现的怕麻烦、怕劳累、怕超支、怕负责任、怕群众监督的思想要进行批判和斗争，要用毛泽东思想武装头脑，解决各种思想问题。[2]为了向赤脚医生灌输“毫不利己、专门利人”和“全心全意为人民服务”这种道德观念，各地的合作医疗建设都把“政治建站”放在首位，“各医疗站都建立了一整套政治工作制度，开展大学解放军和创‘四好’运动，每隔十天坚持进行一次讲用会，一次批判会，一次民主生活会。实行一季一整风，半年初评，年终总评”。[3]这种与“文化大革命”意识形态的构建过程相吻合的政治思想教育的效果，使赤脚医生在治疗过程中具有一种“大公无私”的品格，使政治思想教育幻化成道德要求，对其形成无形的道德约束。于是，赤脚医生出现在人们面前是一种单纯、无私、坦荡、自信、大无畏、永葆青春活力的形象，其医德、医风在整体上来说比任何时期都要高尚、纯正。
　　
　　由此观之，合作医疗时期对赤脚医生的管理，既表现在制度方面，又表现在政治思想方面，使赤脚医生的医疗过程既受制度的约束，又受因政治教化而幻化出来的道德约束，使其成为一支“红专结合”的卫生队伍，在为农村居民的医疗服务当中能够竭尽所能、无私奉献。当然，在当时的制度设计中，医患双方不存在任何的直接经济利益关系，完全避免了供方诱导需求，因为医务人员的收入与其提供的服务分离，开多少处方，用多少药品，同赤脚医生的经济利益毫无关系，赤脚医生的工分是固定的，实物分配也是回所在的生产队领取。这也使赤脚医生能够做到洁身自好、医风纯正。比照今天对乡村医生的管理，很多乡村医生抱怨：上面对我们很少管理，要说管的话，就是各个部门要求每年上交多少钱，要钱的时候来检查一下，吃一顿饭就走了。这就造成了当今农村医疗卫生市场的混乱。
　　
　　[1]建湖县报道组《发动群众管好合作医疗—江苏省建湖县庆丰公社的经验》[J]，《新华月报》1973年6月23日。
　　
　　[2]《沿着毛主席的无产阶级卫生路线前进就是胜利—湖北省麻城县实行合作医疗于年的调查》[N]，《人民日报》1969年l月16日。
　　
　　[3]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1970长—003。
　　
　　三、合作医疗制度下赤脚医生的待遇
　　
　　赤脚医生作为农村最基层的卫生人员，在不完全脱离生产劳动的状态下担负着农村防病治病、计划生育等繁重的工作，他们昼夜出诊，热情服务，为帮助农村居民解除疾病的折磨辛勤工作着，合理解决他们的劳动报酬问题，关系到这一社会群体的人员稳定和工作积极性。因为赤脚医生本身就是农民的一分子，加上处在人民公社时期的集体经济时代，所以他们的报酬都是由他们所在的集体经济组织给予记工分或发现金，参加集体分配。
　　
　　自从《人民日报》登载了湖北乐园公社实行合作医疗的经验后，各地报刊都对这一农村新兴医疗卫生模式进行了大规模地讨论和报道，随后在全国大力推广。但讨论和报道中大多是宣传合作医疗的好处，宣扬赤脚医生的先进事迹和采用何种方式举办合作医疗等等，对如何合理解决赤脚医生待遇问题鲜有涉及。在各级政府的政策制定方面，在开始时也很少涉及到这个问题。可能是因为赤脚医生原本就是农民，他们的待遇在人们的眼中理所当然按解决农民的待遇的办法执行。加上当时各地举办合作医疗是当作一项政治任务来完成，各级政府只想尽快在当地普及推广，所以在制度建设过程中，政策的指导也只注意到如何使合作医疗推行，如何使社员在合作医疗中减轻负担，如何对合作医疗和赤脚医生进行监督和管理，如何对赤脚医生进行选拔和培训，而忽视了对他们的报酬的合理解决。
　　
　　在合作医疗的发展过程中，有些地方就出现了对赤脚医生的报酬没有很好解决的问题，如云南龙门村的赤脚医生段惠珍就碰到这的问题，据其回忆：“我当赤脚医生9年来不分白天黑夜为村民看病，……到头来一些社员还说风凉话，说我没有下地干活，凭什么分他们的粮食，结果连孩子都养不活。平时分粮食每次我们都是最后才分，扁谷多，碾出来都是碎米”。[1]江西省有些地方也存在对赤脚医生报酬没有合理解决的现象，据江西省1971年的一份档案资料反映，1969年举办合作医疗以来，“部分社队对赤脚医生的工分评定低于同等劳动力水平，有时赤脚医生出诊和巡回医疗，在社员家里吃饭的钱、粮无法解决，有的大队任意调动和撤换赤脚医生，也影响了赤脚医生的积极性”。[2]这虽然是一个个案，但反映出对赤脚医生的报酬问题在合作医疗发展初期时没有解决好。而且就全国来说，赤脚医生的报酬各地相差很大(据张开宁教授等人的调查材料中反映)，有的地方低于同等劳动力水平；有的地方与同等劳动力水平相当；有的高于同等劳动力水平；还有的地方采用工资制。另外，有的地方受男女体力劳动强度的差别而工分计算不同的影响，对男女赤脚医生的工分计算也采取同工不同酬。报酬过低和男女同工不同酬，必然影响到赤脚医生队伍的稳定和工作积极性。发现这个问题后，中央政府在1971年向各地下发了一个文件，该文件指出：“关于赤脚医生的报酬，遵照中共中央(71)82号《关于农村人民公社分配问题的指示》精神结合各地情况，提出具体办法：一、赤脚医生应该坚持参加生产劳动，认真做好防病治病工作。每年参加集体生产劳动的时间可由大队根据情况确定。二、赤脚医生一年的报酬，一般应高于同等劳动力的水平，并纳入生产大队的统筹。男女赤脚医生应同工同酬。此外，考虑到赤脚医生进行防病治病的实际工作的需要，各地可按具体情况酌情每月给以适当的现金补贴”。[1]中央政府文件下达以后，受到地方政府的重视和执行，一些地方政府也下发了解决这一问题的文件，如江西、浙江的档案材料中都有反映。以江西省为例，1971年，江西省革委会批转了卫生局革委会《关于全省农村实行合作医疗的报告》，该报告指出：“赤脚医生是农村医疗卫生工作的一支生力军。各级党组织和革委会要在政治思想上教育他们，生活上关心他们，业务上培训和提高他们”。“要合理解决赤脚医生的工分报酬，至少不低于同等劳动力的生活水平。要保持赤脚医生的相对稳定，不要随意调动的和更换。为了解决赤脚医生因巡回医疗增加经济开支的实际困难，从今年(1971年)九月份起，每个赤脚医生每月发给三元生活补贴。由各地、市、县卫生事业费内开支”。[2]1973年，江西省卫生局在一份报告中再次重申了这一意见“对于赤脚医生的报酬，应合理评定，一般应不低于同等劳动力水平，参加大队分配，实行男女同工同酬。要保持赤脚医生相对稳定，如有调动，应经过公社批准。对于他们因参加巡回医疗增加经济开支的实际问题，仍应继续按省革委会的规定给予现金补贴”。[3]由于中央及地方政府给予了基层政策指导，赤脚医生的报酬此后得到了比较合理的解决。
　　
　　
　　[1]张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第114页。
　　
　　[2]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》(1971年8月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1971永—005。
　　
　　
　　[1]全国卫生工作文件之一《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1973长—002。
　　
　　[2]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗的报告》(1971年8月)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1971永—005。
　　
　　[3]江西省卫生局《关于巩固和发展全省农村合作医疗的报告》1973年12月12日)，江西省档案馆档案，卷号：X032—8—33。
　　
　　关于赤脚医生的报酬解决方式，以江西省上高县为例，大致可以分为以下几种类型：(l)赤脚医生的工分定额一般相当于大队干部、民办教师或略高于同等劳动力的工分定额。(2)根据当年诊病人次，以出勤基本工分和处方工分计算，年终一次结账。开会学习、防疫等给予误工补助。(3)除了工分报酬相当于同等劳动力外，还从劳务费中提取一定比例作为奖金。在工分报酬上一般根据赤脚医生的服务态度、技术高低、工作量的大小等方面分等级进行评定。[1]另外，云南省的南华县则采用工资制。云南南华县龙川镇火星村的赤脚医生张从明说：“我们南华是发工资，开始是24.5元，后来是29.5元”。[2]南华县雨露乡女赤脚医生李兰芬也说：“当医生上面每个月补助9块，挂号费、诊疗费又分给我们，每个月有13块，总共是每个月22块，但没有工分。”[3]但大多数地方都是采用工分制(从张开宁教授等人采访的云南、山西、山东、江西等地49位赤脚医生的访谈记录中，除云南南华县的赤脚医生是工资制外，其他人都反映是实行工分制)。赤脚医生的报酬大多采用工分制，而不是工资制，这是因为，一方面在当时可以减轻群众和集体的负担，在心理上也可以缩小脑力劳动和体力劳动的差别，有它时代的合理性；另一方面，公社时代集体经济的分配模式是普遍采用工分制，这是实行工分制的基础。
　　
　　随着合作医疗的发展，各级政府对赤脚医生的报酬问题越来越关注，加上赤脚医生对技术的娴熟，且在农村医疗卫生中的作用日显突出，其待遇也越来越高。杨念群先生认为，赤脚医生的待遇高还不仅仅反映在领取工分的数值上，还反映在较少的体力劳动上。“‘半农半医’曾作为赤脚医生的政治要求被反复强调。为了保证赤脚医生‘半农半医’的风格能够真正具体化，1974年曾经试图在全国推广‘三三轮换制’。‘三三轮换制’的设计前提是一个1500人左右的大队，必须配备三个以上的赤脚医生，一人在大队卫生室值班，一人下生产队搞防治，一人参加劳动，定期轮换”。“‘三三轮换制’的设计带有理想化的成分，且不说全国每个大队不可能一律配置三个赤脚医生，即使按设想配置齐全，由于各地的卫生条件不同，也未必能整齐划一地予以实施”。“赤脚医生都可以不必整天在地里干活，减轻了很大工作量。在地里干活很辛苦，消耗大量体力，所以不在地里干活成了一件好事”。[4]另外，赤脚医生因掌握了一门实用技术，而这门技术又关系到每个人的切身利益，况且当时处于一种医疗市场封闭，农民到任何一级医疗单位诊病都必须经过他们，赤脚医生所代表的医疗资源，对于农民(特别是病人)来说有着至高无上的权威；再者，当时农民的医疗知识有限，加上他们经济贫困，无力出去治病，群众有求于赤脚医生的意愿。这就使这一群体一般会具有普通村民所不具备的较高的社会声望和地位，并且备受尊敬。山东省南万村一普通农民说：“赤脚医生工作体面，不用下地干活，干净、轻松，而且挣的工分很多，受人尊敬。”[5]“村里人对我们很尊重，连大队书记都比不上我。当时他们下乡都不一定吃得到好菜好饭，因为那时穷得很，哪家最穷他们就去哪家，所以，即使那家有饭吃，他们大队干部去的时候都装穷。而我们去的时候，即使穷得只留点娃娃吃的饭，都给我们吃。所以我们下乡还更受到尊敬，也有的病人会送鸡、粮食等，但我都不会收。”[1]云南的赤脚医生阿鲁拉哈如是说。云南的赤脚医生蔺成祥更是自豪地说：“当赤脚医生还是比较受欢迎，从古到今的老百姓对医生都是好的。村干部有时去村民家还会挨骂，我们去了还会打斤酒给我们吃，好好招待，特别是民族家还会杀鸡。”[2]由于赤脚医生“拥有乡村社会秩序中权威脚色的尊重，使他们在村中无形中处于相当受人尊敬的位置”。“这些因素使赤脚医生群体保持了其内部稳定，也实现其心理满足，促进了合作医疗的发展。
　　
　　[1]上高县卫生局《我县合作医疗是怎样巩固下来的》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第120页。
　　
　　[3]同1，第130页。
　　
　　[4]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》〔M〕，北京：中国人民大学出版社2006年版，第387—388页。
　　
　　[5]同1，第191页。
　　
　　80年代初期，随着农村经济政策和生产责任制的调整改革，集体组织经济力量弱化，使赤脚医生的报酬失去了来源，导致有的弃医务农，有的转做民办教师，甚至经过多次培训，已有十年以上工作经验、技术水平较高的赤脚医生也改行了。由于赤脚医生的改行，合作医疗停办，预防接种、爱国卫生、计划生育没有人管，农民看病、打针、吃药、新法接生找不到人，农村缺医少药的情况又严重起来，一些疾病又在回升，骗财害命的巫医神汉、封建迷信乘虚而起。这严重影响到对农民健康权的维护，广大农民迫切需要国家继续发展合作医疗和保持赤脚医生队伍的稳定。为了保持赤脚医生队伍的稳定，这就需要合理解决他们的报酬，为此，1981年2月27日，国务院批转了卫生部关于《合理解决赤脚医生补助问题的报告》。该报告对赤脚医生的报酬问题作了详细规定：“(一)凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。同时，社队应该给他们记工分，切实执行男女同工同酬的原则。对于暂时达不到相当于中专水平的赤脚医生，要加强培训，其报酬问题，除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助。(二)赤脚医生补助费的来源：1、是社员讨论，从社队企、副业收入中、社队公益金中提取；2、是从诊疗业务收入或医疗站其他收入中解决；3、是由当地财政给予适当补助。对于边远山区、少数民族地区和贫穷地区，应给予照顾，地方财政补助可以多一点。补助费应直接全部发给个人。(三)赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责”。[4]但是由于经济改革的浪潮汹涌澎湃，在一片改革现行医疗体制的呐喊声中，合作医疗的衰落势不可挡，这些政策规定也没有得以有力贯彻并达到预期目标。
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第145页。
　　
　　[2]同l，第241页。
　　
　　[3]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民人学出版社2006年版，第388页。
　　
　　[4]《国务院关于批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》及附件(国发〔1981〕24号)，卫生部基层卫生司妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951一2000)》，(内部资料)，第533—534页。
　　
　　伴随农村人民公社体制的消失和集体化的瓦解，国家对合作医疗在政治上、意识形态上、以及财政上的支持不复存在了。大多数村庄因付不起赤脚医生的工资，因而这些医疗工作者只好改行。许多乡村的生产大队医疗站卖给个体医生或承包给他们。从此，赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生他们走上了自谋生计之路。
　　
　　第四节　合作医疗体系中的医患关系
　　
　　一、医患关系的界定及准则
　　
　　(一)医患关系的含义及其模式
　　
　　1、医患关系的含义。医患关系，顾名思义，指“医(医生几医疗机构)”和“患(病人和病人家属)”的关系，是指某一个体(患者)与另一个体或群体(治疗者或医疗卫生组织)在诊疗和预防保健康复中所建立的各种联系，它是医疗活动中最重要、而且是最基本的人际关系。著名医学史家亨利.西格里斯说：“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。[1]他认为医患关系是整个医学实践中最本质的东西。患者或病人的概念是一个社会概念，包括三个要素：生理的疾病；他人的判断和评价；自我及他人对疾病的认识和采取的行动。广义的医患关系中的“患”则不仅指单个的自觉疼痛、不适或出现器质性障碍产生病感体验，寻求医疗救治的病人，也包括寻求医疗保健服务的健康人，还包括了与病人有关联的家属、监护人和单位组织等组成的群体，他们协助病人进行自我诊断，采取求医行为以及不同程度地参与了医疗决策和配合医疗操作，当某些危重病人缺乏行为和判断能力时，他们还代其与医生交涉，这种关系以患者的健康恢复而告终。
　　
　　[1]何登极毛编《医学伦理学》[川，成都：成都科技人学出版社1994版，第55页。
　　
　　2、医患关系的基本模式
　　
　　在医疗活动中，医患关系一方面表现为医务人员与患者在医疗措施决定和执行的技术关系，这是医患关系的专业内容；另一方面还表现为医务人员对患者的服务质量和与伦理道德的非技术关系，其与前者同时存在。对医患关系模式的划分，国外学者有不少提法，主要有以下三种。
　　
　　(l)维奇模式：美国学者罗伯特•维奇提出三种医患关系模式，即：①纯技术模式；②权威模式；③契约模式。
　　
　　(2)布朗斯坦模式：布朗斯坦提出了医患关系的“传统模式”和“人道模式”。
　　
　　(3)萨斯一荷伦德模式：1956年美国学者萨斯、荷伦德根据医师和患者的地位、主动性大小，将医患关系归纳为三种类型，这一基本模式逐渐被医学界所接受：①主动一被动型：这是一种具有悠久历史的医患关系模式，在这一模式中，医师是主动的，患者是被动的，是一种不对等的医患关系。其特点是患者到医院就诊，请求医师给予诊疗，常处于被动地位，而医师掌握诊疗技术，接受患者的请求，给患者以诊治，往往以主导者自居，患者不能发挥积极主动作用，不能发表自己的看法，也不能对医师的责任进行有效的监督，这种模式，在强调人权的今天，已受到越来越多的批评，但是，对于休克昏迷患者、精神病患者或难以表述主观意见的患者，仍是适用的；②指导一合作型：这是一种构成现代医患关系的基础模式，患者被看作有意识、有思想的人，在医患双方关系中有一定的主动性，医者注意调动患者的主动性，医患关系比较融洽，但这种主动性是有条件的，是以主动配合、执行医师的意志为前提的，主动配合的具体表现是主动述说病情，反映诊治中的情况，配合检查和治疗，但对医师诊治措施，既不能提出异议，也不能反对，医者仍具有权威性，仍居主导地位；③共同参与型：这是现代医患关系的一种发展模式。此类型与以上2种类型的区别是患者在医疗过程中不是处于被动地位，而是主动与医师合作，主动参与医师的诊治活动，提供各种情况，帮助医师作出正确诊断，有时患者还和医师一起商讨治疗措施，共同作出决定。医师在诊疗过程中能认真听取患者的意见，采取其中合理的部分，医患间有近似同等的权力和地位，诊治中发挥着医患双方的积极性。这种模式对消除医患隔阂、建立真诚和相互信任的医患关系、提高医疗质量是非常有利的。[1]在这种模式中，人们寻求与对他们的医疗保健作出决策的医生之间拥有更多的平等性。医患之间的互动是一个沟通交流的过程。医患互动的有效性取决于参与者彼此相互理解的能力。然而影响有效沟通的一个主要障碍是医生与他们的患者之间在地位、教育程度、职业训练和权威方面的差别。[2]
　　
　　[1]应秀娣《医学伦理学(5)—医患关系道德》[J]，《诊断学理论与实践》2006年第3期。
　　
　　[2][美]威廉.科克汉姆著，杨辉等译《医学社会学》〔M〕，北京：华夏出版社2001年版，第165一166页。
　　
　　(二)历代提倡的医生行为准则
　　
　　医生是一个很古老的职业。据文字记载，埃及在公元前16世纪便有专司治病的医生，中国在公元前14世纪便有了用药物治疗疾病的医生。自从医学产生和医生作为一种职业形成以来，就存在医生与患者的关系。而医患关系作为一种社会关系的道德要求很早就引起了人们的注意。英国学者斯蒂芬•F•梅森在其《自然科学史》中考察了世界各国自然科学的历史后发现，无论在任何国家或地区，医学总是最早产生朴素人道思想的领城之一，而且人道思想一直伴随医学的始终。在西方，《希波克拉底哲言》要求医生宣誓：“我愿尽自己之能力与判断力，遵守为病家谋利益之信条，并约束一切堕落及害人行为”。并提出医生的唯一目的是“为病家谋幸福”。《胡佛兰德医德十二篇》对医生提出了十二条道德要求，认为“医生活着不是为自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的”。要求医生“不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救活病人，救死扶伤，治病救人，不应怀有别的个人目的。”《迈蒙尼斯祷文》中说：“启我爱医术，复爱世人间”。1949年，世界医学会采纳的医学伦理学日内瓦协议法也规定：医生必须把“一生献给为人道主义服务”，“凭着良心和尊严”行使职责，任何时候，医务人员“首先考虑的是病人的健康”，而且“即使受到威胁”，医务人员“也将以最大的努力尊重从胎儿开始的人的生命，决不利用我的医学知识违背人道法规”。
　　
　　中国自古以来把医学定义为“仁术”，将“仁爱救人”作为处理医患关系的基本准则。晋代杨泉在《物理论•论医》中说：“夫医者，非仁爱之士，不可托也。”唐代名医孙思邀在《备急千金要方。大医精诚》中认为：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈侧隐之心，誓愿普救含灵之苦。”并提出对病人要不分“贵贱贫富，长幼娇娃，怨亲善友，华夷愚智”，做到“普同一等，皆如至亲之想”。南宋《小儿卫生总微论方》指出：“凡为医之道，必先正己，然后正物”，且要“性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举乃和柔，无自妄尊，不可矫饰”。明代医学家龚信在《古今医鉴•明医篇》中认为，医生的首要条件是“心存仁义”。龚廷贤的《医家十要》第一要便是：“一存仁心，乃是良哉，博施济众，惠泽斯深。”清代喻昌在《医门法律》中说：“医，仁术也，仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”叶桂强调：“良医处世，不矜名，不计利，此其立德也”。[1]总之，中国历代流传下来的“仁爱救人”的医患关系准则，要求为医者同情病人疾苦，精研医术，一心救治病人的生命，对待病人一视同仁，不把病人视作谋取钱财的对象。“仁爱救人”的思想不仅是中国历代推崇的美德，在西方亦然。历史表明，不同时期的医学都将“救死扶伤”作为宗旨，都把“仁爱救人”作为调整医患关系的准则。
　　
　　[1]《历代医德论述选译》[M]，天津：天津大学出版社1990年版，第128—129页。
　　
　　二、赤脚医生的医疗行为和医患关系
　　
　　赤脚医生作为我国80年代前农村最基层的医疗行为实施者，为我国农村居民解除疾病痛苦，增进身体健康作出了巨大的贡献。他们在行医过程中与患者建立起了一种相互信赖、亲密合作的关系。在这种和谐的医患关系中，使赤脚医生在当地获得了广泛的尊重和较高的社会地位。他们不仅将传统的“救死扶伤”作为自己的行医宗旨，而且将其发扬光大。在医疗活动中，他们不分男女、老少、贵贱、贫富、病种、种族等都提供优质的服务。可以说，在中外医疗史上，如此广泛和谐的医患关系前所未有，对当今社会有着重要的借鉴意义。
　　
　　(一)赤脚医生的医疗行为
　　
　　赤脚医生作为农村不脱产的卫生工作者，他们的工作内容非常广泛，通常有：宣传国家的卫生政策；开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动；进行预防性的工作，例如健康教育、卫生防疫、环境卫生；急救；计划生育和妇幼卫生工作，实行新法接生；为一般病人提供基本医疗服务等。在医疗过程中实行中西医结合，搞‘三土’(土医、土药、土法)、‘四自’(自采、自种、自制、自用)，还负有对中草药的药源保护工作。[1]也就是说赤脚医生既要进行防病治病工作，还要进行卫生政策的宣传和农村卫生文化建设等工作。而防病治病工作则是其最主要的工作内容。
　　
　　赤脚医生在为农民进行防病治病过程中，始终是以患者为中心，处处为患者着想。大多数赤脚医生所接受的是中西医混合式的训练，所以在对患者的治疗过程中，他们尽可能多地使用自己采挖的中草药或免费的针灸等为他们医治，以减轻患者的和合作医疗站的经济负担。因为“赤脚医生都知道，如果仅从消费西医的角度考虑，每人每年两元的医疗费显然不足以支撑整个(合作医疗)体系。当时唯一的出路是，想方设法从中医的配剂中降低药物成本，包括‘土方’、‘草药’的使用”。[2]正如当年的赤脚医生所反映的：“当时看病能用的药和设备很少，都是土方子、偏方，村里有些偏方什么的，我就收集一些，给老百姓治。那时候没有西药，草药、针灸、推拿和拔火罐都用上了”。在那种药物缺乏，设备简陋的情况下，赤脚医生们是想尽办法来为农民解除疾病的痛苦，虽然“那时候苦是苦了点，但干得起劲”。[3]赤脚医生作为村民的一分子，他们最清楚村里人的经济状况，加上他们同村民同吃同住同劳动，对谁患有什么病症、什么季节会复发了如指掌，由于赤脚医生同他的病人有同样的身份和地位，比那些来自其它地方技术高超的医师有更强烈的为农村居民奉献自己的医术的愿望。
　　
　　[1]全国卫生工作文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll一1973长一002。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》仁川，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第379页
　　
　　[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第200页。
　　
　　赤脚医生是本土本乡人，与病人有共同的语言、相同的地位，患者愿意主动与医生合作，主动参与医生的诊治活动，提供各种情况，帮助医生作出正确诊断。医生在诊疗过程中也能认真听取患者的意见，采取其中合理的部分，医患间有近似同等的权力和地位，诊治中发挥着医患双方的积极性。这样对消除医患隔阂、建立真诚和相互信任的医患关系、提高医疗质量是非常有利的。在医患关系上体现为注重医患之间直接、双向性的交流的特征。
　　
　　赤脚医生的工作方式是昼夜出诊，风雨无阻，为农民送医送药到田间床头。他们没有假日，早起晚睡，半夜被叫醒，也要上门服务；如果碰上正在吃饭，就要放下饭碗，马上看病，看完了饭也凉了。有时夜间出诊还会有生命危险，“那时候看病出诊是随喊随到。把自己的娃娃丢在屋里头就走。那时我下乡看病是背上背着娃娃，肩上挎着药箱。那年大概是1973年吧，有一次三更半夜到清泉村去看病回来把脚摔断了”。[1]这是云南赤脚医生吴联凤当年的遭遇。即便如此，赤脚医生们还是一如既往，及时为患者上门服务。山东寿光赤脚医生李万臣感叹：“赤脚医生出诊难，很费力。早晚不能计较，随叫随到，半夜里你也不能睡个安稳觉。常常是有人急急地来叫我。记得1974还是1975年，哪一年记不住了，反正那一年的冬天雪下的很大。我是住在村头，村子中间有条河，很深，雪下的大都盖住了，看不见。那时候正好有人病了，半夜来把我叫起来了。我就赶忙穿上衣服去他家看病人。回来的时候正好是顶着风，我就迎着雪走。到桥头的时候，雪都和桥平了，结果我就走到了桥下面。那时候要是一紧张就完了，我就尽量平心静气地用手按住雪，漫漫地从河里爬出来。后来想想还真害怕，差点就没有命了。这种事不是一回两回，常有，后来就没什么了。”[2]这就是赤脚医生的工作特征。正如当时一首诗所写的：赤脚医生“……风里来，雨里去，看病认真又仔细，自力更生去采药，一心一意为集体……，贫下中农欢迎你”。当时《人民日报》一篇介绍赤脚医生出诊情况的报道中写道：“去年正月的一天晚上，正下着大雪，毛儿庄大队社员刘家信的女儿得了急病来叫我。我背起药箱就走，摸黑爬山过沟跑了二十多里路，到了病人家里也顾不得休息，就给孩子看病。这时，小孩脸色苍白，呼吸困难，经过一夜抢救看护，才转危为安”。“为了减轻社员的经济负担，我采用推拿、针灸、拔火罐等医疗方法，效果都很好”。[3]被誉称为彝寨向阳花的云南华宁县大寨新村赤脚医生普凤珍为了替农民群众防病治病，她不顾个人安危，经常风里来、雨里去，爬高山、过密林，碰到一个病人，她不满足开药了事，总是日夜按时到病人家里探望诊治，直至痊愈。遇到远路来的病人，她经常留在自己家里食宿治疗。多年来，她经常身背娃娃，肩挂药箱，走遍了全大队的家家户户，诊治过一个又一个病人。1970年的一个冬夜里，普凤珍刚领着满月的娃娃睡下，社员徐应和匆匆跑来叫她出诊。她立即赶到徐应和家，给他爱人治病。经过抢救，病人逐渐清醒过来，但她还是不放心，当天夜里，先后四次到徐应和家里探视。徐应和激动地说：我们的赤脚医生真好啊！[1]江苏义征县金桥大队的赤脚医生在一个贫农社员患肺炎时，“每天三次送医送药，还帮助烧开水。病人在家煎药不方便，就由大队卫生室煎好送上门。”[2]当时大量的报道以及如今众多赤脚医生的回忆，都反映了赤脚医生在医疗活动中想患者之所想，急患者之所急的情形。
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第246页.
　　
　　[2]同1，第199一200页。
　　
　　[3]山西省安泽县永乐公社红木垣大队半农半医刁稀武《全心全意为贫下中农服务》[N]，《人民日报》1969年6月26日。
　　
　　赤脚医生在行医过程中，他们在没有设备、没有药品的情况下，总是会想尽一切办法来挽救病人生命。据当时的《人民日报》介绍，福建顺昌县埔上公社张墩大队赤脚医生吴孝勇，在社员池能兴的孩子被蛇咬伤的情况下，夜晚打着电筒，走进森林去采药。[3]山东省章丘县赤脚医生丘成富，当社员高福起的小孩患急性喉炎，严重的喉炎分泌的痰液堵住了小孩的呼吸道，使小孩牙关紧闭，呼吸极其困难，生命垂危，在没有吸痰设备的情况下，就口对口地把病孩的黄臭粘痰吸出了。再经过针灸和药物治疗，仅仅花了一角七分钱，三、四天的时间病就好了。[4]山西寿阳县的赤脚医生张其春也经历过同样的事情：1970年的一个黄昏，他从5里外的另一个生产队出诊回来，正在生火做饭，本生产队的例奶奶的孙女将他叫去，他来到李家，看到李奶奶在床上痛苦地呻吟，脸色苍白、腹部鼓胀、大便不通。他先用草药为她通气，然后洗肠。但干硬的粪块阻塞了直肠，给洗肠造成了困难。他就用手指去抠阻塞的粪块。李奶奶感到心里过意不去，张其春却一笑置之。5江西省南康县赤脚医生聂锋刚，对社员赖庆英己经窒息的早产婴儿进行人工呼吸，并一口口将婴儿口腔中的淤血和羊水豁液吸出，将婴儿救活。“这些突出的事例，反映了当时的赤脚医生有一种高尚的职业道德和无私奉献的精神。
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第305页。
　　
　　[2]江苏省义征县金桥大队革委会《自力更生勤俭办医》[J]，《红旗》1970年第3期。
　　
　　[3]福建省顺吕县埔上公社张墩大队赤脚医生吴孝勇《为贫下中农当一辈子“赤脚医生”》[N]，《人民日报》1969年1月12日。
　　
　　[4]山东省章丘县胡山公社下白秋大队庄户医生丘成富《我这个庄户医生是干定了》〔N〕，《人民日报》1969年6月26日。
　　
　　[5]同1，第293页。
　　
　　[6]《1969年我省农村实行合作医疗的情况汇报》，江西省档案馆档案，卷号：X022—1—046。
　　
　　(二)合作医疗时代医患关系的特点
　　
　　1、平等待患，亲如家人的医患关系
　　
　　历代著名医家都提倡追求一种相互平等、相互尊重、相互合作的医患关系。新中国成立后，建立了社会主义制度，更是提倡人与人之间的关系是相互平等和一致的，认为人们之间只有社会分工的不同，没有高低贵贱之分。这种互相平等、互相服务、共同进取的新型人际关系，使医生和病人的关系，在根本利益一致的前提下，获得了从来不曾有过的和谐发展。但是，在诊疗过程中，由于医务人员处于主导地位，患者处于依从地位，因此，要建立相互尊重、平等相待的医患关系，主要的方面是靠医务人员的道德觉悟。赤脚医生由于受当时意识形态宣传的影响，在培训时又受到不断的政治思想教育，使他们在医疗过程中医德高尚，有一种“普世救人的道德情操”，对病人表现出无限的关怀。在合作医疗范围内，不管是任何人患病，患者到医疗站看病或者请他们出诊，他们都一视同仁，热情地给予诊治。他们不但能及时给病人治病，还对困难的病人的生活也予以照顾。如山西沁县赤脚医生刘常在，当他们村一个鳏寡老人病了，没有人照顾时，接到在自己家里住了一个月。他不仅为病人治病，还照顾其生活。他说：病人“刚来的时候，他的袜子都脱不下来，下肢浮肿，腿就是往外控水，我给他拿剪子剪了袜子，洗了脚。你见了太恶心了。被子、衣服领子，袖口全是虱子，我上上下下给他弄干净了。只有我一个人照顾他，白天观察他的情况，给他做饭吃，专门去药材公司给他买药，他的药不常用，我得专门去。我晚上看书，查些书定他的治疗方案。经过一个月的精心治疗，他高高兴兴地走出诊所”。[1]广东曲江县的赤脚医生谭永娥，是一个有五个孩子的母亲，她到群英生产队去接生，遇上产妇的丈夫要到县城去开会，无人照顾，她就留下来细心照顾，在产妇家里呆了四天才回家。[2]山东有位女赤脚医生于爱海，在她所在的大队有位单身赵大娘，患了重病，她日夜守在赵大娘的身边，打针服药。在她的精心护理下，大娘的病很快痊愈了。这样的例子举不胜举。清代名医喻昌说：“医，仁术也，仁人君子必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”正是赤脚医生这种“视人犹己”的情怀，对待患者就像对待自己的亲人一样，使病人感到无比的亲切和温暖，使他们不仅产生对赤脚医生本人的感激，还对国家制度、国家领导人也产生出无比的信奉和崇敬。所以上述这位大娘会激动地说：“毛主席教育的孩子就是好，比亲闺女还贴心”。[3]
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第216页。
　　
　　[2]广东曲江县樟市公社群星大队革命委员会《关键在于提高政治觉悟》[N]，《人民日报》1969年12月27日。
　　
　　[3]山东省革命委员会通讯组《建立一支思想革命化的“赤脚医生”队伍》[N]，《人民日报》1969年11月14日。
　　
　　2、相互信任，以诚相待的医患关系
　　
　　医患之间应是亲密关系，其间存在许多正面义务，如：关怀、帮助病人。由于考虑到医生和患者在知识和能力上存在的不对称，古代和当代医家都论证医患关系是信托关系，这是医患关系的本质。诚的基础来源于病人对医生的信任，这种信任来自于病人对医生社会角色的预期，这种己经制度化的预期给医生和患者之间的交往提供了稳定性、可预见性和指导性；这种信任还来自医生个人良好的声誉，在医家生存和尊重需求的推动下，经过医患间正面、重复的接触和比较而获得。当年的赤脚医生被要求医德高尚，具有强烈的事业心、责任心、同情心、良心和好态度、好脾气，用当时的话语说就是要对贫下中农无比地热爱。在这种强烈的责任心感召下，赤脚医生对患者是十分的真诚。他们大多数人虽然医术不高，但在他们的能力范围内，他们会尽自己最大的努力为患者解除病痛，如果他们力所不及，他们会诚恳地要求患者到上一级的医疗单位治疗，而且有时还会将病人护送到上级医院。所以群众对他们的评价是：“他们给人的影响是平易近人、热心、能设身处地地为我们着想。如果有什么他们治不了的病，他们会很诚恳地告诉我们，并给我们出主意。现在不行了，我不知道别人怎么想，反正我希望现在的乡村医生能够凭良心办事，不要只想着赚钱，不顾老百姓的死活”。[1]由于赤脚医生这种行医作风，在乡村民间获得普遍的尊重，形成一种和谐融洽的医疗氛围。山东日照市的赤脚医生陈常余回想起做赤脚医生时的医患关系时，还十分感慨：“那年代农村那有现在规划得那么好，死胡同很多，夜间出诊天又黑、又没有路灯，我因为年轻有些害怕，于是病人的家属常常提出要送我。我虽然心里愿意，可想着不能给病人家里添麻烦。每次都婉言谢绝。可是我每次往回走的时候，我知道他们都默默地跟在后面。直到现在每当我一想起这件事，心里非常感动。”[2]山东日照杜家沟的赤脚医生姚廷俭有一次用人工呼吸，将一个患肺心病、生命垂危的病人救活了，病人的三弟感动得不知说什么好，只一个劲地说“以后若有用得着咱兄弟的地方尽管说！”。[3]昆明市官渡区罗丈村的赤脚医生席桂芬说“我本事不大，只有两年卫校学习的经历，凭着为人民服务的精神，每天工作10来个小时。有一回碰到一个急性妇科病人，解决不了，当时公路交通又不方便，我们两个女赤脚医生硬是用小板车(将病人)送到城里的红会医院抢救”。[4]由于赤脚医生这种全心全意，救死扶伤的职业信念；爱本职，高度负责的敬业精神；热情服务、严肃认真的工作态度，使患者都对他们充满信任和感激。对照当今社会的医患关系，似乎处于两个不同的世界，且不说当今甚嚣尘上的医患关系紧张的报道(有些地方竟然紧张到医生请保镖的护身的地步)[5]，就是医患之间的信任度也是大打折扣。杨念群认为，这种医患关系的不同是制度性的，也是空间性的。因为“医院的封闭空间使病人的身体与其日常生活被强制性地切割开来。在中国的一些大城市，病人与医生的关系往往可以置换成‘生活场景’与‘医院空间’的对峙关系”。而赤脚医生与患者则没有这种“空间的对峙”，因为他们的治病地点有时是田间地头，有时是患者家的床铺炕头。哪里有人患病，他们就出现在哪里。“这就使得赤脚医生与病人的关系，在很大程度上变成了传统的‘医患关系’的再现”。[1]
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第191页。
　　
　　[2]同l，第195页。
　　
　　[3]同1，第207页。
　　
　　[4]同l，第301页。
　　
　　[5]陈圣棋《解析中国当代医患关系紧张的缘由》[J]，《中华现代医院管理杂志》2005年第3卷第10期。
　　
　　3、赤脚医生不贪名利，清廉淳正，医患之间和谐融洽
　　
　　古代名医抱定以“仁爱救人”的崇高目的，在医疗实践中表现了清廉淳正的优良品质。三国时董奉，每天给人治病，对生活贫穷的人一般不收取他们的钱财，只是在病愈后，要他们栽杏树一株，病重者栽五株，“如此数年，得十万余抹，郁然成林。”[2]造就了令人称道的“杏林春暖”的医德佳话。合作医疗时代的赤脚医生继承和发扬了这一优良品质。当年众多的赤脚医生和群众都认为：赤脚医生大都很单纯，不以看病人数的多少来发补贴。使用的药品大多数是低成本那些。他们的工作目的“就是让我们所在大队和村子的群众少生病，有病能够得到及时治疗，并没有其它经济利益考虑”。他们说：“我们想的最多的，一是希望医术逐步提高，二是做一个受群众欢迎的医生”。“当年的赤脚医生，没有人希望从中赚钱。为老百姓看病，得到大家的尊重和尊敬，就很有成就感。”[3]“当了这么多年医生，我觉得治好一个病人比什么都强，病人健康我就快乐！”[4]山西大同的赤脚医生孙梯如是说。正是在这样一种心态驱动下，使赤脚医生形成一种良好的服务态度，无论风雨、不分昼夜，只要有人求医他们都会及时出现在患者面前。于是，那个身背药箱，头戴草帽，打着赤脚的“赤脚医生”形象，在当时既形成了一道风景，更树立了一面旗帜，一直飘扬在为农村群众解决缺医少药的前沿阵地。由于赤脚医生良好的服务态度和清正廉洁的形象，使他们受到了普遍的欢迎和尊重。我们知道，服务态度是医务人员受感情、思想和行为倾向影响的心灵表白，体现了一个医务人员的人文精神和服务理念。态度是有回报的，患者返回的往往恰恰正是你所给予的。云南华宁县赤脚医生谭美芳深有感触地说：“做赤脚医生就是会越做越想做。大家都相信你，尊敬你，你也就想干好点”。“就是最困难的时候，村里的人也很愿意照顾我们。虽然我们从来没有开过口，也没有想过要从乡亲、邻居那里得到什么好处，但是农忙总有人会悄悄帮你的忙”。[5]云南澄江县的赤脚医生李达也有同感，他说：“当时群众对赤脚医生相当尊重，比如说，我根本不敢去买菜，否则走到那都有送菜的，拿都拿不完，如果付钱，他们就不卖了。”[1]这些都是村民对赤脚医生所付出的回报，也体现了一种和谐融洽的医患关系。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第393页。
　　
　　[2]吴中云《中医文化谈》[M]，北京：北京广播学院出版社2002年版，第27页。
　　
　　[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第48、52页。
　　
　　[4]同3，第80页。
　　
　　[5]同3，第57、58页。
　　
　　三、合作医疗时代良好医患关系的成因
　　
　　1、注重医德教育，造就了一支无私奉献的医疗卫生队伍
　　
　　当年的赤脚医生无论是对其选拔、培训，还是在其医疗活动过程中，当时的有关部门都极为重视对他们的思想教育工作。赤脚医生的选拔要求“根正苗红”，要求热爱农村、热爱贫下中农。在那个人们的语言和行为完全被“政治化”的年代，对赤脚医生的培训特别重视思想政治教育，当时介绍培训赤脚医生的材料写道：“教学计划以阶级斗争为纲，坚持党的基本路线，始终把转变学生的思想放在首位。组织学员学习无产阶级专政理论，批判修正主义、批判资本主义倾向，批判资产阶级医疗作风。学习毛主席对卫生工作的一系列指示，坚持贯彻执行毛主席革命卫生路线”。[2]“培训赤脚医生，以‘老三篇’为基本教材，以医疗实践为课堂，做到学医先学政治，教人先教思想，在实践中学习提高”。[3]对卫生工作者重视思想政治教育，这与新中国成立后，中国共产党进行的培养社会主义“新人”，树立社会主义新道德风尚是一致的。1949年后，为了塑造圣洁的共产主义“新人”和至善的新世界的道德化政治，中国共产党用政党伦理来实现政治治理，将马克思主义阶级斗争理论和中国传统修身理论相结合，发展出一套别致的真理话语，这套真理话语以毛泽东在《为人民服务》，《纪念白求恩》和《愚公移山》中所倡导的道德风格为准则，使其成为中国人道德生活的综合指南。通过舆论工具的大力宣传和不断政治学习，使道德教育深入到了社会的各个角落，对每个人都发生了深刻的作用。对农村卫生人员的培养，道德指南显然也是一致的。在合作医疗普及前，对农村卫生员的培训时就非常重视道德教育工作。杭州医疗队在下乡培训卫生员时，在“开课前，首先进行思想教育，突出政治，学习了‘纪念白求恩’、‘为人民服务’、‘愚公移山’以及‘我愿永远做一个农村红色保健员’等文章，明确目的，端正学习态度”。[4]这些农村卫生员(后来的赤脚医生)培训结束后，回到所在的生产大队，对他们的政治思想教育仍然继续着，“卫生员回队后，各大队党支部或队管会作了专门研究，专人负责队他们的政治思想领导工作。定期组织卫生员学习毛主席著作，对照检查思想、劳动和工作情况，以达到对卫生员进行政治思想教育”。通过学习，卫生员的“政治觉悟普遍提高了”，由过去的“对病人缺乏感情，怕臭怕脏”到“工作主动积极，不论雨天黑夜，病人随叫随到”。[1]这些话语虽然打上了当时阶级斗争和意识形态宣传的烙印，但是，透过其“政治化”的语言，我们则可以看到，这其实是一种医德教育，是要求赤脚医生要医心赤诚，医言亲切，医行端庄，医术求精，医风廉洁，要热心为群众服务。要学习白求恩“毫不利己、专门利人”的崇高思想品德，学习张思德“全心全意为人民服务”的精神。
　　
　　[1]同3，第290页。
　　
　　[2]《医院创办“社来社去”赤脚医生人专班》，江西省卫生局编《工作简报》第4期，1976年3月25日，江西省档案馆档案，卷号：X1ll—1976永—005。
　　
　　[3]江苏省仪征大队革委会《自力更生勤俭办医》[J]，《红旗》1970年第3期。
　　
　　[4]杭州市第二批医疗队二队《培训不脱产卫生员工作小结》(1965年10月19日)，浙江省档案馆档案，卷号：J156—15—78(86—87)。
　　
　　赤脚医生的思想政治教育除了学习毛泽东的著作外，在当时“语录不离手、万岁不离口”的年代，毛主席语录也是经常要学的，作为医疗工作者，他们(据笔者采访的赤脚医生讲)经常背诵的毛主席语录有：“救死扶伤，实行革命的人道主义”；“全心全意为人民健康服务”；“毫不利己、专门利人”；“对工作极端负责，对技术精益求精，对同志、对人民极端热忱”等。毛泽东的这些语录实际上是毛泽东提倡的医德思想。这些思想经过长期的灌输，会逐渐转化为赤脚医生的自觉行动。在为群众治病的过程中很多赤脚医生确实做到了全心全意为人民的健康服务，对工作极端地负责任，对患者十分地热情。另外，在培训时，有些授课教员会用通俗易懂的语言，结合医务工作的特点来阐述树立良好医德的重要性。据云南赤脚医生赵炳恒回忆说：“上第一堂课时，卫生所所长给我们讲毛主席语录，就讲了人命关天，意思就是不能马虎，一针给病人打错了，一颗药发错了就难办了，真是得小心又小心。”[2]卫生行政部门也经常督促提醒各培训机构和各级管理部门，要加强对赤脚医生的医德教育，“对于赤脚医生，要结合党的基本路线教育，运用典型事例进行思想教育，提高他们执行毛主席革命路线的自觉性，纠正和防止只专不红，重治轻防，重西轻中的错误倾向，鼓励他们永远保持赤脚医生的荣誉，努力为农村卫生革命做出更大贡献”。3所谓的“红”，就是要对工作极端负责，对患者十分热情，做一个全心全意为人民服务的医生。由于合作医疗时期对赤脚医生的医德教育特别重视，使赤脚医生在为广大农村居民的防病治病过程中，能够任劳任怨，忘我工作，获得了农村居民的欢迎和尊重，使医患关系十分和谐和融洽。
　　
　　赤脚医生时代的医德教育，如果撇开其“政治化”话语部分，其中的对病人无比的关心和热情，对工作十分认真的态度，全心全意为人民服务的精神等，对我们当今的医德教育应该有诸多的借鉴和启发作用。现代医学教育采用生物医学教育的培养模式。对学生的医德教育往往不予重视，开设的德育课程也主要是以“两课”的形式出现，而且难以结合实践，在开设这样的课程中也有一种走过场之嫌，在实践中医德教育更是缺乏。学生在学校期间受的是纯自然式的科学医学教育。把临床医护工作变成纯自然的科学工作，出现了医生只看病不看人。这种西医主导下的医患关系和医学模式，以语言文字叙述、图像描述等形式对医学科学进行一种有意简化的描述，它决定着人们对人的生命、生理、病理、预防、治疗等医学问题的基本观点。在这种医学观的支配下，往往只见病不见人，导致医患之间联系、信任的桥梁被阻隔了。医生们在医学理论和治疗技术上可能出类拔萃，但他们对病人在医疗中的感受、是否适当和公正、是否花费最小而收益最佳、是否始终有意义等却很少关注。而往往忽视了人的存在和人的尊严，见病不见人的漫不经心或别有用心，使医患间原本浓浓的温情和关爱日益暗淡和褪色。所以，借鉴赤脚医生时代的医德教育，滤去其过于意识形态化的东西，建立一种新的医学道德教育理念和机制很有必要。
　　
　　[1]浙江省农村卫生建设试点工作队《对生产队不脱产卫生员巩固和提高工作初步体会》(1966年5月21日)，浙江省档案馆档案，卷号：J156—16—47(65—67)。
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[J]，昆明：云南人民出版社2002年版，第141页。
　　
　　[3]《江西省合作医疗情况和问题的调查分析》(1974)，江西省档案馆档案，卷号：x111—1974永—007。
　　
　　当然，只通过医德教育是不够的，还必须有良好制度的约束，才能形成良好医患关系。
　　
　　2、特殊的制度环境和制度的监督约束，促使了医患关系向良性发展
　　
　　制度环境体现在两个方面：一是合作医疗制度下，赤脚医生与农民患者没有直接的经济利益关系；二是合作医疗制度下的合作医疗管理委员会对赤脚医生的监督作用。我们知道赤脚医生时代处于公社时期，在计划经济体制下，赤脚医生报酬采取“工分计酬”的形式，赤脚医生不与患者发生直接的经济联系。这就避免了医疗方面的诱导消费的后果，不会造成医患关系的紧张。马克思说过：“物质生活的生产方式制约着整个社会生活、政治生活和精神生活的全过程”。[1]马克思在这里所指出的物质生活的生产方式也可以认为是一种经济利益格局的状态。在计划经济的年代，国家在政治上强调一致性，在农村经济上推行集体经济，它的运行完全是按照集体的要求进行的，赤脚医生的收入全部是由大队和生产队按工分计定，进行分配(主要是按实物形式和少量的现金补贴)，收入的多寡与其医疗活动没有直接的联系。正如当年的赤脚医生所说：“那时赤脚医生没有收入，我们不能直接收钱，看病开处方。卫生所里有会计，我只开处方”。[2]在这种物质生活生产方式作用下，赤脚医生没有任何经济利益驱动的愿望。另外，赤脚医生拥有免费培训、农村干部待遇和渐趋普及的免于下地劳动的特权(虽然规定赤脚医生不能脱离农业劳动，但实际上很多赤脚医生参加农业劳动的时间有限)，加上他们有一技之长，这些使他们在农村有较高的地位和令村民羡慕，从而促使他们会珍惜自己的身份、热爱自己的职业，认真为村民服务。对患者而言，合作医疗资金中个人集资部分很多是从生产队公积金中先予缴纳，年终分红时再扣除，与赤脚医生也没有直接的经济联系(除少量的挂号费和注射费)。加入合作医疗后，小伤小病可到合作医疗站免费医治，大病治疗也可以报销一部分。而且当时整个国家的医疗服务、药品生产、流通、价格、人员调配以及其他的卫生资源都由国家控制，因此药品相对比较低廉，赤脚医生还常用免费的中草药，这就大大减轻了患者的经济负担。再者，在传统上，医生在乡村民间普遍获得尊崇，有较高的声望和地位，加上那时的村民普遍文化水平较低，对医学知识更是缺乏了解，就医渠道狭窄，对赤脚医生有种敬畏和依赖感，所以对赤脚医生也较信任和尊重。由于医患之间没有建立直接的经济利益，再加上那个年代政治思想工作做得好，赤脚医生服务仔细、周到。因此，医患关系和谐融洽。
　　
　　[1]《马克思恩格斯选集》(第2卷)〔M〕，北京：人民出版社1972年版，第82页。
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第61页。
　　
　　有人认为，医患关系的好坏决定因素在于医生。医生在行医过程中是否忠实于自己的职业道德，与其所处的环境、所受的教育有关，还与制度的监督约束是否严格有关。合作医疗时期，对赤脚医生的制度约束可谓是比较严格的。曾做过赤脚医生的刘运国博士说：“赤脚医生除了有集体经济作支撑外，还受到很强的制度约束。例如，那时赤脚医生学习抓得很紧，每半个月就有一次会议，传达上级的工作要求，无条件地执行疾病预防任务”。当时，各地都成立了合作医疗管理委员会，而管委会中起监督作用的是贫农协会代表。此外，农村还有大量的驻队工作队，工作队有从公社来的，有从县级甚至省级来的，工作队与农民同吃、同睡、同劳动，随时能够了解群众的意见。农民代表和工作队员对村干部、对赤脚医生都有监督作用。如果群众反映赤脚医生的服务不好、办事不公道、巴结干部、群众不满意，这个赤脚医生就可能当不下去了。“只要有群众经常反映，对你有意见，或者出了差错，就对你进行调整，要求你把药箱一交，你就停止工作了。在那个年代，交出药箱、停止工作，对赤脚医生来说，已经是奇耻大辱了。所以大家在工作中都特别小心谨慎。”[1]不但如此，赤脚医生还要经常接受群众的评议。山西赤脚医生刘万平介绍当时的情况时说：“那阵儿不叫辛苦。人家叫你干这份工作，就得胜任，咱当时就怕说态度不好，贫下中农那阵儿每年都有一次评议，说这个人能用还是不能用，这不是糊弄，不能说当上就完事了，都得评议”。[2]有些严格的地方，“半月开一次讲用会，半年初评，年终总评”。[3]有的地方检查评议的内容包括：“合作医疗站防病治病的情况，赤脚医生的思想和工作，还要审批经费开支等事项”。[4]在当时政治挂帅、突出政治的环境中，有的地方的医疗站还建立政治工作制度。以江西省奉新县为例，“各医疗站都建立了一整套政治工作制度，开展大学解放军和创‘四好’运动，每隔十天坚持进行一次讲用会，一次批判会，一次民主生活会。实行一季一整风，半年初评，年终总评”。[1]赤脚医生在群众评议过程中要做批评和自我批评，检查工作中是否有服务不周到、群众不满意的地方，上级交代的任务是否按时按质按量完成。如果工作出现差错的还要批判自己的资产阶级个人主义思想。这样，政治挂帅、突出政治便变成了道德挂帅、突出道德，政治教育便变成了道德教育，成了毫不利己、专门利人与无我主义的教育。
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第49一50页。
　　
　　[2]同1，第69页。
　　
　　[3]招远县革命委员会编《沿着毛主席无产阶级卫生路线阔步前进》〔C〕，山东人民出版社1971年版，第8页。
　　
　　[4]《1969年我省农村实行合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X023—l—046。
　　
　　“制度形成的优越地位和约束办法，当然会给赤脚医生造成道德回报的压力”。[2]所以赤脚医生在行医过程中心怀谨慎，服务热情，医德高尚，使医患关系处于一种良好的境况。反观当今社会，政治时代的远去，思想文化和价值等的多元化发展，加上市场经济的冲击，使原有的带有应然性和较高层次要求的道德观念变得黯然，医学道德规范的约束力明显弱化。在这种缺乏对医疗行业的监督，医学道德规范的约束力不断弱化的情况下，医学一旦沦为主宰病人生死的权杖，以及谋生或牟利的工具，而又没有有力的约束和监督，必然滋生腐败。所以医患关系紧张就在所难免。
　　3、赤脚医生所处的社会环境容易生成一种平等的医患关系
　　
　　合作医疗时代之所以会出现良好的医患关系，除了上述的重视对赤脚医生的医德教育和较强的约束监督机制外，赤脚医生所处的熟人社会环境也有关系，制度约束和人情约束混合发生作用。张佩国在研究近代江南乡村地权时认为：“从人际互动的角度看，中国社会实际上是一个关系本位社会，关系成为一种可供分配的资源”。“关系网络是以亲缘、低缘关系为主要内容，将个人的时空位置相对凝固化的人与人关系的互动体系”。[3]合作医疗大多是以大队举办为主，赤脚医生所面对的患者或潜在患者都是熟人，他们低头不见抬头见，在这种熟人网络社会中，赤脚医生和病人之间，除了医患关系之外，还有着多种的关系—乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系……。所以，病人在一般的伤风感冒、头疼脑热来向赤脚医生求医时，对医生在情感上的信任程度，自然也就比大医院的医生高，乐于接受赤脚医生的治疗。与城里大医院的医生相比，农村的赤脚医生能够在更大程度上了解与病人疾病相关的具体社会问题，这在相同的治疗和用药情况下，更能提高疗效。现代医学最提倡的行医治病中的“人文关怀”，其实它的最质朴的形式在中国农村赤脚医生和乡村医生的身上己经体现。发现、肯定和倡导这种精神，是有积极意义的，因为它可以使赤脚医生在有限的医疗设备下，更有效地为病人治疗疾病，以经济成本意义上较低的投入得到治疗效果意义上较高的回报。
　　
　　[1]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1970长—003。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第390页。
　　
　　[3]张佩国《近代江南乡村地权的历史人类学研究》[M]，上海：上海人民出版社2002年9月版，第62页。
　　
　　另外，赤脚医生并不只是支配着病人，他们与病人在一般情况下处于一种较为平等的地位，病人的自我形象不因求医而降低。农村居民之所以更愿意找赤脚医生(包括现在的乡村医生)看病，除了方便和便宜之外，由于自己感到与医生有着平等关系而不会受到医生居高临下的斥责和冷淡漠然的怠慢，农民和赤脚医生之间有一种较为平等的医患关系，这是一个潜在的心理因素。而且，赤脚医生是本乡本土人，他们与患者有共同的语言、共同的习俗，彼此相互了解，他们可以随心所欲地进行交流，克服了大医院中患者与医生交流的障碍。沃林斯基认为：“医患关系中有两个障碍：影响交流的等级障碍：影响交流的文化障碍。当病人和医生相遇时会有一定程度的交流，病人要把迹象和症状告诉医生；医生要对病人提出探查性的问题并作出诊断和治疗。假如要使交流有成效，就必须有共同的基本知识、词汇和技术水平。因为医生(不管是什么社会阶级出身)是被上层社会阶级训练出来的，他倾向于采纳他们阶层的交流技巧。相应地，病人的社会阶层越低，交流的鸿沟就越深，病人一医生关系的有效性就越小。文化障碍也可能限制病人一医生关系的有效性”。[1]医患之间的沟通交流不畅，直接影响到医疗服务的成功率和服务水平，影响到患者对医疗服务的满意率。而赤脚医生与病人之间没有等级障碍，也没有文化障碍，所以病人和医生能够做到有一种比较贴近的交流。这既沟通了医患之间的情感，又让病人理解了医生的医疗服务，还体现了医疗活动的正义、公正、义务、尊重、理解、信任、厚德、仁慈、责任和同情，充满了人性的体验、人情的籍慰和情感的相互交融。在对病人的治疗过程中，赤脚医生对病人所关心的事情也有着较多的了解，有共同的语境，治疗方式也不完全是由医生决定后命令和强加给病人，而是通过谈话，让病人知情，与病人取得了一致性，病人的很多问题和疑虑，基本上都能得到解答。所以病人对医生给自己的建议都比较乐意采纳并服从，对治疗一般疾病较满意。在选择治疗方案和用药时，赤脚医生不仅仅依据“必要”，往往还会考虑“可行”，所以病人感到很“贴心”，医患关系自然和谐融洽。
　　
　　总之，在合作医疗时代，由于加强了对赤脚医生的医德教育，对赤脚医生的医疗行为又有一种约束监督机制，加上医患之间生活在共同的生活区间，地位较为平等，彼此之间的关系有互动性，在制度和人情的双重约束下，医患之间的关系和谐融洽。
　　
　　[1][美]F.D.沃林斯基著，孙牧虹等译，《健康社会学》[M]，北京：社会科学文献出版社1999年版，第232页。
　　
　　本章小结
　　
　　赤脚医生现象的出现，是各种因素共同作用下的结果。中华人民共和国成立初期，整个国家卫生资源十分缺乏，农村更是缺医少药，农民看病问诊艰难。面对这些状况，新中国政府选择了有异于西方的医疗模式，发展了具有中国特色的公共卫生体系。依靠经过很短时间培训出来的较低技能的医护工人员，发展农村卫生工作，并强调预防和初级保健服务。所以，从50年代开始就着手有计划地培养农村基层卫生人员，赤脚医生就是这一卫生体系模式下的产物。赤脚医生现象的出现，还与当时城乡卫生资源差距巨大，引起毛泽东的重视有关。在毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”的指示下，城市医疗资源、卫生人员向农村转移，为农村基层培养了大量医务人员，使赤脚医生队伍得到迅速发展。赤脚医生现象能够在农村普遍出现，还受农村村落文化因素的影响，农村村落文化中的亲缘关系网络，使赤脚医生在本村获得了一种天然的支持系统，也促使了赤脚医生的真正“在地化”，留下了一批不走的农村医务人员。可以这样说说，赤脚医生这一医疗群体，是在外来的技术支援下，受村落文化中乡土亲情网络的影响与政治运动相互作用下诞生的。赤脚医生现象的出现，还适应了农村居民的求医行为和文化观念。赤脚医生的产生，可以认为受到乡村社会个体医的影响。而其产生的历史，可以追溯到苏维埃运动时期，红军速成培养医务人员的现象。真正意义的赤脚医生的出现则是在农村合作化高潮时期，当时保健站的半农半医就是赤脚医生的前身。1965年6月26日，毛泽东主席“六.二六指示”发表后，赤脚医生队伍迅速发展和壮大。1968年夏天，《文汇报》记者在上海川沙县江镇公社采访后在《文汇报》上发表了《关于上海郊县赤脚医生发展状况的调查报告》，称江镇公社的半农半医“不拿工资，帮助种地，亦工亦农，赤脚行医”，从此以后，农村的半农半医被称为“赤脚医生”。合作医疗发展鼎盛时期，全国农村赤脚医生180多万人。农村经济体制改革后，不少地方合作医疗站先后停办或承包给赤脚医生个人，1985年后，赤脚医生改称为乡村医生，赤脚医生的历史结束。赤脚医生从其出现到结束，在这几十年的时间里，为中国农村的卫生保健工作做出了巨大贡献。他们把疾病预防在基层、治疗抢救在基层、控制在基层，有效地保障了农村人群的健康。
　　
　　赤脚医生是在合作医疗制度体系下发挥作用的。在合作医疗制度下，赤脚医生选拔、管理、培训和考核等工作都有较严格的要求。赤脚医生的选拔对象都是要求出身好，热爱农村，愿意全心全意为贫下中农服务的贫下中农子女。培训方式基本上是就地培训，采取一段时间的集训后，再分期复训和轮训，培训的师资队伍主要是公社、县医院医师，以及城市巡回医疗队成员。通过对赤脚医生的持续和广泛的培训，全国在短期内造就了一支百万人的“赤脚大军”队伍。赤脚医生的培养工作有其独特的特点，打破了传统的西医主宰模式。其特点为：对赤脚医生的培训重点放在农村常见病、多发病、传染病和地方病的预防和治疗上，并且极为重视思想政治教育(也可以说是医德教育)；在培训中中医知识和治疗方法受到重视和推广，特别是针灸被广泛传授给赤脚医生，并根据当地中草药资源情况，培训学员如何采、种、制中草药。对赤脚医生的管理是通过制度约束和“道德约束”来实现的。对赤脚医生的管理主要来自三个方面：当时的大队革委会干部和县、公社派下来蹲点(也叫驻队)干部；公社卫生院；合作医疗管理委员会。当时对赤脚医生的管理，既表现在制度方面，又表现在政治思想方面，这就使赤脚医生的医疗过程既受制度的约束，又受因政治教化而幻化出来的道德约束，使其成为一支“红专结合”的卫生队伍，在为农村居民的医疗服务当中能够竭尽所能、无私奉献。由于公社时代集体经济的分配模式是工分制，所以赤脚医生的报酬大多采用“工分计酬”形式。由于他们掌握了一门实用技术且能热情为农民服务，使这一群体普遍具有普通村民所不具备的较高的社会声望和地位。
　　
　　在合作医疗时代，由于加强了对赤脚医生的医德教育，对赤脚医生的医疗行为又有一种约束监督机制，加上医患之间生活在共同的生活区间，地位较为平等，彼此之间的关系有互动性，在制度和人情的双重约束下，医患之间的关系和谐融洽。当时对赤脚医生不论在培训时，还是在平时的政治学习中，都注意对他们进行政治思想教育(医德教育)工作，加上赤脚医生与农民患者没有直接的经济利益关系，避免了医方诱导消费的后果；群众和合作医疗管理委员会对赤脚医生又有严格的监督；赤脚医生还处于一个熟人社会的环境中。这些因素的结合，使赤脚医生在行医过程中与患者建立起了一种相互信赖、亲密合作、平等相待的关系医患关系。
　　
　　通过对以上赤脚医生现象的分析，可以得到以下几点启示：一、赤脚医生的就地培训方式，使农村卫生人员能够扎根农村，培养出一支“不走的医疗卫生队伍”，安心在农村为农民服务，而且大大降低了培训成本：还使农村卫生人员与当地县、公社卫生机构的医务人员关系更为密切，容易使他们的业务素质得到提高。如果将农村医务工作者放到大城市去培训，他们很多人就会设法避免回到农村。而让城里的医疗工作者转向到农村去做医疗服务工作，因为他们的“根”不在这里，他们并不习惯于农村的生活，并对农村存在的问题不感兴趣，很快就会变的烦躁不安，不会安心工作。二、合作医疗的实行使医疗卫生服务在城乡之间架起了一座桥梁，通过这座桥梁，把大城市己经广泛应用的现代医学传到农村来。赤脚医生通过接受上级卫生部fl的培训，巡回医疗队到农村为农民诊治疾病和对农村赤脚医生的培训，使现代医学深入农村，为现代医学的发展提供了广阔的空间。改变了过去农村居民只有依靠中医来诊治疾病的局面。今天的新型合作医疗的举办，仍应该得到城市医务人员的帮助，以提高农村基层医务工作者的技术水平，增强他们为农民防病治病的能力。三，赤脚医生对地方病、传染病的调查、登记以及向上级卫生部门的报告，对防治和消灭传染病有很大的帮助。今天，农村中新的地方病、传染病有的地方还很严重，应该组织乡村医生或在农村各社区机构中(村委会)征募当地的人员，并对他们进行继续教育，使他们能够很好地提高服务质量，以完成预防工作计划，并尽可能早期发现传染病人，使之能尽快地住进医院，以防止传染病的蔓延。四、借鉴当年对赤脚医生的管理模式，加强对基层卫生人员的管理工作，加强对他们的医德教育。在新型合作医疗的制度设计中，要尽量避免供方诱导需求，以保护农民的利益，并使合作医疗健康发展。

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第五章　个案分析：社山村的合作医疗

　　
　　原初合作医疗基本上是以大生产队为单位举办的，是在村庄范围内实现健康人群与患病人群之间的互助救济；赤脚医生也是在各大队范围内选拔，经上级医疗部门的培养，返回大队中为社员群众服务的。所以，考察一个大队合作医疗的发展历史，可以窥一斑而见全豹，发现一些在全国合作医疗发展过程中普遍性的东西，对如今新型合作医疗的举办也应有一些借鉴作用。
　　
　　社山村虽然是一个普通的村庄，但其合作医疗的发展状况有一定的代表性，可以说是当时江西省合作医疗发展的一个缩影。
　　
　　社山村（行政村）有八个自然村，十四个村小组（生产队）。原属于江西省吉水县富滩乡，现隶属于江西省吉安市青原区（近几年吉安撤地改市，划归青原区）富滩镇，离吉水县城五十多里，离吉安市四十来里，属于丘陵地带。解放初，社山村属于四达乡，1950年成立社山乡，1956年社山乡又与四达、龙口乡合并为四达乡，到1958年人民公社化后，四达乡撤消，社山村合并到富滩公社。[1]
　　
　　1949年前，社山村没有自己的医生，整个吉水县也十分地缺乏医疗卫生机构和人员，农民生病后都是到隶属于吉安县的值夏圩镇上看大夫。社山村离值夏很近，大约七、八华里。值夏圩据说形成于宋代，解放前镇上有几家私人诊所，也有中药店，有一家药店还专门请了几位中医坐诊，没有西医。周围十乡八里的农民生病后都是到那里看病。正如杨懋春先生描述的那样：“乡村人民生病时，不完全依靠求神问卜。他们也要请医生诊断，买药物治疗。乡村社会的药店一律开设在圩镇上。……故病家一定要到圩镇上请医生。”[2]社山村的村民们求医问诊的情况也一样。
　　
　　[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》〔M〕，新华出版社1989年9月版，第55一60页。
　　
　　[2]杨懋春《社会学》〔M〕，台北：台湾商务印书馆1983年版，第278页。
　　
　　第一节　农业集体化运动与社山村医疗
　　
　　一、社山村的合作化运动
　　
　　新中国成立后，中国共产党和政府在农村进行了大规模的土地改革运动。社山村是革命老区，当年苏维埃运动时期，开始时属于东固革命根据地的范围，后来属于赣西南苏区，中华苏维埃共和国成立后又隶属于中央苏区范围内的江西苏区公略县。1931年10月25日中央苏维埃政府决定成立公略县（为纪念红军将领黄公略），社山是公略县水东区的驻地。[1]在土地革命时期曾经进行过轰轰烈烈的土地改革运动。当年打土豪、分田地，农民都分得了土地，但红军长征后，重新被国民党占领，而且受到清洗，有一个叫郭志高的国民党靖卫团团长，在这一带烧杀掳掠，有的村庄房屋基本被烧光，田地又回到原主手里。所以，刚解放时搞土改，很多农民不敢参加，积极性不高，又怕共产党走了以后，国民党反攻倒算。后来在政府的大力动员下，土改才逐渐搞起来了，到50年代初基本完成。随着土改的进行和完成，互助合作运动也逐渐搞起来。1954开始搞互助组，首先是季节性（农忙时期）互助组，或农具、耕牛及劳动力之间的互助；接下来搞初级社，那是1955年下半年的是事情。随着合作化运动的进一步发展，以及中央在过度时期总路线的实施，各级党和政府在农村合作化运动中采取了“急躁冒进”的方针，“强迫命令”的工作方式使各地入社农户急速增加；1955年10月，中共中央通过了《关于农业合作化问题的决议》，促使初级社转变为高级社。1957年初，在县、乡干部的号召和推动下，社山村原有的初级社都合并，转变为高级社。在高级社中，土地全部归集体所有，取消土地分红，耕牛、农具、种子也作价归集体所有，人力、畜力、物力、资金由集体统一管理使用，按劳动工分，统一分配收入，形成了社会主义性质的集体所有制。需要指出的是，加入农业生产合作社，开始时很多农民不是很积极，劳动力多的家庭更是反对。据村民刘XX等人回忆：“当时有人就说‘只有合伙开店，那有合伙种田。’但上级有指示，要在哪年哪月全部入社。村干部还说：‘不入社的其田土要收回给政府’”。李XX补充说：“开始时，乡、村干部动员大家搞合作化，很多人有想法（顾虑），不愿搞，村、乡干部就让阶级成分好的、特别是原来参加过红军的家庭以及干部带头加入合作社，阶级成分不好的还不让参加，说这是区别先进与落后、进步与反动的标志。很多人听到这样说就纷纷加入”。“加入了合作社，大家在一起劳动，有说有笑，开始时大家都很有干劲，特别是农忙时大家干的热火朝天，很多没有加入的家庭，特别是年轻的后生很羡慕，所以后来很多人就纷纷要求参加。再后来，阶级成分不好的人也允许参加了。开始是互助组，接着是初级社，大概是57年吧，全村就进入了高级社。”[2]合作化运动的完成，使农村经济由个体经济逐渐转变成集体经济，个体农民变成了合作社的集体成员。农民身份、地位的转变，社会经济的转型，是村庄医疗的前提。
　　
　　[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》〔M〕，新华出版社1989年9月版，第49页。
　　
　　[2]访谈对象：刘**，李**，时间：2005年12月7日.地点：社山村委会绕源村商店，访谈人：作者本人。
　　
　　二、社山村村庄医疗的出现
　　
　　农民成为集体成员后，他们的生产、生活问题都与集体存在着密切的联系，也就是说集体成了农民一切保障的基础。所以，在集体经济制度下，农民就希望自己的生、老、病、死集体都得管。在这样的政治经济环境下，社山村的村庄医疗开始出现。关于社山村的医疗起步问题，当时的合作社干部刘XX是这样讲的：“进入高级社后，原有的田地、耕牛、农具等一切都归公，大家在队长的带领下一起劳动，记工分，秋收后按人口和劳动工分分粮食、油料等经济作物。”“进入高级社后，大家是集体的人了，一起出工，同时收工，社员生病要向队长请假去看病，那时我们这里没有医院，要到值夏去看病，那时又没有车子，步行去，看一次病起码要一个上午，有时要一天，很不方便。当时农闲时的晚上经常召集社员开会，在开会时大家就说，我们是集体的人了，吃饭、穿衣都靠集体了，我们还希望政府解决我们看病难的问题”。“当时有上面派下来的社教干部，听了群众的意见后，向上面反映，不久就在我们村建立了保健站。当时上面派了彭昭健医生到我们村保健站来，另外还有郭长兰、李长凤几个医生。当时保健站设在社山村刘家祠堂里，少量的医疗器械都是县和乡给的，也就是彭医生他们带过来的。购买药品的钱则由集体垫付，社员看病取药，一般只收取药品成本费，诊费等劳务费减免，交5分钱挂号费。如果吃中药，医生开好处方后，自己到药店抓药。保健站建立起来后，社员看病方便多了。”[1]由此看出，社山村的医疗卫生的起步，主要是来自外界的力量和社会政治、经济条件的变化，即农村合作化运动的影响。
　　
　　1958年7月，中央正式掀起了人民公社化运动。“公社化运动从1958年7月份开始发展，经过8月份的普遍规划、试办，9月份全面进入高潮。10月1日，新华社报道，全国农村基本实现公社化”。[2]当时，整个江西省都积极贯彻中央这一指示，在1958年10月底实现了人民公社化，由2.3万个高级社扩大合并为1191个人民公社，[3]社山村所在的四达乡与其它七、八个乡一起合并成立了富滩人民公社。人民公社的体制的基本特征是“一大二公”和“政社合一”。“大”就是指公社人多、地大、生产规模大、各种事业大；“公”就是指公社的公有化程度高，其公有化程度远远高于此前的高级社。根据1962年9月的《农村人民公社条例修正草案》规定，人民公社“是中国社会主义在农村的基层单位，又是经济组织，又是政治组织，既管理生产建设，又管理财政、粮食、贸易、民政、文教卫生、政治、治安、民兵和调解民事纠纷及其它基层行政任务，实行工农兵学商结合，成为经济、文化、政治、军事等的统一体。”[4]这样，人民公社就作为一个多功能的综合体将农村的政治、经济、文化、社会生活甚至日常生活置于控制之下。
　　
　　[1]访谈对象：刘***，时间：2005年12月9日，地点：社山村刘**家中，访谈人：作者本人。下同。
　　
　　[2]陈吉元《中国农村社会经济变迁（1949一1989）》[M]，太原：山西经济出版社1993年版，第302页。
　　
　　[3]傅雨田主编《当代中国的江西》（上）〔M〕，北京：当代中国出版社1991年版，第56页。
　　
　　[4]同2，第309页。
　　
　　“政社合一”的人民公社深入了农民的生活领域，作为农民生活重要方面的医疗保健问题自然也不例外。人民公社成立后，富滩公社就在集合原有的施家边乡、富滩乡、张家渡等地的私人医生办的联合诊所和合作社的保健站，组建了富滩公社卫生院，并且在社山成立了公社卫生院社山分院。原来保健室的彭昭健、郭长兰、李长凤医生仍然留在社山分院，后来还增加了一个叫龙明凤的接生员。当时，富滩公社管理委员会设立了文教卫生部，有专职干部负责，管理和布置公社范围内的医疗卫生和保健事宜。富滩公社卫生院和卫生院社山分院在行政上，受公社和县卫生行政部门的双重领导，在业务上受吉水县医院的指导。社山卫生分院成立后，社山村保健站撤消。
　　
　　在社山卫生分院看病，与在保健室时期看病基本一样。社员看病交纳医药费，5分钱挂号费，不收诊费，药费也基本上只按成本收取。所以，实行的仍然是“谁看病，谁出钱；谁有钱，谁看病”的自费医疗制度。所不同的是，分院规模更大些，药费的资金是由公社卫生院出，不需要大队垫付，并且对特别困难的社员、五保户、军烈属能减免一定的医药费。治病的药物仍然以中草药为主，并有少部分西药和针剂。医生看病中西医结合，中医仍然是运用传统的“望、闻、问、切”四法诊病，彭昭健医生是看中医的；郭长兰和李长凤两位医生看西医，她们是经过县医院培训的年轻女医生，她们实际兼有护士的工作。西医则配有称之为“老三件”的听诊器、体温计、肌肉注射器。龙明凤负责接生，后来又增加了一名接生员，叫肖年姑。她们经过接生员培训，实行新法接生。新法接生对降低婴儿死亡率起到了巨大作用。
　　
　　新中国成立后，我国婴儿死亡率逐年下降，这与农村逐渐普及新法接生有极大的关系。1949年以前，我国婴儿死亡率高达200‰，社山村的婴幼儿死亡率则更高，据袁XX（女，76岁）讲，当年一个妇女一生一般的要生七、八胎，多的可能十多胎，但生下不久，有的将近一半夭折，这主要与旧法接生有关。袁XX说：“当时妇女生孩子都是请村里的年纪较大的妇女，或附近村庄的女巫医和‘神婆’接生，生小孩时让产妇坐在便捅上，便捅里垫些稻草或旧棉袄。孩子生下来后，割脐带用的是生绣的镰刀或剪刀，说生绣的镰刀或剪刀可以辟邪。”[1]由于生绣的接生工具，使小孩很容易感染破伤风，加上不注意卫生，所以很多小孩出生不久，就生病死了，这是旧中国农村婴儿死亡率奇高的重要原因。面对如此高的婴幼儿死亡率，刚执掌政权的中国共产党和人民政府非常重视这个问题，1951年中央人民政府卫生部颁发了《农村卫生基层组织工作具体实施办法（草案）》，要求各地“加强妇幼卫生工作；训练接生员改造接生婆。”并规定了改造接生婆和训练接生员的方法和步骤，还要求各地对“妇女生产方式；断脐带的方法；助产状况；孕产妇的死亡原因；婴幼儿的死亡原因等进行调查。”[1]由于党和政府的高度重视，各地基层卫生组织认真执行中央的这一政策，大力培训新法接生员。吉水县也不例外，1951年，吉水县开办妇幼保健员训练班两期，培训44名保健员，成立了6个新法接生站。1958年普遍推行新法接生，接生站增至167个，培训了349名接生员。[2]龙明凤、肖年姑两人就是在1956年前后接受新法接生培训的。从此后，社山村的妇女在生产时，大多是由这两位接生员接生。由于实行了新法接生，婴儿的死亡率大大降低。
　　
　　[1]访谈对象：袁林，时间：2005年12月州日，地点：社山村袁**家里，访谈人：作者本人。
　　
　　第二节　公社化后社山村的医疗：合作医疗
　　
　　一、社山大队建立自己的卫生室
　　
　　富滩公社卫生院社山分院成立没有多久就撤消了。富滩人民公社的成立像全国其它地方一样，是随着人民公社化运动一哄而起的，并且由于规模太大，不适宜对地理环境属于丘陵和山区的辖区的有效管理，所以在运作过程中出现很多问题，于是在1961年，又将富滩公社拆分为富滩、三元、四达三个人民公社，一直到1972年，这三个公社又重组为富滩人民公社，1984年取消公社体制，富滩公社改为富滩乡。“四达公社重建后，由于公社没有卫生机构，所以将原来的富滩公社卫生院社山分院改组为四达公社卫生所。四达公社卫生所是面对全公社的医疗卫生机构，医务人员少，任务繁重，社山村民看病没有原来方便了，于是社山大队决定成立自己的卫生室—社山大队卫生室。社山大队卫生室成立于1961年，第一位医生是绕园村（当时的十四生产队）的李得忻。李得忻1958年开始在江西省农业学校（中专学校）兽医专业学习，后来该校解散，回到家乡。这时社山大队准备筹建卫生室，时任大队长的李贞星（与李医生同村）找到他，说大队党支部经过研究决定成立大队医疗室，要他准备到大队卫生室做医生。并且送他到施家边一个名叫施铭暄的老中医那里学习中医一年。61年回来后，就开始筹建大队卫生室，在正式开诊前，李得忻还到公社卫生院培训了几个月。他说：“我学中医回来后，又被派到会社卫生院培训了两三个月，学习农村常见病多发病的预防和治疗，学习注射和针灸。培训结束后，每个学员领到一个药箱，回村当生产大队的卫生员.药箱里，有注射器，棉球钳，奎宁、磺胺、复方氨基比林、安痛定、安乃近、土霉素、四环素，青霉素、氯霉素等药物和针剂，此外还有一些外伤包扎药。药用完了我就上公社卫生院去领。”[1]公社卫生院的培训主要是西医方面的一些简单知识和注射技术。由于其原来在农业学校学的是兽医，有一定的卫生知识，加上学了一年的中医，所以卫生室一办起来李医生就开始给病人看病。卫生室和大队部同设在一栋被没收的地主家的大房子里，大队为卫生室购买了一些简单的医疗器材：听诊器、注射器、药箱等，并为李医师置办了药柜和办公桌。从上面的情况可以看出，社山大队卫生室的成立是没有社区以外力量的干预下自主性的决定，作出这个决定的是当时的大队干部，而大队干部的这个决定是由于当时的政治、经济条件的变化以及农民就医环境的改变而作出的。
　　
　　[1]《中央政府卫生部农村卫生基层组织工作具体实施办法（草案）》（1951年），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编》（1951一2000），内部资料，第241一246页。
　　
　　[2]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》，新华出版社1989年9月版，第492页。
　　
　　[3]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》，同上，第59一60页。
　　
　　[4]访谈对象：李得忻，时间：2005年12月11日，地点：社山村14组李得忻家中，访谈人：作者本人，下同。
　　
　　大队卫生室实行的仍然是自费医疗。李得忻医生回忆：“大队社员到医疗室看病，那时还是自己出钱，诊费是一毛钱，药费另算，但那时药很便宜，一般只按成本收取药费。我记得当时有文件规定：对社员看病只准收药品成本加适当损耗；赤脚医生（那时应该称为半医半农一一作者注）应该是为人民服务的，不准把行医作为赚钱的行为，大队也不准将卫生室当作大队的副业，为大队创收。我们当时是严格按文件精神办的。当时药品比较缺乏，卫生院配给大队卫生室的西药很少，我学过中医，很多人来看病时，如不是急诊，我会给他们开中医处方，让他们的家人到值夏药店买中药。这样既减轻了药品缺乏的压力，又为病人节省了一些钱，一般来说中药比西药便宜，开中医处方不收钱。”这就是说，尽管当时实行的是自费医疗，但由于制度的约束和农村医务人员的自觉行为，因此农民看病的医疗费用并不很高，加上药品中大量使用中草药，有限的西药也较便宜，如果农民不生大病，大部分人还是“能够看得起病”的。社山村这种自费医疗制度一直持续到1969年实行合作医疗。
　　
　　二、社山大队合作医疗的兴起
　　
　　1、创建合作医疗的制度安排
　　
　　社山大队的合作医疗是1969年全国开展合作医疗的高潮中建立起来的。1968年12月5日，《人民日报》头版头条刊登了加编者按的文章—《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》，报道湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会。毛泽东主席批发了这个报告，并称赞“合作医疗好！”由于得到毛泽东的赞许，这项制度的建设受到极大的重视，并得到迅速推广。从1968年12月到1972年2月，《人民日报》共发表了60组“关于农村医疗卫生制度”的大讨论，全国掀起了建立合作医疗的热潮。吉水县也在这种大的政治热潮中办起了合作医疗。吉水县的合作医疗试点工作开始于1968年，至1969年3月，全县243个大队中有87个大队实行了合作医疗。到1973年，发展到195个。合作医疗站有赤脚医生1一3名，社员看病只交挂号费，药费全免。[1]社山大队合作医疗站是1969年年初建立起来的。
　　
　　[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》[M]，新华出版社1989年9月版，第486页
　　
　　在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，吉水县卫生局革委会在“关于农村合作医疗实行的调查报告”[1]中指出，“实行合作医疗，实质上是在卫生战线这个上层建筑中一场夺权斗争，是坚决执行毛主席的无产阶级卫生路线，还是执行刘少奇的反革命修正主义卫生路线，是走社会主义道路，还是走资本主义道路的大问题。从己经实行合作医疗的情况看，完全符合贫下中农的心愿。”在报告中，就合作医疗问题提出了意见，他们认为“合作医疗是社会发展的必然趋势”，“路子方向完全正确”。他们认为，“公社卫生院留下三至四个人适宜，其他人应下放到生产大队。”并且指出，留下的人主要任务是在公社革委领导下负责整个公社卫生防疫工作、妇幼卫生、计划生育和大队赤脚医生的技术指导和业务领导。担负脱产干部的公费医疗。这份报告，不仅有浓厚的政治色彩，而且也是农民实际生活的需要。
　　
　　当时办合作医疗，干部群众的积极性都很高，认为这是一件新生事物，是一件大好事。社山大队合作医疗站就是在原有大队卫生室的基础上建立起来的。据当时的大队支部书记刘书记回忆：“当时上级指示大队要办合作医疗，上边有文件，而且文件介绍了一个地方办合作医疗的经验。我们接到上级指示后，就马上开会讨论，并认真贯彻执行，当时干部群众的积极性很高，认为这是一件大好事。我们大队原来就有卫生室，按照文件的精神，并按他们的经验一条条套下来，合作医疗就办起来了。大队在成立合作医疗站之前，村里按照上级要求先成立了一个‘合作医疗管理委员会’负责领导和讨论合作医疗的有关事宜。经过一段时间的筹备，对原大队卫生室进行了盘点，建立合作医疗账目。1969年过完年，合作医疗卫生室就正式运作，当时是我就管这摊子事儿。开始时赤脚医生只有李得忻一人，他原本就的大队卫生室医生；不久肖年姑也从公社卫生所回到大队医疗站，继续做接生员.后来又增加了曾文生。[2]三贵也参加了一段时间，他会搞推拿，治跌打损伤（属于农村的草药医生）。合作医疗资金是几方面统筹，社员每人交1元钱，生产队、大队公益金中每人出2元，不够部分由大队补贴。当时大队办有综合厂（养猪、烧窑等）、货销店、果园等，有一定的积累。社员看病只交5分钱，药费不要钱。”从上面的回忆可以看出，社山大队举办合作医疗是受当时的政治氛围和国家的卫生政策影响，亦是一种制度的安排；当时干部务实的工作态度和对党的路线、方针、政策的认真贯彻执行对合作医疗的兴起和发展也起了重要的作用。毛泽东主席有句名言：“政治路线确定以后，干部就是决定因素。”由于中央政府确定了合作医疗这条卫生路线，在农村基层干部的认真贯彻下，社山村合作医疗办起来了。
　　
　　[1]《关于农村合作医疗实行情况的报告》，吉水县档案馆档案，卷号：J06—1970—03。
　　
　　[2]曾文生，1961年吉安二中中学毕业，曾在社山小学做过民办教师。1970年吉安地区卫生学校为帮助农村发展合作医疗，为农村培训赤脚医生，他被推荐到卫校学习，培训回来后，到合作医疗站当赤脚医生。现在仍然承包社山村医疗站。诊所在富滩镇（富滩镇所在地现由离社山村七、八里的罗家焊迁币社山村与宋溪村交界处）。
　　
　　按照上级的要求，为了尽快在农村建立合作医疗，加强对合作医疗的监督和管理，县、公社、大队各级都要成立合作医疗管理委员会。1968年底社山大队也成立了“合作医疗管理委员会”，成员包括大队干部（大队书记、大队长、大队会计三人）、生产队干部代表、贫下中农代表、卫生室医生、及妇女代表等村里各方面的人物，有十个人左右，每个自然村都有代表，代表人员（主要是群众代表）经常更换。但在管理委员会中真正起作用的是大队干部和卫生室的赤脚医生。
　　
　　社山村的合作医疗产生于文化大革命期间，当时成立合作医疗各地都是当作政治任务来完成的。1969年12月5日的《人民日报》刊载的《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》一文的编者按中就已经强调，“合作医疗制度是一件文化大革命中出现的新生事物”，是对“毛主席的无产阶级卫生路线的进一步贯彻执行”。与当时社会的其他事物一样，在农村实行合作医疗制度也带有很强的政治色彩。合作医疗的目的是解决“贫下中农看病吃药、确保健康的问题”，它“是医疗卫生战线上的一场大革命，是毛泽东思想占领农村医疗阵地的伟大胜利”，体现了“党和毛主席对贫下中农的亲切关怀”。[1]因此，在当时“以阶级斗争为刚”的政治形势下，各地合作医疗的参加条件就有了严格的限制。作为“阶级敌人”的地主分子、富农分子、反革命分子、坏分子和下放的“右派”分子“五类”分子就不准参加，被排除在合作医疗制度之外。社山村的做法跟其他地方没有什么区别，除了这“五种人”，其他人都可以参加。参加的方式是以家庭为单位。合作医疗正式实行后，全大队符合条件的人都参加了合作医疗。
　　
　　2、合作医疗的管理和运作
　　
　　（1）合作医疗的筹资形式和资金管理。
　　
　　社山村的合作医疗属于队办队管、集体包办。据曾文生医生介绍：“当时合作医疗资金主要是社员和集体一起出，个人每人1元，由生产队从农民收入中扣（在年终结算时扣除），统一上缴大队合作医疗站；大队和生产队给每人出2元，从上缴的公益金和公积金中出。当时全大队有二千来人，合作医疗资金有五、六元，在当时是一笔大数目。资金由大队出纳保管，大队会计做帐。”[2]李得忻医生比曾文生医生较早参加合作医疗站，他介绍了合作医疗建立时制度出台的情况，“在合作医疗创办时，合作医疗管理委员会先是对原来的大队卫生室进行盘点，然后制定合作医疗制度，建立账目、预算开支等，最后再确定筹资情况。因为这个东西是新事物，大家都不懂，所以管理委员会（实际是大队干部做主）就叫我有什么事、遇到什么困难都提出来，大家讨论。我们认真看文件，还学习报纸，遵照上级的指示，借鉴别人的经验，所以资金的筹集和合作医疗的管理制度等方面，在很大程度上是根据上级的有关文件制订的。”这就是说，社山村的合作医疗属于那种队办队管型，资金的筹集、管理和使用都在大队一级决定，管理人员也是村庄范围内的干部和农民代表。资金的来源是社员个人交纳、生产队、大队公益金，体现个人出一些，集体帮一些的合作和扶持原则，个人不用直接掏钱，个人出的那部分钱也是由生产队先行垫付，这对农民来说，体现了很大的福利性。
　　
　　[1]《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》（N），《人民日报》1969年12月5日。
　　
　　[2]访谈对象：曾文生，时间：2005年12月13日，地点：富滩镇曾文生诊所，访谈人：作者本人，下同。
　　
　　当时农村实行的是“三级所有，队为基础”的集体所有制形式，社员的消费依赖于生产队，即生产队提取的合作医疗费实际上仍然来自于社员的家庭年终分配，但社员个人不用从口袋里往外掏钱，这就会形成人人都愿意参加合作医疗的局面，并感觉到这是一种福利医疗，那么，有了一点小伤小病就会到医疗室看病，不会造成“小病拖，大病扛，病重等着见阎王”的后果。当然，任何事物都有两面性，由于这种福利医疗，看病不要钱，一些觉悟不高的农民存在“吃大锅药”的心理，认为反正吃药不用掏钱，要求多拿药，吃好药，并造成医、药浪费。合作医疗的推行，在当时大大缓解了农民（特别是困难家庭的农民）看病难的问题，因此当地农民提起合作医疗时，都说“合作医疗好，吃药、看病不要花多少钱，有病随时可以看，赤脚医生也很负责”。它给农民留下美好的回忆时，对新型合作医疗的推行也带来了正面效应，以至于2005年青原区推行新型合作医疗时，社山村农民大多都积极参加。
　　
　　合作医疗资金收上来后，由大队出纳保管，大队会计做帐（单列账目），由大队统一管理，合作医疗卫生室的运作和支出就以此基金为基础。下面是李得忻介绍的合作医疗资金的管理情况，“合作医疗的账目主要两大块：收方和付方.收方主要农民集资的钱和集体公益金，还有挂号费（5分），注射费（1毛），赤脚医生经过大队同意的跨大队出诊时的出诊费、药费和注射费。[1]另外还有合作医疗基金的存款利息也计入合作医疗本金里面。付方也就是卫生室的支出，主要包括购买药品、器械、和敷料的费用；还有办公费，如购买处方纸、包药纸、煤油、手电筒、电池等一些费用。每个月赤脚医生和大队会计要对一次帐，每个季度要向合作医疗管理委员会通报一次.付方（开支）每一分钱赤脚医生都要有发票（包括收据），赤脚医生要核算总药费，做到日清月结，年终还要总结，并要将库存的药多少、医疗器械和药箱等固定资产交管理委员会验收，移交到下一年。”由于相隔二三十多年，加上合作医疗时期的大队会计袁XX己经逝世，合作医疗账目遗失，但据当时的大队书记、大队长和赤脚医生的一致回忆，合作医疗没有亏损，运转得比较好。其原因：一是集体公益金投入的钱较多，因为社山大队的集体副业搞得比较好，而且社山各生产队的田土也较多和肥沃，集体和农民的收入在当时来说，比周围村庄要好；二是当时社山大队实行的是只保小病、不保大病的做法，在大队卫生室看病不花钱，但到外面看病自己出钱（工伤除外）；三是管理较严格，医疗费用日清月结，定期公布账目，处方也要保存，管理委员会要查看，这就对医药浪费实行了有效的控制。并且当时的思想政治工作做得很好，公社、县对有干部在大队、生产队蹲点，而且干部住在社员家里，吃饭轮流在农民家中吃派饭（即由生产队长安排，每天轮流在农民家中吃饭，饭后要给粮票和钱），所以农民有什么问题可以及时向上面反映，生产队和大队还经常开群众大会，群众有意见在会上会很尖锐地提出来，这就极大地遏制了各种不正之风，合作医疗问题如果群众不满意，同样是提出来。县、公社还有时会下来检查。由于有合作医疗管理委员会、群众、上级机关的监督，合作医疗中腐败现象很少，也不存在有的地方说的“群众吃草药，干部吃好药”的现象，社山村的合作医疗运作良好。对于这项来自党中央、毛主席的指示，处在政治热潮中的社山大队干部、赤脚医生和社员群众多投入了极大的热情，使这项制度的建立有很大的自觉性。
　　
　　[1]社山村相邻的大队有些没有举办合作医疗，有的山区村离其所管辖的大队合作医疗站比到社山村还远、且山路难行，而社山属于山区与平地结合处，交通较方便，所以靠近社山大队的几个山里的村庄的村民看病往往到社山卫生室来看，或请社山的赤脚医生出诊。
　　
　　（2）合作医疗站的工作制度和医、药管理
　　
　　①卫生室构成人员和工作制度。社山大队合作医疗卫生室是原大队卫生室的基础上建立起来的。开始是只有李得忻医生一人，不久，肖年姑从公社卫生所下放回大队，也进入了大队合作医疗室，由于力量薄弱，大队支部经过讨论，将懂一些中草药、会推拿按摩的刘三贵也吸收进来。1971年，曾文生加入，至此，合作医疗站共有四人。刘三贵没有什么文化，只懂一些跌打损伤、推拿按摩，在医疗室的作用不大，所以在合作医疗站没有干多久。李得忻在江西农业学校读过两年中专，学过兽医，并到老中医那里学过一年中医，后来经常到公社卫生院和县医院培训，对当时农村的一些常见的、多发的小病能够很好处理，其用中医治疗麻疹有很高的疗效。曾文生，中学毕业后，做过民办教师，后来到吉安地区卫生学校学习，加入合作医疗卫生室后也经常到公社卫生院和县医院培训，对农民一般的疾病都能处理。这两人是赤脚医生，是卫生室的骨干。在当时来说，他们的文化程度在整个社山村是较高的。他们的政治出身也比很好，都是“贫下中农”子女，与大队、公社干部关系也比较密切，李得忻与大队长同村，曾文生的堂兄是公社干部。刘三贵与当时的大队书记也是同村，但他没有什么文化知识，只懂一些中草药，所以没有干多久。肖年姑是接生员，如果农妇在家中生小孩，都是请她去接生，她参加过县里的接生员培训，实行新法接生。大队合作医疗卫生室建立起来后，这三人从他们参加合作医疗那天起就一直在大队卫生室工作，为社山村二千来村民的防病治病，直到1981年合作医疗解体，他们为社山村的合作医疗和中国农村卫生事业的发展作出了自己应有的贡献。
　　
　　合作医疗卫生室制定了各项日常工作制度。①上下班制度。医疗室的上班时间为：上午8：00一11：30，下午1：30一6：00，晚上赤脚医生要在医疗室值班，并睡在卫生室。值班制度，值班主要是两个赤脚医生轮流（主要是植晚班），接生员不值班。值班医生坐诊，不值班的医生出诊。其实，赤脚医生是没有固定的上下班时间的，无论白天还是晚上，只要有人生病，赤脚医生都得看病。因为如果有人生病，轻一点的病人会自己到大队卫生室或赤脚医生家里去看病，而年纪较大或病情较重，不能到卫生室来的病人，往往是家里派人到卫生室或医生家里叫医生到病人家里出诊。所以赤脚医生无论是否上班，有病人都得治疗。还有药房管理制度、卫生室值勤等。李得忻医生的笔记本上记录了当时的一个卫生室工作守则：一、认真学习毛主席著作，全心全意为人民服务；二、认真加强业务学习，努力提高为贫下中农防病治病的能力；三、关心群众、热情为病人服务；四、按时上班，不迟到、不早退；五、随到随诊，送医送药上门；六、勤俭办医、反对浪费。七、虚心听取群众意见、接受群众监督。八、爱护公务、爱护医疗器械。公社、大队对赤脚医生无论政治思想还是业务方面都很重视，管理也很到位。
　　
　　②医、药管理。对合作医疗和赤脚医生，当时的有关部门有人管、有人关心，没有出现缺位现象。曾文生医生回忆说：“我当合作医疗站站长时，大队会计管理合作医疗的资金和账目；药品由站长到公社卫生院或县医药公司购买，药品买回来后，由卫生室人员清点、造册，每个月盘点一次。并对药品妥善保管，要防潮、防霉，防止变质。卫生室行政上归大队管，业务由公社卫生院管理，赤脚医生则大队、所在的生产队、公社卫生院都管。那时的政治思想工作做得好，做得到位；我们赤脚医生积极性也很高，为病人治病可以说是不辞辛苦，无论舌」风下雨、半夜三更都会出诊；如今只重视经济，忽视了思想。那时有人管，业务有提高，群众拥护，无虚夸，赤脚医生安心工作，合作医疗办得好，群众满意.”公社卫生院经常对赤脚医生进行培训、考核，每年年终都要考核和总结，对工作做得好的赤脚医生进行表彰。李得忻医生介绍：“公社卫生院经常组织赤脚医生学习、培训，基本上是一、二个月一次，学习和培训的内容为政治学习和一些常见病的诊断和治疗；经常要学习毛主席的著作（如《为人民服务》、《纪念白求恩》和《愚公移山》等）和语录，还有上级领导的讲话和上级文件。公社每年年终都要对赤脚医生进行考核，对工作做得好的进行表彰。当然，那个时候主要是精神鼓励，发一张奖状，物资奖励也有，一般是奖一个茶缸、一条毛巾之类的物品，但对赤脚医生有很大的鼓励和促进作用。县里面有时也会下来检查、考核，县里还开过赤脚医生先进表彰大会。”由于当时的政治氛围是把合作医疗当作一项政治任务来抓，所以极为重视赤脚医生的政治思想工作，赤脚医生也将自己当成“白求恩的传人”，工作认真负责，对病人态度和蔼热情，送医送药不分日夜。很多群众都说：“当时如果家里有人生病，即使半夜去请赤脚医生，他们也都会来，大年初一，赤脚医生也经常到病人家里看病。”
　　
　　根据大队合作医疗卫生室的规定，凡参加合作医疗的社员，来卫生室看病只须交纳5分钱的挂号费，如果要打针，加l毛钱的注射费，药费和治疗费全免。病人看病时，按医生的处方配药，不能点名要药，若点名要药，则由病人自费，合作医疗不予开支；对于常年服药的慢性病人，医生则给其配备一些基本的西药；另外开中药处方，由病人自己到中药店自费购药。当时西药种类不多，好药更是数量有限，李得忻医生讲：“当时购买药品的数量是受限制的，好的药品更是数量有限；那时最好的药也就是青霉素、链霉素之类的，一个月上面只拨给几盒这样的药；一般病比较重的人才打青霉素。医生看病都要开处方，而且处方至少要保留一年。”合作医疗管理委员会要查看处方，公社卫生院也要经常检查赤脚医生开的处方，而且处方是从公社卫生院购买，购买时都要登记。开处方以及处方的保留有以下几个方面的作用：一、便于控制药品的发放，不能乱发药了，也就可以控制开支；二、有利于杜绝医生开人情药，有利于造成一种公平的氛围。因为合作医疗以大队为单位，这是一个熟人社会，彼此之间都很熟悉，管理委员会对照处方检查时基本可以看出药品的使用对象，如果赤脚医生过于徇私，一眼就可以看出。三、对赤脚医生可以起到监督作用。合作医疗室每个月要与大队会计对帐，发票和处方都要作为付方的凭证，防止腐败。处方的保留还可以看出不同药品需求量的大小，购买药品时更有利于选择。
　　
　　合作医疗管委会还规定，除不懂事的孩子外，因打架斗殴等不正当行为而受伤者，其医疗费用大队卫生室不予负担，但因公负伤或发生事故者，其医疗费用可由大队或生产队代出，并且因公负伤者，其外诊的医疗费也可报销。对于在大队卫生室不能确诊或治疗的病，则转往县或地区医院，外出治病须自费，但可以向生产队借钱；对危重的病人大队要派拖拉机送往医院，赤脚医生也要跟随前往。
　　
　　③医疗条件。社山村合作医疗卫生室有房屋两间，医生二人。李得忻医生中西医都懂一些，曾文生医生主要是西医。据曾、李两位医生介绍，他们对农村的“一般常见病都能治疗”。合作医疗开始时，社山村一带疟疾、麻疹、小儿麻痹等并较多，疟疾、麻疹赤脚医生都能治疗，而小儿麻痹这种病，由于国家加强了卫生防疫工作，加上合作医疗提倡的“预防为主”的方针，这些病在70年代后期已经基本没有了。卫生室有各种药物一百多种，主要是西药，但限于当时的社会发展水平和生产条件，药品数量有限，“那时称为最好的药就数青霉素，另外还有四环素、土霉素、金霉素、链霉素之类的消炎药，有些是针剂，有些是药片”。“止痛的药主要是安痛定；退烧的药是百热定；治感冒的药有桑菊感冒片、阿司匹林等，另外还有一些治疗皮肤病的药和治疗小的外伤的碘酒、红药水、蓝药水等。”药品一般是到公社卫生院购买，有时会到县医药公司进药。紧缺药品还要定额供应。当时卫生室的器材和设备都很简陋，主要是“听诊器、血压计和体温计‘老三件’；中医则‘把脉’，看舌头、看眼睛，采用传统的‘望、闻、问、切’”；“对器材（主要是注射的针头）的消毒主要是将针头放到锅里用水煮，开始时是用家里做饭的铁锅煮，后来买了高压锅，用高压锅煮，没有更好的消毒方法”。另外，民间草药也使用一些，赤脚医生也懂一些草药知识，如果村民生毒疮、外伤淤血一类的小毛病，一般都是自己找一些草药治疗，到卫生室来看，也只是搽些碘酒、红汞之类的药，然后赤脚医生会告诉他们找一些什么样的草药敷上。
　　
　　在合作医疗时期，由于药物种类少、且大多属于常用药，比较便宜，还由于广泛使用中草药，使医药费用大大降低。加上当时的管理到位，并注重赤脚医生的思想政治工作，使他们在医疗服务过程中注重医德，服务热情，使参加合作医疗的人都很满意。因此，在当时的社会经济条件和村民的医疗消费水平下，社山村的合作医疗维持和运转良好。
　　
　　3、赤脚医生培养机制、工作职责和报酬
　　
　　（1）赤脚医生的培训。赤脚医生的培训分为初训和复训。
　　
　　赤脚医生是农村合作医疗制度的主要实施者，是发展这一事业必须具备的基本条件，可以说“合作医疗主要是通过赤脚医生来完成的”。[1]正是赤脚医生的辛勤工作，使那个时代的农村居民有了最基本的医疗保障。赤脚医生按那时的塑造模式，都是“根正苗红气有一定文化素质，且接受了一些基本的医学知识训练，能够扎根农村，全心全意为贫下中农服务的知识青年。由于那个时代中国政治、社会高度的“一体化”结构模式，所以
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第3巧页。
　　
　　全国的赤脚医生培训模式也基本一致，吉水县培养赤脚医生的方法也同样是采用“上海”模式：一是公社卫生院集训；二是在实践中加以培养（即边干边学）。[1]社山村的两名赤脚医生和一名接生员，他（她）们的医学知识的训练亦基本上是在这种模式下获得的。李得忻医生先是学过一些兽医知识，后又学过一年中医，进入保健站前到公社卫生院培训了几个月，就开始行医，在社山大队举办合作医疗前又到公社卫生院集训了几个月，以后又经常到公社卫生院复训和轮训。其介绍说：“当赤脚医生前培训了二、三各月，后来，平时每月开会一次（政治学习和交流经验）或二、三个月培训一次”。曾文生医生做赤脚医生前在吉安地区卫生学校培训了一年左右，他说：“在卫生学校的培训比较正规，教材有《诊断学》、《针灸学》、《中医学》、《卫生学》等，培训完毕以后参加考试，考试合格发给证书，就可以回村子当赤脚医生了。回到大队合作医疗站做赤脚医生后同样经常到公社卫生院复训和轮训，在公社卫生院的培训主要是我们农村的一些常见病的知识，还有毛主席的著作”。另外，他们就是在实践中“边干边学”，积累大量丰富的临床经验。医生这种职业本来就是靠经验的积累，经验越丰富，医术也就越高明。他们说：“有些病，开始把握不准，经过多次诊治后，一看就知，有时还药到病除”。李得忻介绍：“象麻疹这种病，当时我们这里很流行，我学中医时师傅教过我怎么治疗，但开始时碰上这种病人也手脚无措，经过几十例病人的治疗后，就得心应手了。我开的中药，治愈率很高.这种病，冬春季节发病率高，未出疹时就打针预防，出疹后就用中药治疗。我有一次去巡诊，看到一个小孩生病了，仔细一检查，发现这几天要出麻疹了，我要他的家人要照顾好小孩，要注意保暖和不能让他吹风，我赶到卫生院要了预防针，回去给他注射，后来就没有发了。”麻疹是一种流行病，主要是在儿童中流行，对儿童的健康危害较大。据《江西省卫生志》记载：江西省“1950年的发病率为6.33/10万，病死率81.3%；至1959年发病率高达1867/10万，病死率2.98%，60年代达706.4/l0万；70年代达838.5/l0万；80年代后，年发病率和死亡率才逐年下降。[2]上面这个事例，既是赤脚医生如何提高医术的一种方法，又是当时农村赤脚医生关心爱护病人、待病人如亲人的这种医患关系的体现。
　　
　　[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》[J]，《红旗》1968年第3期
　　
　　[2]周标主编《江西省卫生志》「M]，合肥：黄山书社出版社1997年12月版，第174页。
　　
　　赤脚医生医术的提高，还得益于不断的复训和赤脚医生之间经验的交流，以及上级医疗部门巡回医疗队的帮助。公社卫生院每两、三个月组织的培训，既是一次学习，又是一次经验的交流。曾、李两位医生介绍说：“每次培训收获很大，我们在培训时，会将行医过程中遇到的不能解决的问题向培训老师请教，培训时，老师也会要大家各自说出行医中的一些问题，大家发表看法，老师也不能解决的，就翻翻书，看看书本上有没有。培训的老师有时是县医院下来的，还有省里、地区医院派下来巡回医疗的医生。当然，每次的培训，政治学习是免不了的，政治学习有好处，使大家的思想觉悟提高，在行医过程中不怕苦、不怕累，确实能做到全心全意为农民服务”。“巡回医疗队对我们的帮助很大，我记得1975年，县医院组织了一个医疗队到我们这里，帮助农村合作医疗的医生提高业务水平，医疗队里有内科、外科、妇产科、中医、化验等各方面的医生七个人，这个医疗队对我们帮助很大。医疗队在我们公社呆了三个月，驻守在我们社山，走访全公社；我们跟着他们到各个村巡诊，从中学到很多东西.这段时间，公社卫生院还集中各个大队的赤脚医生到大队合作医疗站，听那些医生讲课。”对赤脚医生的不断复训和轮训既提高了赤脚医生的医术，又提高了他们的思想觉悟。赤脚医生那种就近就便的培训和学习，既方便又实际，还大大降低了培养赤脚医生的成本。李、曾两位医生说：“我们那时到卫生院培训，不需要交任何费用，因为近，中午在公社医院吃饭，晚上回家睡觉；培训一般在农闲季节，培训时也是和平时上班一样，每天在生产队记工分。有时到县里培训，也只是交点伙食费和住宿费，花的钱很少。”赤脚医生这种培训方法，在当时中国卫生人力资源十分缺乏的情况下，避开了走学校教学那种固定时间和空间培训人才的老路子，从而解决了农村中最易遇到的培训与脱产相对立的矛盾。60一70年代，在中国大地上能在短时期内造就如此一支百万人的赤脚医生大军，无一不是受益于这种“培养模式”。
　　
　　（2）赤脚医生的具体工作和报酬
　　
　　赤脚医生在农村医疗卫生服务中属全科医生，内科、外科、五官科，什么科都看；感冒、发烧、胃病、皮肤病、传染病，只要遇上了，什么病都要治，治不了的病，就帮助病人转诊；中医、西医，甚至草医，什么治疗方法都运用，所以杨念群先生说：“这群人是‘不中不西、亦中亦西’”。[1]正是这种“不中不西、亦中亦西”的职业身份，使赤脚医生的具体工作涉及农村医疗卫生的各个方面：包括在群众中开展卫生政策及卫生知识的宣传教育工作，普及与提高群众的科学卫生知识水平，培养群众的卫生习惯：发动和组织群众，开展以“除四害、讲卫生”为中心的爱国卫生运动，在业务技术上进行指导；调查研究当地疾病情况和发病规律，帮助群众进行防治；对群众进行预防注射、接种及消毒工作；通过门诊治疗、出诊访视及巡回医疗等方法，对群众进行经常性的疾病治疗，农忙时节进行田间巡回医疗和现场急救工作；普及新法接生及新育儿法，进行计划生育宣传及技术指导工作，监督妇女劳动制度的执行；一般性的培养训练生产队卫生员、助产员及其他卫生服务人员；组织推销中、新成药，避孕用具及家储常备药械。这些既是赤脚医生的一般职责，也是一部分农村合作医疗搞的比较好的地区，赤脚医生切实的工作内容。赤脚医生的工作可以说没日没夜，无节假休息日。李得忻医生回忆说：“自从进入大队卫生室后，从来没有歇过节假日，有时连大年初一也要看病。我们除了看病，还要搞卫生宣传；要搞爱国卫生运动；要打预防针、发糖丸；对大队范围内出现的疟疾、麻疹、小儿麻痹等一些传染病要调查、登记，并及时上报到公社卫生院，由公社再上报到县里。合作医疗前，打预防针，一般是公社下来人，我和他们一起去打，合作医疗后，都是我和文生两个赤脚医生打。当时预防工作做得好，预防针定期打，糖丸定期发放，白天没有干完，晚上继续干。打预防针时我们两个人，一人打，一人登记，打完后要汇总造表，还要看看有没有遗漏，遗漏了的还要补打.造好的表要交一份到公社卫生院审核、检查。”《吉水县志》也记载：“1969年以前，农村医疗卫生网络尚未形成，预防接种任务由基层医疗单位派医护人员下乡，划片包干，请卫生员、接生员、保健员配合，挨门逐户进行预防注射。1969年以后，由于农村合作医疗单位普遍建立，因而预防接种基本上由赤脚医生承担。”[1]由于赤脚医生的细心工作和辛勤劳动，以及党和政府对卫生防疫工作的极大重视，使农村的卫生防疫工作取得了很大成绩。像上述提到的50、60年代在当地农村流行的疟疾、麻疹、小儿麻痹等疾病在80年代初基本消灭。总之，作为最基层的医疗卫生人员—赤脚医生除了为农村居民治病外，另一项重要工作便是配合上级医疗机构进行计划免疫、卫生防疫、健康教育等工作，他们在落后、愚昧的农村大力宣传卫生知识，鼓励群众移风易俗，发动群众起来同不良卫生习惯作斗争，开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动等，极大的改变了农村的卫生而貌。赤脚医生是不脱产的卫生工作者，他们一方面要诊病治病，另一方面还不能完全脱离农业生产劳动，用当时老百姓的话说是“身不离劳动，心不离群众”，他们的工作是相当辛苦的。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治（1832一1985）》〔M〕，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第372页。
　　
　　[1]吉水县地方志编纂委员会编《吉水县志》[M]，新华出版社1989年9月版，第480页。
　　
　　合作医疗卫生室的赤脚医生医生和大队干部一样，他们的报酬都是在所在的生产队记工分。但为了表示对他们的尊重，生产队给他们的工分是全队最高的强劳力工分。李得忻、曾文生、肖年姑三人分别属于绕园村、棠洲村和社山村三个自然村，这三个生产队的最高劳动工分是每天满分10分。一般情况下，一个男劳力一天全勤8分，最高的10分，女劳力6分，最高8分；曾、李两位赤脚医生是每天10分，肖年姑每天8分，除此外很少有其他补助了。李得忻介绍说：“当时的报酬是和大队干部一样记工分，是归自己所在的生产队记工分，没有补助，按生产队最高劳力算；由于赤脚医生是为全大队服务，所以大队要统一核算，磨平义务工分，[1]大队核算赤脚医生的工分给生产队，我们的报酬则按生产队的收入核算，分口粮、菜油等都是在生产队。当时按10分算一个工作日，我们队一般的年份一个工作日值三、四毛滩戈，好的年份可以值六毛左右。”但是各生产队的工分值却有所不同，绕园村的要低些，棠洲村和社山村的要高些。据曾文生讲，他们生产队的一个工作日值一般是四、五毛，好的年份可以达到七毛左右。可见，卫生室的报酬制度是采用“工分制”，而不是“工资制”，并表现出男女有别和同工不同酬的特点。这种做法有其时代的特征：一方面减轻了群众和集体的负担，在心理上缩小了脑力劳动和体力劳动的差别；另一方面，集体所有制的生产关系的时代模式的存在和发展是实行“工分制”的基础。但赤脚医生们对那种客观环境所造成的不平等的劳动报酬也没有什么怨言，对自己的工作还是一如既往的热情。
　　
　　三、社山村合作医疗的解体
　　
　　1978年底，农村经济改革开始，社山村也开始实行联产承包责任制，开始时搞包产到组，后来搞包产到户。由于经济体制发生变化，大队的合作医疗也在进行变革，虽然继续持续了几年，但性质在发生悄悄的变化。由于包产到户后，集体经济瓦解，生产队不能再掌控农民的收入来源，通过各生产队统一提取上缴的“社员个人”的合作医疗费，不能及时收上来，集体的公积金和公益金也逐渐萎缩，合作医疗的运转面临资金的压力。1979年大队不得不对合作医疗进行改革。据曾文生回忆：合作医疗“在78年前运行的都比较好，79年以后开始走下坡路，合作医疗基金开始出现短缺，大队就规定社员看病要交一半的药费，到81年以后，药费全由个人出，恢复到合作医疗以前的情况。但合作医疗一直办到1983年底，1984年初就彻底解散了，由我接收合作医疗室.”这种情况不仅社山村存在，全国很多地方都是如此。针对农村经济体制改革后对农村合作医疗制度造成的冲击，中央政府对合作医疗与赤脚医生制度进行相应的巩固和改革。1978年12月，卫生部颁布《全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）》，以整顿和建设人民公社卫生院，把“巩固和发展农村合作医疗事业，提高赤脚医生的业务水平”[2]作为人民公社卫生院的一项主要工作。1979年，江西省根据卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社联合颁布的《农村合作医疗管理章程（试行草案）》，制定了《江西省农村合作医疗管理办法（试行）》，对合作医疗的举办形式、任务、基金和财务管理制度、赤脚医生的培训、管理与业务要求、中草药的种植等作了要求。通过对合作医疗的整顿，合作医疗在一些地方继续维持着，社山村也是如此，合作医疗一直维持到1983年底。在巩固和改革合作医疗的同时，国家和地方政府又着手提高赤脚医生的业务水平。1979年吉水县开始对赤脚医生进行考核工作，考核内容包括赤脚医生必须掌握的基本技能（如注射、人工呼吸、预防接种、消毒隔离、饮水消毒、疫情报告等）和常见病、多发病的防治、急诊处理的能力，向考核合格的赤脚医生颁发《赤脚医生证》。曾文生参加了考核，并取得了“赤脚医生证书”，李德沂认为自己年纪大了，他和肖年姑没有参加考核。
　　
　　[1]所谓“磨平义务工分”就是，在当时实行“三级所有、队为基础”的集体所有制下，大队干部（由于他们要管理全大队的农业生产以及修桥、修路，植树造林，修建水库等公共事务），和合作医疗的医生、民办教师等是为全大队服务，回生产队参加劳动的时间较少，但他们的劳动报酬却是在所在的生产队以计“工分”的形式获取，而上述人员有些生产队没有，有的生产队则有好几个。那么大队就要将上述人员的劳动报酬均摊给各生产队，让没有上述人员的生产队在修路、修建水库等公共事务中是多承担一些任务，或上缴大队积累（公积金和公益金）时多交一些，以达到各生产队平衡。
　　
　　[2]卫生部、国家计委等《关于颁发<全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）>》的通知〔（78）卫医字第1622号〕，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951—2000）》，第292页。
　　
　　由于社员的合作医疗费收不上来，大队就将卫生室交由赤脚医生集体经营，自负盈亏，社员看病恢复到完全自费医疗的状态，但由于卫生室在当时仍然属于集体的性质，因此大队规定社员看病医疗室免收诊治费、注射费等。但诊治费、注射费比例本来就较小，药费才是大头。随着经济的转轨，社会的转型，合作医疗名存实亡，社山村农民看病又逐渐走上自费看病的老路，江西省很多地方也是如此。当时江西宜春地区行署卫生局在1951年对248个大队合作医疗的调查中有90个大队是这样（合作医疗名义下的自费医疗），另外还有50%的大队的社员没有参加合作医疗了。[1]其实这种现象全国也很普遍。1983年人民公社解体，富滩公社改名为富滩乡，社山大队更名为社山村委会，合作医疗又失去了运行的行政组织依托，在既失去集体经济的支撑，又失去行政组织依托的情况下，社山大队合作医疗室解散。大队合作医疗室由取得“赤脚医生证书”（后来更换成“乡村医生证书”）的曾文生接管，实行个体承包。李德沂和肖年姑回到各自的村里，继续行医和做接生工作。
　　
　　[1]宜春行署卫生局党组《关于进一步健全农村基层性生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永O27。
　　
　　社山村的合作医疗同全国大多数地方一样，由于政治、经济环境的变化，遭致了终结的命运，使农民又回到了完全自费看病的老路，失去了基本的医疗保障，医药费成为当地很多农民的一项难以承受的支出，一些农民家庭因此而陷入贫困。更有甚者，由于合作医疗的解体，公社卫生院也实行改制，原有的三级医疗预防保健体系遭到破坏，基本上消灭了的传染病如疟疾、麻疹等在80年代又有所抬头；由于没有了合作医疗，许多农民生病时开始硬挺，不到难以拖下去的情况下，不愿找医生看病，以至小病酿成大病，医疗卫生状况恶化。
　　
　　通过对社山村合作医疗发展经过的观察，可以看到，在当时经济发展水平低，农民普遍较为贫穷的情况下，合作医疗为他们提供了基本的医疗服务。虽然当时合作医疗室诊治能力不够高，但小伤小病能够及时处理，起到了预防大病发生的作用。正如曾文生医生所说：当时“农民有点小毛病就来看，不易拖成大病”。另外，合作医疗室的成立，赤脚医生的巡诊和上门服务，为农民节省了不少时间，在这之前，农民为了看病问诊，他们必需要花很多时间走很远的路，既麻烦又增加了很多痛苦。在公社体制里，合作医疗体系使赤脚医生和其它医护工作者很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外，合作医疗体系还加强了卫生防疫工作的效果，使当地原有的一些流行病得到了遏制和治理。所以说，作为特定历史时期的产物，赤脚医生与合作医疗制度是中国农民在卫生资源匮乏且分配严重不公的情况下的一种创造。作为一种农民依靠自身力量所创造的互助合作性质的医疗保障制度，它改善了农村医疗卫生状况，使农民享受到了一些微薄的医疗服务。
　　
　　总之，社山村的合作医疗在村庄发展史上起了很重要的作用，值得肯定和记载，对今天“新型”合作医疗的发展也有一定的借鉴意义。虽然期间本身也面临一些问题，但毫无疑问合作医疗的开展方便了村民的就医，降低了就医的成本。时至今日，当村子里越来越多的人因为经济问题看不起病的时候，他们非常怀念合作医疗时代。当时只要花几毛钱就可以解决的疾病，现在需要花几块钱甚至几十块钱，还未必能够治好。另一方面，合作医疗时代，赤脚医生的技术水平较低，他们只是经过简单的培训就投入到岗位中，仅仅只能治疗农村伤风感冒之类常见病和小病，合作医疗对农民的保障从面上来说很广，但当时保障程度并不高，这是当今合作医疗发展应该注意和改善的问题。随着生活环境和生活方式的变化，尤其是随着生物医学技术的提高，现在的农民对求医的要求也越来越高。合作医疗的发展应该适应新的形势的需要。
　　
　　四、合作医疗与村庄空间政治
　　
　　1.合作医疗发轫于村庄政治结构的转换
　　
　　任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的。正如很多学者指出的，中国在建国后三十余年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。合作医疗在60、70年代的兴起和发展，是村庄政治结构转换所致，而其衰落也是村庄政治结构转换有关。
　　
　　建国后，中国共产党首先在农村实行了土地改革，土地改革以后，农民分得了土地，家庭成为基本的生产单位和生活单位。此时，农业生产水平比较低下，农村基本是普遍的小农生产方式。与这种生产方式相联系的保障形式必然是以家庭保障为基本形式。在二元社会体制的背景下，农民的老残病死等生活风险和农业的自然灾害等生产性风险等造成的损害，基本上由农民个人及其家庭承受，其保障能力极其微弱。而当时国家由于受经济发展和财力的限制，医疗保障等只惠及城镇居民，对农村居民的保障极其有限。但中国农村人口占大多数，如果放任不管，势必影响整个国家的发展。所以当时的国家决策层决定在农村进行经济体制变革，将分散的个体经济逐渐转变为集体经济。这既有利于为国家工业化进行原始积累，又可消解农村居民难以获得社会保障的难题。于是，从1955年开始，农村推行高级农业生产合作社和人民公社化运动。废除农户土地私有制、建立土地公有的统一生产、统一经营、统一核算、统一分配的农村集体经济制度，1958年后逐步演变成全国性人民公社化运动。人民公社不仅超越了家庭组织，而且消灭了家庭组织的生产功能。在人民公社体制下，农户作为集体经济组织（大队、生产队）内部的一个消费单元，不再是独立的经营单位。集体利用其生产资料的所有权和经济活动的支配权，首先保证国家对农产品的征购，其次是形成了集体积累，拥有了集体保障的功能。所以，在农业合作化后，社山村依靠集体经济建立了自己的卫生室，后来在全国举办合作医疗高潮时期，村卫生室能够快速地转换为大队合作医疗站。
　　
　　集体经济的迅速发展为合作医疗获得相对稳定的资金来源提供了制度上的保证，因为当时合作医疗的资金主要来源于集体经济。人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权利，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择。生产队一般可以在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上交大队，从而极大降低了挨门挨户收费造成的高额交易成本。同时也使合作医疗的资金来源具有相对的稳定性。这使得合作医疗在集体经济下得以持续和发展。
　　
　　需要特别指出的是，当时人民公社的共同社会思想基础是共产主义思想，价值基础是社会团结、社会合作和社区互助，其实质是集体主义价值理念。因此人民公社时期农民集体福利体系主要内容是以社区（村庄）为基础的经济福利（农业生产）和社区（村庄）公共福利事业，社区（村庄）互助共济是福利发展的基本途径，在这种理念下，合作医疗当然能够得到较快发展。
　　
　　合作医疗的顺利实施需要自己的组织依托，而公社化时代“政社合一”的基层组织给合作医疗提供了组织依托。当时的人民公社全面控制着所辖范围内的政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。由于掌握着收入分配权，生产队一般可以在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，代扣合作医疗费成了一项政治任务。合作医疗基金就是在村庄集体经济中进行按需划转，并不需要得到每一个村民的同意，单个的村民根本没有讨价还价的余地。只要是村庄的成员，不管有病还是没病，一律按照人均费用安排合作医疗基金，从而杜绝了合作医疗的逆向选择问题。而随着“政社合一”的人民公社体制的解体，那种超强的一体化结构的政治体制瓦解，农民又回复到以家庭为单位的单个独立的社会结构模式中，这就使合作医疗失去了行政组织的依托；实行联产承包责任制后，集体经济解体，在失去了集体经济的资金来源支撑下，合作医疗基金只能挨家挨户去收集，极大增加了难度，在没有政府部门的干预，合作医疗基金难以收取，必然衰落下去。其实社山村的合作医疗衰微的原因与全国其他地方没有什么差别，一方面是资金周转困难，不具有可持续性；另一方面药品也很短缺，使得合作医疗在离开集体经济支持以后，无法继续存在下去，以至于在1984年合作医疗被迫解散，承包给私人经营。
　　
　　2、合作医疗能在村庄范围内顺利实施，依赖于国家权力对社会有效的控制和强大的政治动员能力
　　
　　农村医疗卫生政策的实施也依赖于国家权力对农村基层社会前所未有地深入和有效的控制。赤脚医生与合作医疗制度使得中国农民在中国二元社会体制的大背景下，依赖于国家对基层社会的控制和完善的行政组织，依靠自身力量通过互助合作的方式获得了一些微薄的医疗服务。在计划经济体制下，一方面，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略，从而使得困扰全世界医疗体制的供方诱导下过度消费的问题基本被消除。无论是赤脚医生、公社卫生员、还是县级以上医疗机构的医务人员，其收入由集体和国家规定，不存多提供服务多收益的收入激励机制，因而得以有效降低医疗服务成本。同时，药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，在基层集体组织预算约束下，赤脚医生以及各级农村医疗服务提供者普遍采用了价格低廉但治疗效果较好的针灸疗法和中草药。
　　
　　合作医疗是我国农村医疗卫生的一项重要制度创新，曾经被世界卫生组织等国际组织作为典范向全世界推广。合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[1]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。合作医疗下，农民通过很少的投入，就可以得到基本的保健，从而提高了农民对医疗卫生服务的可及性。
　　
　　[1]，朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[M]，《中国社会科学》2000第4期.
　　
　　然而合作医疗制度实际上是深深嵌入在整个农村政治经济系统之中，合作医疗的沉浮实际上反映了农村社会政治经济的变化。合作医疗时代的村庄医疗与政治运作有着千丝万缕的联系，从某种意义上说，合作医疗本身是村庄政治的载体，合作医疗的兴衰也反映了村庄政治的转型。从社山村合作医疗的发展产生和发展的历史即可发现，社山村合作医疗制度同全国其他地方一样，是随着农业合作化运动的兴盛而逐渐发展起来的，而且是在外来力量的推动下发展起来的，是当时政治环境催生的产物。从制度建设到人员培训，再到日常的管理和赤脚医生的日常实践，每一个环节都充满着浓厚的政治色彩。合作医疗制度完全嵌入到当时的政治运作之中，其之所以能够在短时间内在全国范围内实现建制并全面控制村庄医疗空间，内在的最大推动力来源于政治动员以及村民的实际需求。在毛泽东做出“合作医疗好”的重要批示后，在各级党政管理层中形成了“支不支持合作医疗，关系到是不是团结贫下中农，是不是支持社会土义新生事物，是不是执行毛泽东无产阶级卫生路线的大问题”的巨大影响。事实上，在当时的政治体制下，最高领导人的支持代表政府的卫生工作方针向重视农村卫生工作转变，而农村卫生工作绩效水平取决于合作医疗制度的普及与成效。由此，各级政府把推行合作医疗列入政府重要日程，采取政府推动、群众动员的办法加以推广。当时，富滩公社和社山大队的干部在接到上级指示要求举办合作医疗时，也是把它作为头等大事来抓，积极动员群众参加合作医疗。所以，合作医疗更多地是一种政治动员的结果。然而这种政治动员的东西来得快，去得也快，随着体制环境的变迁，随着整个政治关注焦点的转移，新的政治动员项目取代了旧的政治动员项目，旧项目退出动员议程以后，也就失去了强大的政治支援和经济支援。在整个国家资源非常稀缺的年代，一旦脱离政治动员的焦点转为常规制度，也就意味着这种制度将不可避免陷入困境，使制度失去了可持续性发展的基础。合作医疗使村庄医疗与生产生活紧密结合在一起，从赤脚医生的选拔培训，到合作医疗的日常运转，到村里的医患关系，无一不是体现出村庄作为一个整体的活动，此时的村庄是一个整体的村庄，整齐划一的制度下，整齐划一的生活，连赤脚医生这种专业技术角色的扮演也离不开生产和生活，他们只是全体村庄劳动力中的一员，最终也是靠挣工分来养家糊口。
　　
　　改革前的合作医疗从某种意义上取得了一定的成功，这种成功主要表现在低成本基础上，最大程度的满足了广大群众对基本医疗保健服务的可及性，在当时的农村集体经济下，避免了从农民手中收取保健费的程序，从而避免了与单个农民的博弈过程。村庄合作医疗的成功，与农村政治运作和制度结构密不可分。政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了无与伦比、举世无双的外部支持，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题，计划经济下的低成本医疗递送（供给）体系可以有效地同合作医疗整合。[1]20世纪六七十年代，在高度计划经济体制以及高度政治化的村庄空间中，合作医疗得以在低成本上运转。一方面，医药成本可以控制在很低的价位，另一方面，完全避免了供方诱导需求，因为医务人员的收入与其提供的服务分离。合作医疗最大程度上保证了村庄医疗的可及性。
　　
　　[1]顾昕、方黎明：《自愿性与强制性之间—中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》[J]，《社会学研究》2004年第5期。
　　
　　本章小结
　　
　　通过对社山村合作医疗发展史的个案分析，可以看出，村庄医疗的发展与政治运作有极大的关联。社山村的村庄医疗兴起于合作化时期，是一种村庄内部自发的行为；而合作医疗的兴起和发展是在当时政治、经济环境下，外来力量干预的结果。在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，搞合作医疗是执行毛主席的卫生路线，所以干部群众的积极性很高；加上在当时公社体制下，农民的生产、生活都依赖于集体，由于有集体经济做后盾，使合作医疗得以维系和发展。随着集体经济的解体、公社体制的解散，在没有外来力量的干预下，社山村的合作医疗也就瓦解了。从村庄医疗的兴衰原因也可以看出，合作医疗与村庄政治结构转换有关，干部和政府对农村问题的关注程度，也直接影响农村社会的发展状况。

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余论　新型合作医疗与农民健康权益

　　
　　一、农村合作医疗与新型农村合作医疗制度比较
　　
　　（一）新型合作医疗的兴起
　　
　　1977年第30届世界卫生大会提出的“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标，1986年中国政府明确承诺，要在2000年实现人人享有卫生保健的目标。在进行试点的基础上，制定了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健的“的规划目标》、《初级卫生保健工作管理程序》和《“2000年人人享有卫生保健”评价标准》，于1990年由卫生部等部委联合下发执行。这标志着“2000年人人享有卫生保健”工作在中国农村正式实施。中国在实施初级卫生保健工作方面，做出了很大努力，取得了一定成效。但合作医疗的解体所导致的农村医疗保障缺失，成为农民“看病难”的重要原因，并成为农村初级卫生保健《规划目标》中最难完成的指标之一。
　　
　　对于一个农村人口占绝大多数的国家，农村居民的医疗保障问题是难以回避的。90年代后，农村医疗保障制度缺失受到决策部门的重视，而中央政府在此领域的政策选择是恢复和重建农村合作医疗制度。1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委、国家计委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会保障。”在这以后每年的全国农村卫生工作会议上，农村合作医疗都会被作为一个重要议题提出。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。“举办合作医疗，要在政府组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人为主、集体扶持、政府适当支持，逐步提高保障水平。……力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡”。为了贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，得到国务院的批准，此后，各种形式的合作医疗试验在全国很多地方展开。但此时中央各部委对合作医疗的建设没有真正地重视，常常发布一些充满矛盾的政令，在肯定合作医疗的作用，鼓励积极发展合作医疗的同时，又不承认合作医疗筹资的合法性。1999年和2000年农业部等五部委先后两次联合发文，指出：“合作医疗……不得强制推行”，后又批评“合作医疗集资在一些地方仍未禁止”，把合作医疗费用看成是农民不合理的负担。在实践中，除少数地区外，新建起来的合作医疗“春办秋黄”，加上地方政府不予扶持，制度的恢复和重建举步维艰。
　　
　　随着社会的发展，“三农”问题越来越严重，农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象越来越多，严重影响到农民生活水平的改善和提高，影响到整个国家的发展。为农村居民建立社会保障体系的重要性日益凸显，特别是医疗卫生保障的建设尤为紧迫。2002年，新一届政府上任，农村问题被作为本届政府的重点工作，重建农村合作医疗、为广大农民提供医疗保障再次被提到议事日程。2002年10月19日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调：政府卫生投入要向农村倾斜。确定了我国农村卫生工作目标：到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。[1]2002年12月28日，第九届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过了《中华人民共和国农业法》，其中第十章第八十四条规定：国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民的健康水平。2003年1月国务院转发了卫生部、财政部、农业部3部门《关于建立新型农村合作医疗制度的通知》，该《通知》对新型农村合作医疗的目标和原则、组织管理、筹资标准（包括筹资渠道、筹资水平）、资金管理等都作了详细的要求。《通知》规定：新型合作医疗制度遵循“自愿参加、多方筹资，农民以家庭为单位自愿参加；以收定支、保障适度”的原则。在组织管理方面，“新型合作医疗一般采取以县为单位进行统筹；要按照精简、效能的原则，建立合作医疗制度的管理体制；县人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作”。在资金筹措方面，“新型合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助乡结合的筹资机制”，并规定：“农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准”：政府资助分为“地方财政每年对参加新型合作医疗的农民的资助不低于人均10元；中央财政以专项转移支付的方式对中西部的农村参加新型合作医疗的农民按人均10元安排补助资金”。资金管理“由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理”；补偿机制为“主要补助参加新型合作医疗的大额医疗费用或住院费用”。[2]2003年12月4日至5日，全国新型农村合作医疗试点工作会议在湖北省宜昌市召开。党中央、国务院对这次会议高度重视。中共中央总书记、国家主席胡锦涛和国务院总理温家宝作了重要指示，强调做好新型农村合作医疗试点工作，是一件为民、便民、利民的大好事，要加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。[1]从此以后，新型合作医疗在各地不断推广。
　　
　　[1]中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号2002年10月19日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年1月，第6、2页。
　　
　　[2]《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号2003年1月16日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年l月，第26一19页。
　　
　　[1]《胡锦涛总书记、温家宝总理关于做好新型农村合作医疗试点工作的指示》，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（二），20004年1月，第1页。
　　
　　（二）合作医疗与新型合作医疗制度比较
　　
　　1、两次合作医疗的制度设计有所不同
　　
　　制度设计是相对于制度形成的自发演进情形提出的概念，它是指人为设计新制度实现制度变迁，这样能够更好的满足人们对有效制度的需求，需要指出的是，制度设计能够在某种程度上克服制度自发演进的路径依赖现象。
　　
　　改革前推行的合作医疗的制度设计为：合作医疗的基金来源于农民个人的缴纳和公社体制下的集体经济（以大队为基本单位）的公益金和公积金；合作医疗的受益者是与他们的资金缴纳为前提的，同时成员范围是与合作医疗范围（队、社）对应的，即合作范围主要在村庄范围内，健康人群与患病人群之间的互助救济。举办的方式主要有：队办队管、社办社管、社队联办社管几种形式；合作手段从合医合防不合药到合医合防又合药发展。管理的范围基本上与合作医疗基本的核算范围相一致，即合作医疗大都采用集体与农民群众受益者共同管理的模式。这个集体有些地方是大队，有些地方则是公社，所以其最大的范围也不会超过公社。由于其合作范围狭小，资金来源有限，大多把保障的重点放在门诊或小病上，保障程度不高，无法帮助农民抵御大病风险。虽然当时的宣传报道上有解决了一些农民大病医疗费的现象，但这不是普遍现象，其最主要的功能体现在初级卫生保健方面。当然，在当时的计划经济体制下，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上，并实施低价供给策略，而且由于赤脚医生受道德约束和人情约束的影响，他们不仅能热情为农民服务，还普遍采用价格低廉但治疗效果较好的针灸疗法和中草药，因而得以有效降低医疗服务成本。加上政府通过提高医疗防疫技术以提升合作医疗资金使用效率，大大缓解了合作医疗资金总量受限制矛盾，使合作医疗在最大程度上保证了农村居民初级医疗卫生保健的可及性，也使合作医疗得以维持和运转。但合作医疗最大的不足就是“池子”太小，保障能力较低。
　　
　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府对资金的多方筹集，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它以县（市）为单位进行统筹，强调基金筹措以农民自愿缴纳、集体扶持和政府资助为主，突出大病统筹。在技术上借鉴了现代保险的原理与方法，对基金筹集、补偿模式和支付机制都有比较深入地研究，在经济发达，人口规模较大的农村合作医疗开始向社会医疗保险的方向发展。在管理上，县（区）、乡（镇）政府部门都设立了专门的管理机构，合作区域提高到县一级，较大地增加了抗风险的能力。新型合作医疗的举办形式也是因地制宜，各地有所不同，主要有以下两种：风险型的合作医疗和福利风险型的合作医疗。
　　
　　所谓风险型的合作医疗就是“大病住院合作医疗”，即保大病不保小病。这种“大病住院合作医疗”是目前的农村合作医疗的主要形式之一，在中西部地区大多采用此种方式。比较有代表性的地区有安徽望江、河南武阶。在这种模式中，参与者按期定额缴纳一定费用，在患大病、重病时发生的大额费用由合作基金报销，这种制度保证了大额支付的补偿。另一种福利风险型的合作医疗，主要在经济较发达的农村地区试性，如上海嘉定、江苏苏州采取这种做法，取得较好的效果。这种合作医疗实施内容是“小病合作医疗，大病住院统筹医疗”，即保大病也保小病。这种“小病合作医疗，大病住院统筹医疗”的福利风险型合作医疗，采用了合作医疗的集资机制，引用健康保险的经营管理方法。这种合作医疗对农民很有吸引力，群众对其满意率达93.9%，其中对大病风险统筹满意率为84.3%，已经得到群众的广泛认同。[1]
　　
　　[1]饶克勤刘远立《中国农村卫生保健制度及相关政策问题研究》[A]，国家卫生服务研究系列报告之二《卫生改革专题调查研究》[C]，北京：中国协和医科大学出版社2004年版，第59页。
　　
　　具体来看，新型合作医疗的制度创新表现在以下几个方面：在保障对象上，明确规定要覆盖到整个农村居民，与原初合作医疗所表述的覆盖对象仅为农民有很大区别。将“农民工”和农民子女包括在内。现在人口流动大，对农村进城务工人员都保障在内，对解决城镇职工与农村居民之间的“中间人群”的医疗保障，具有重要的现实意义。在筹资机制上，明确政府、集体和个人三方的责任。原初合作医疗只强调了个人和集体共同筹资，“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”并具体规定：“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准有省级人民政府确定。”在保障机制上，明确保障的重点是大病，即由于患重大疾病而发生大额医疗费用，而不是指疾病的“大”或“小”。这是符合保险学原理的。强调大病统筹为主，并不是“唯一”，“有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法”。如能实行健康保险，防治结合，更为理想。在管理体制上，明确以县（市）为单位统筹，就是在起步阶段以乡（镇）进行统筹的，也要“逐步向县（市）统筹过渡。”这有别于原初合作医疗的“队办队管”、“队办社管”、“社队联办”较低层次的统筹管理体制。在县级组成农村合作医疗管理委员会，下设经办机构，而且根据需要在乡（镇）可以设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。特别强调经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。[1]在运作机制上，明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险的关系，合作医疗、医疗救助、商业医疗保险是三个不同范畴的运作机制，以往是各自独立运行。如《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出“医疗救助形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。医疗救助资金通过政府投入和社会各界资源捐助等多渠道筹集”。“经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险”。[2]这为农村构建多层次的医疗保障体系指明了方向。
　　
　　[1]《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号2003年l月16日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年l月，第17页。
　　
　　[2]《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号2002年10月19日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年1月，第8页。
　　
　　2、两次合作医疗中政府承担的责任不同
　　
　　政府是组织制度实施的主体。对两次合作医疗，中央政府在相关政策文件中，都强调要加强领导，规范管理和民主监督，但改革前推行的合作医疗，政府除对其发动和宣传外，在经济责任方面从未做出规定。当时的合作医疗主要由村集体和农民承担筹资责任，政府财政不予支持。赤脚医生和卫生人员的劳动报酬也是在以生产队记工分和大队给补贴的形式由集体支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠大队的公积金维持，合作医疗站的房屋、器械和中草药基地则由大队投资；流动资金也是由大队拨款。因其主要形式是“村办村管”、“村办乡管”和“乡村联办”，乡（镇）以上政府不承担合作医疗制度的直接组织和管理的责任。政府对农村合作医疗的支持主要表现为：在毛泽东主席“六•二六”指示发布以后，安排城市的医疗器材和城市医务人员无偿地支援农村；政府利用政府的资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头，包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构。在这三级卫生网络中，作为龙头的县医院和作为枢纽的公社卫生院，负有对大队合作医疗站的卫生员和赤脚医生的技术指导和业务培训的责任；医疗基金一般由公社、大队和公社信用社统一管理；禁止私人医生开业和服务；政府控制了药品渠道和药品价格；政府负责卫生防疫和对地方病预防的资助；农村医生的培养也由政府负责等等。政府对合作医疗的外部干预，和当时行政权威在农民中的普遍认同，使合作医疗在资金规模小的情况下，也能够运转。
　　
　　而新型农村合作医疗则由政府推动、组织和管理，省及省以下的政府部门都设立了管理机构或经办机构，这些机构的人员和办公经费需列入同级财政预算，这就使得组织和管理新型农村合作医疗制度成为政府日常工作的内容之一，政府成为组织实施新型农村合作医疗制度的主体。由于政府系统拥有强大的社会资源的动员力量和组织力量，在推行新制度方面具有不可比拟的优势。并且按照新型农村合作医疗制度的设计要求，政府还承担着为农村合作医疗制度筹措主要资金来源的重要责任，而且地方政府的筹资责任有下限而无上限，农民和中央政府的筹资水平有明确标准，从而在农民筹资力量薄弱的情况下地方政府就要承担新型农村合作医疗制度的主要筹资责任。如江西省规定：“省财政每人每年补助4元；设区市财政每人每年补助不低于3元；试点县（市）财政每人每年补助不低于3元；农民每人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地方可相应提高缴费标准。鼓励乡村集体经济组织提供扶助经费。”[1]这样一方面由于新型农村合作医疗制度的实施力度事实上成为考核地方政府执政绩效的重要内容，地方政府具有推动和实施该制度的积极性，但另一方面新型合作医疗的推行可能会受到地方财政实力的限制。
　　
　　[1]江西省新型农村合作医疗领导小组办公室下发《江西省新型农村合作医疗试点工作指导意见》（赣合医办发[2003]1号2003年7月21日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年1月，第128页。
　　
　　3、两次合作医疗制度的主要目标指向不同
　　
　　改革前农村合作医疗主要是以保“小病”为主，在进行初级卫生保健的同时，加强疾病的预防工作。合作医疗虽然提倡“合医合防又合药”，但由于集资范围小，财力有限，合作医疗体系的资金来源主体—公社或大队具有非常强烈的降低合作医疗体系的开销的动机。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行“预防为主”政策和开展公共卫生运动，以便减少公社范围内疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了：其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的“看门人”，决定病人是否需要转送县医院。所以当时合作医疗的管理者和执行者在资金有限的状况下，为了合作医疗的运转和发展，尽量节省开支，使其目标指向主要是以保“小病”为主，加强初级卫生保健工作，但起到预防大病的作用。
　　
　　而新型农村合作医疗主要内容之一是大病统筹，其目标指向是降低农民因生大病而造成的风险。这是基于近年来农户因大病负担返贫、致贫的现象具有普遍化的趋势，己经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素。从现实需要的紧迫性出发，政府明确规定实行大病统筹是新型农村合作医疗制度的土要内容之一，这实际上表明减轻农民的大病经济负担、遏制农村因病返贫和致贫是新型农村合作医疗制度设计的主要目标。但在制度设计中，并未对“大病”标准作出明确界定，这就造成政策实际操作的困难。为便于操作，很多地方往往根据住院与否和住院费多少来界定“大病”和“小病”。在合作医疗的补偿机制中，一些地方设计为，在指定的乡镇卫生院住院治病报销50%，在定点县医院报销40%，在定点市一级医院报销30W0，逐级减少。而且采取“按服务付费”的后付制，村民按规定到指定的乡镇卫生院或上级医院看病，然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销，这就导致医疗服务机构和医生过度提供服务以及过度用药等现象。目前遍布全国的医疗服务机构几乎都是按照市场价格，以“按服务付费”的办法向农民收费。本来不算严重的小病，在规定地点的医院就诊，就可能带来一大笔费用，而且报销的费用可能比不在指定医院就诊的费用还少。另外，医疗费用负担水平高和需要住院治疗的疾病并不一定就是对人体健康有严重损害的重病（大病）。如果将医疗费用和住院与否作为界定“大病”的标准，也很容易导致一些在医疗待遇方面的不公平现象，例如会可能会有人小病大养、以住院为由多报销医疗费用。这些可能会造成合作医疗费用负担增加，使合作医疗的资金运转出现困难后果。
　　
　　通过以上的讨论，可以看到，新型合作医疗的发展，由原初的“民办公助”转向了“公民合办”，从初级卫生保健转向了大病统筹，政府在新型合作医疗中担负起了更大的责任，由原来的宣传、发动者、间接参与者，转变成了宣传、发动、组织和管理者，不仅管规划、管融资、还直接管操作、做监督；政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度，农民的参与程度在新型合作医疗中则更低，其作用演变成为整个合作医疗制度的交费者。这种治理结构应该在实践中不断发展和完善。
　　
　　（三）新型合作医疗向何处去
　　
　　1、新型合作医疗的制度设计应让穷人看得起病
　　
　　中共中央、国务院颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”。“对农村贫困家庭实行医疗救助”。[1]2003年1月卫生部、财政部、农业部3部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中也明确指出：“新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。[2]按照这两个文件的精神，当前建立农村医疗保障体系应由两部分内容组成，即以大病医疗统筹作为主要形式的新型合作医疗制度和社会医疗救助制度，并以此起步，逐步构筑起九亿农民的医疗与健康的“社会安全网”。
　　
　　[1]中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号2002年10月19日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年1月，第7、8页。
　　
　　[2]《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号2003年1月16日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年1月，第16页。
　　
　　新型合作医疗的制度之所以选择大病统筹这种制度设计，是基于近年来农户因大病负担返贫、致贫的现象具有普遍化的趋势，己经成为影响农村经济发展和社会稳定的不利因素这样一种思路而设计的，其医疗救助只为参加合作医疗的人群的大病医疗（或住院）开支提供部分报销。但这种制度设计存在严重不足：首先，不能救助真正贫穷和特别贫穷的人，因为这部分人本来的贫困使他们有病也不能医治，而他们则是最需要救助的；其次，容易造成农民有“小病”不看，小病拖大，大病住院治疗后虽然有部分报销，但农民所花费的医疗费更多，医疗成本也更高，仍会导致农民因病致贫。一般来说贫困人群的健康状况都是最差的，他们中很多人因为贫困连小毛病也无钱医治，望医却步的民众之中，贫困人群显然占很大的比重。而且只有贫穷的人有病才会硬挺，富有的人有点小毛病就会去诊治。在农村中贫困的农民不到万不得己，是不愿上医院住院的。再次，这种只能“保大病”的做法，“受益”者只能是少数人，导致与难以真正“受益”的多数人的矛盾，并且严重损害了初级医疗服务的可及性和公平性。人们由于贫困和没有基本医疗保障，有病不诊的现象城乡都很普遍。据《深圳商报》2005年7月30日报道，2003年与1993年相比，两周之内患病的人数比例从140.1‰上升到143.0‰，而门诊量却下降了1.09亿人次。《中关村》杂志2005年3月报道，2003年，全国未就诊人次为23.5亿，相当于总患病人次的47%。这些患者既不上医院，也不看医生。“就全国平均而言，自我感觉患病但因为经济困难而放弃门诊服务者的比例，在1992年仅仅为5.2%，但到2003年底这一比例已经高达18.7%”。“放弃门诊的后果，很有可能是小病拖成大病，最终进一步加重贫困人群的医疗负担，从而使他们无法摆脱贫困”。[1]如果医疗救助只提供大病开支报销，那么表面看来会节省大量初级医疗服务开支的报销，但是由于这一制度对于改善贫困人群初级医疗服务可及性没有助益，相当一些贫困者，可能会放弃门诊服务，使小病拖成大病，最终医疗救助计划可能依然会因为贫困人群大病开支偏高而得不偿失。所以，新型合作医疗的设计，应该既保大病又保小病，即医疗救助不仅应该为参与者的大病（大额费用）开支提供资助，而且还应该帮助他们提高初级医疗服务的可及性和利用率，从而有效地改善其健康状况，增加其参与社会劳动并融入社会的能力。
　　
　　[1]顾昕、高梦滔《让穷人能够看病》[J]，香港：《二十一世纪》2006年12月号总第98期，第29—37页。
　　
　　另外，新型农村合作医疗制度设计者认为农村最大的问题是因大病致贫，把预防保健、医疗、小病和大病全切开，因而立足于基于大数概率原理的大病保险，提高生病农民的保障水平。保障水平虽然明显提高，但参加合作医疗的农民实际受益却只能等到大病发生后。这种思路和大部分参加新型农村合作医疗的农民的想法不一致。据笔者对江西吉安市青原区社山村参加新型合作医疗的农民调查发现，大多数农民认为“大病（住院）”报销对他们来说看不到什么好处，他们生病后到乡卫生院看病，门诊要自己出钱，只有住院后才能报销一部分，而住院还要出床位费，自己承担一部分医药费，得不到什么实惠。他们认为应将自己所缴的合作医疗费用于预防保健和常见病多发病，政府的补贴用于大病。坚持将农民的缴费全用于大病，会因违背大多数农民的意愿而得不到农民的拥护。农民参加新型农村合作医疗的动机很实际，希望得到及时的好处。如果在一年中没有大病就报销不到药费或者没有得到好处，明年的交费就很成问题，这会影响到新型合作医疗的巩固和发展。如何让最大多数的农民得到实惠，进而得到广大农民的信任和支持，是新型合作医疗制度的出发点和归宿，也是影响新型合作医疗制度成败的关键所在。所以，新型合作医疗制度的设计就应该既要让农民享受到初级卫生保健，又要能对大病救济，特别要让穷人看得起病。这样对提高贫困人群初级医疗服务的可及性，对帮助农民脱贫减贫，对构建和谐社会，都有重大的战略意义。
　　
　　2、新型合作医疗应该加大政府干预力度，实行强制原则
　　
　　新型合作医疗主张自愿原则。在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》两份文件中，都要求参加农村合作医疗遵循自愿原则。自愿原则从表面上看，参不参加合作医疗是遵从农民的意愿，尊重他们的个人权利，充分体现农民的自主性。其实不然，因为并不是每个人都能“高瞻远瞩”，都能预测到自己将来的健康状况，“短视”的人是很多的，如果一旦大病（或意外事件）降临，这种自愿性会使没有参加合作医疗的人措手不及，造成因病致贫或无力医治。而且，自愿原则不利于合作医疗的巩固和发展，因为：自愿原则使合作医疗的参加者容易出现“逆选择”，不能形成健康人群与患病人群之间的互助共济。在农村实行合作医疗的过程中，老、弱、病、残者更愿意参加，而年轻体壮者则不愿意或犹豫。另外，健康人群即使在开始时参加了合作医疗，但由于其身体素质好，长期没有生病，没有享受到合作医疗的实惠，中途也会退出，不可能坚持下去。这就使参加人数有限，造成合作医疗基金数量少，形成一种患病人群之间的互助，不符合大数原则，也起不到抵御风险的作用。这对合作医疗的巩固和发展将会有很大影响。因此，合作医疗应该是每个人都参与，不应该采取自愿的原则，而应该采取强制政策，因为，“现代社会保障是在社会成员内部实行的互助、互济，不仅是一种社会责任也是一种社会义务”。每个人都应该承担这种义务。再次，实行自愿原则，使其失去了国家政策的“强制”性威力，一些地方政府会借口财力困难或真正的财力困难而拖延及不向合作医疗注入资金，使合作医疗也难以维系。另外，在自愿原则下，地方政府不会去鼓励、支持和发展合作医疗。因为在当今分级财政的体制下，参加合作医疗的人数越多，地方政府投入的资金也就越多，对地方政府来说是不利的选择。所以合作医疗只有实行强制原则，才能使这项制度维持和发展下去。
　　
　　采取强制措施就需要有法可依，依靠法律来规范和管理合作医疗。原初合作医疗能推行那么久，并且取得良好的效果，是依赖于领导的指示，采取群众运动的强制手段来举办和推广。当今法治社会就应该运用法律的手段来推广和普及合作医疗。70年代末，政府制定了《合作医疗章程》，并将其写入宪法，但由于社会经济的变革和《章程》本身的不完善，使其没能够得到很好的执行，今天应该制订符合当今社会发展需要的“合作医疗法”或“社会保障法”。明确规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等；明确合理选择合作医疗形式的基本原则；明确医疗费用的报销比例等。国家己经制订出台了《社会保险法》等有关法律，对促进我国社会保险制度的健康发展起了一定的作用。但作为一项全国性的法律，《社会保险法》不能仅仅面向城镇居民，把广大农民排斥在外，而是必须从法律上确认农村社会保障在农村经济和社会发展中的地位和作用，明确社会转型期农村社会保障的性质、对象、内容和标准。规范农村社会保障执行者的职责和参保者的权利和义务，是我国改革农村社会保障制度、建立健全保障体系、维护农村社会稳定的当务之急。[1]将全体国民纳入到整个国家的社会医疗保障体系中，也是构建和谐社会的一大原则。
　　
　　[1]罗正月《我国农村合作医疗制度：反思与重构》[J]，《福州党校学报》2005年第3期。
　　
　　强制政策会使人感到损害了一部分人的利益或侵犯了他们的权利，有损政府的形象。其实这也是一种托词，向农民征地可以强制，实行计划生育可以强制，城市居民拆迁可以强制，为什么合作医疗不可以强制？不能对政府有利的事情就可以强制，对民众有利的事情反而不强制。而且合作医疗实行强制政策，对农民没有多大损害，即使对一部分没有生病的人有“损害”，其损害程度也是极其低微，10元钱的合作医疗费对一般农民来讲不会有太大的负担，何况，卫生事业是社会全体成员的公益性事业，每个社会成员对卫生事业的活动和发展都应该一方面享有卫生服务的权利，另一方面应该有承担相应义务的责任。而对极其贫困者，则实行医疗救助，即国家在免费提供基本医疗保健的基础上，对于贫困农民给予大病救助，这部分资金政府可以通过扶贫款之类的资金注入。当然，强制政策中资金筹集会遇到困难。现在农村已经取消了农业税等，要从个体经营的农民家庭中收缴合作医疗费有一定困难。不象原初合作医疗时期，将农民上缴的合作医疗费在集体收入中扣除，统一由生产队上缴给合作医疗站，减免了在资金筹措中与单个农民“搏弈”的过程。但当今国家“返哺”农业中，给农村居民每亩田有几十元的补贴，可以在其中按人头10元的数目扣除，作为合作医疗基金。另外，有人认为，可以将农业税转为农民社会保障税。其认为，农民作为一个社会阶层，应该有纳税义务，如果取消农业税，对其他阶层而言有失纳税的公平原则。但农民又是弱势群体，税收政策对其应该有所倾斜。由于中国的社会保障制度一直残缺不全，农民的社会保障一直被排除在社会保障制度之外，如果农民不像城市居民一样缴纳社会保障税，农民的社会保障无法实现。如果新开征一个农民社会保障税，农民在心理和经济上都承受不了。因此，可考虑将农业税转化为农民缴纳社会保障税，征收后专户储存，专用于农民养老或医疗保险等方面，并且可以积累使用。[1]这种“取之于农，用之于农”的做法，既健全了中国的社会保障制度，缩小了城乡社会保障水平的差距，又可以使农民的社会保障得到全面实施。所以，新型合作医疗的举办，政府应该加大干预的力度，变自愿原则为强制原则，使农民的健康保障真正落到实处，更好地促进农村地区的发展。
　　
　　3、新型合作医疗应该纳入公共卫生体系的建构中
　　
　　中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：“农村卫生工作仍比较薄弱……，一些地方传染病、地方病危害严重农民因病致贫、返贫问题突出”，要求各级党委和政府对此高度重视，要“加强农村公共卫生工作”，“推进农村卫生服务体系建设”。[2]根据《决定》的精神，新型合作医疗制度的建立，不应只局限于治病，更应该注意疾病预防工作和健康教育，应该纳入到公共卫生体系的建构中去。所谓公共卫生，耶鲁大学公共卫生学院的WinSlow教授将其定义为：公共卫生是一门通过有组织的社区活动来改善环境、预防疾病，延长生命和促进心理和躯体健康。并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。其工作范围包括环境卫生，控制传染病，进行个体健康教育，组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗，并建立一套社会体制，保障公民都享有应有的健康与寿命。[3]
　　
　　[1]陶勇《二元经济结构下的中国农民社会保障制度透视》〔J〕，《财经研究》2002年第11期。
　　
　　[2]中共中央国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发12002113号2002年10月19日），《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），20004年1月，第1—3页。
　　
　　[3]夏媛媛《从解放后我国公共卫生体系的发展看政府的责任》[J]，《现代医药卫生》2006年22卷第1期。
　　
　　合作医疗是公共卫生体系中的重要组成部分。改革开放前，我国农村逐步建立了以县医院为龙头，公社卫生院为枢纽，大队合作医疗站为网底的三级医疗预防保健网，有效地促进了疾病预防控制工作在农村地区的开展。并通过大力开展爱国卫生运动和卫生教育，采用低成本的医疗技术和推广中医药，建立了最基本的医疗服务队伍和独具特色的合作医疗体系，使我国形成了比较完善的最初级的、低成本的公共卫生体系。在这一体系中，将防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健、健康教育等有机的结合了起来，为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。特别值得肯定的是，这一卫生体系在为农民提供很好的“基本医疗”服务的同时，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。而且使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善，促进了公共卫生事业的迅速进步，提高了卫生保健服务的普及性和公平性。
　　
　　改革开放以来，由于体制环境的变化，城乡三级预防保健网遭到了较大破坏。公共卫生服务职能严重削弱。特别是在农村地区，不少卫生机构解体、人员解散，农村卫生人员缺乏必要的专业素质，业务水平不能适应农村公共卫生服务的需要。公共卫生服务在不少农村地区出现了空白，公共卫生机构出现一种断裂局面。使农村在疾病预防方面严重削弱，使本应得到控制的疾病再度流行，尤其是偏僻农村。对疾病的预防不应只是通过免疫接种等医疗措施，更重要的还是改善农民的卫生条件和营养条件，如通过改水、改厕提高饮用水的质量和防止寄生虫传播，通过食盐加碘防治碘缺乏症等，这些是成本效益极高的干预措施。在新型合作医疗的推行过程中，应该针对这些问题，有计划地在农村地区推进疾病的预防保健工作。应该坚持“预防为先”的方针，把对疾病的预防摆在优先位置，减少疾病的发病率和治疗成本。一些传染性疾病一旦发病，就会迅速传播，造成大范围流行，危害人群健康，需花费较高的治疗成本才能得到治愈和有效控制。还有一些疾病，如地球化学性原因导致的地方病，有可能会严重损害病人的劳动能力，且难以完全治愈。但是，如果能够搞好对这些疾病的预防工作，却只要花费极小的成本就可以防患于未然，收到很好的效果。所以，我认为，新型合作医疗制度的建设应该借鉴改革前推行的合作医疗的历史经验，不仅应为农民提供一般的门诊和住院服务，还应为农村社会提供卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务。把新型合作医疗发展成为以合作医疗为主体，有机结合公共卫生的一整套农村医疗卫生保障制度体系，纳入到公共卫生体系的建构中去。
　　
　　二、新型合作医疗与农民健康权的平等保护
　　
　　（一）城乡二元的身份壁垒，铸刻着公民健康权益保障的不公平
　　
　　新中国成立之初，为了维护社会稳定和加快工业化进程，政府在1954年全国户口登记的基础上，逐渐建立并推行一套新的户籍制度。特别是1958年《中华人民共和国户口登记条例》的出台，使户口成了一种身份，户籍登记成了维持城市与农村差别的制度，随之中国社会“二元社会”结构模式逐渐形成并不断强化，使中国社会基本上形成了一个“准身份制”的社会。社会成员基本上被划入了工人、农民和干部这三大彼此之间界限森严的身份圈。城乡分割分治的二元体制、僵化的人事管理制度、僵化的劳动制度和单位体制，作为体制性的身份壁垒阻碍着社会各阶层之间成员的自由流动，社会分层结构属于封闭性的或者说刚性的结构。[1]社会人群由于这种封闭性身份等级秩序而出现明显的阶层划分，并由此而产生了不同阶层作为的利益主体，在享受社会资源份额、收入分配上存在巨大的差别。随着日积月累的社会生活经验积累而形成的价值观念定位，使社会分层与身份壁垒形成了密切的关系，与这种身份壁垒相对应的是计划卫生所形成的卫生资源的等级配置。为全体公民健康服务的医疗卫生事业被定性为部分人群的福利事业。国家干部编制人员、革命军人、事业单位编制人员的等享受完全免费公费医疗，企业单位职工享受免费劳保医疗，农民则自筹经费和集体扶持实行合作医疗。合作医疗是一个以社区为基础的风险公担制度，大部分农村居民没有得到过政府对健康保障的承诺。政府在城市和农村的在健康保障制度上采用“双重标准”的做法，凸显出对农村居民健康权益保障的不公平。
　　
　　但是，计划经济下卫生资源的配给是在政府计划调节的控制之下，掩盖了“身份壁垒”中不合理的成分，使这种“身份”层级配置卫生资源的方式，在当时的社会环境中，具有一定的公众“认同”的氛围而合法地存在，并未因“身份”层级配置—享有或占有卫生资源不公而爆发出激烈的社会矛盾。[2]
　　
　　[1]陈成文《社会弱者论》〔M〕，北京：时事出版社2000年版，第23页。
　　
　　[2]王俊华《当代卫生事务管理——卫生正义论》[M]，北京：科学出版社2005年版，第153页。
　　
　　1979年以来中国以市场为导向的改革，使中国的经济发展取得了显著成效。但社会政策的长期缺失致使社会问题日益凸显，随着经济体制改革的推进，市场经济的确立，原有的行政主导型的“二元”结构模式没有废除，新的市场主导型的“二元”结构模式又出现，两种模式的结合，使“二元”社会结构更趋固化，加剧了卫生资源配置的不公平。这种不公平表现在以下几方面：
　　
　　首先城乡卫生资源分配差距巨大。全国很大一部分医疗资源集中在少数大城市，资金投入也主要针对城镇居民，占人口绝大多数的农民没有基本的医疗保险，他们被排除在医疗保障的国民待遇之外。卫生资源在城乡之间、地区之间的分配严重不公，其表现为：我国城乡人口比例大约为36%和64%，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60%以上，而农村占了不到40%。根据全国卫生总费用测算结果，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%，1998年为24.9%，5年下降了10个百分点，平均每年以2个百分点的速度递减。根据世界银行报告（1997），1993年中国城市人均卫生支出（公共和私人）是农村人均支出的4倍。1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。1998年全国城市每千人口床位数为3.52张，而每千农业人口卫生院床位数只有0.81张。公共卫生资源分配和服务水平的地区差距也十分明显，这包括千人口医生数、床位数、床位使用率、法定的传染病报告数、婴儿死亡率、人口预期寿命、农村饮用自来水覆盖率等指标都有明显的地区差距。据资料显示，2002年我国千人口医院卫生院床位数、千人口执业（助理）医师数、千人口注册护士数北京最多，分别为6.31张、4.13人、3.40人；而相应指标最少的分别为贵州1.50张，安徽0.97人，贵州0.56人。[1]
　　
　　[1]袁菁华《卫生公平——全面小康社会的公共政策选择》[J]，《卫生经济研究》2004年第6期。
　　
　　其次，政府卫生支出明显偏低。据测算，从2000年到2004年五年间，中国政府承担的卫生费用平均不到卫生总费用的2既（世界各类国家及平均水平均在6既以上），而个人卫生支出的比例高达60%，这在世界上各类国家中都是罕见的。在全国的卫生事业经费中，中央仅占6.5%，地方政府占93.5%，这种以省级财政为主的医疗体制也极大地影响了卫生公平性。
　　
　　再次，卫生资源主要被特殊阶层所占有。在政府卫生投入明显偏低的情况下，用于农村的卫生投入则比城市又明显趋少；而在城市中，卫生费用又主要被少数特殊阶层的人所占有。据《社会科学报》2005年n月9日报道，在政府投入的医疗费用中，80%被850万党政干部所占用；40万干部长期疗养，干部病房、贵宾病房，一年的疗养花费也在500亿元，极其有限的财政投入大部分被特权阶层所占有。中国的医疗卫生实行的这种分层等级的制度，一方面许多干部住院是为了疗养而不是看病，另一方面，中国有近一半的人看不起病，中西部地区60%到80%的人无钱看病，死在家中。可以说，卫生部门又回到了当年毛泽东批评的“城市老爷卫生部”了。
　　
　　另外，医疗费用飘升，农民不堪重负。1990一1999年，农民人均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长不到2倍，而同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长6.2倍和5.1倍。[1]另据中国卫生部1993年和1998年国家卫生服务调查，全国农村因病致贫家庭占全部贫困家庭的比重由1993年的26.40%上升到1998年的45.15%，其中一类农村地区比例从35.12%上升到59.11%，二类农村地区从34.91%上升到75.15%，三类农村地区从29.17%上升到63.13%，四类农村地区从9.14%上升到17.69%。[2]由于农民没有任何医疗保障，一次大病就要花掉一个家庭一年甚至几年的总收入。农民患病无钱治疗十分普遍。
　　
　　[1]王俊华《当代卫生事务管理——卫生正义论》[M]，北京：科学出版社2005年版，第135一136页。
　　
　　[2]刘远立，饶克勤，胡善联《因病致贫与农村健康保障》[J]，《中国卫生经济》2002年第5期。
　　
　　这种城乡有别的医疗卫生政策，导致了整个国家卫生领域的严重不公平，加剧了社会分化。2000年世界卫生组织在对191个成员进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第四位。仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作“贫富悬殊极大”的印度却排名第43位，远远超过我国，其它发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。中国在经济和社会转型中，卫生发展的不公平性，尤其是城乡卫生差距己经到了十分严重的程度。
　　
　　（二）消除二元身份壁垒，保障农民健康权益
　　
　　19世纪法国经济学家弗里德里克。巴斯夏曾提醒人们注意，一项不公正的、歧视某些人的法律或政策，会有当时人人似乎都立刻看得见的后果，人们因此而支持这些法律或政策。但这样的法律或政策，因为其不公正，所以，必然会产生一些不大容易当时就看得出来的后果。户籍制度以及派生出来的社会保障制度等就是这样的制度。户籍制度已经成为确立统一有序的现代市场经济体制的梗阻，成为中国社会最大不平等的制度基础。城乡卫生发展的不公平性形成和深化的深层次原因，就是新中国成立以来一直存在的户籍制度及其衍生出来的城乡“两种制度”和城乡“两种居民身份”。正是“两种制度”的设计安排和延续，不仅导致了城乡居民在人均收入上的差距日益扩大，而且也导致了城乡居民在公共服务等方面的差距过于悬殊。这种制度安排是造成城乡之间巨大鸿沟的根本原因。在计划体制下，城乡二元结构，长期剥夺了农民平等地获得卫生资源等服务的权利，农民成为多种权利被剥夺的阶层。改革开放后，农村经济体制改革，在乡镇企业的发展，城市化进程的浪潮中，农民的经济实力总体在不断壮大，而且少量地分享到城市卫生资源。但由于二元社会结构的瘤疾没有剔除，历史遗留下来的户籍制度、土地制度和卫生资源管理制度仍然牢固地将农村居民排除在“国民待遇”之外，农民平等地获得卫生服务和健康保障的权利仍然十分有限，延缓了农村地区的发展。只有打破这一制度樊篱，城乡之间才能实现真正公平的经济和社会发展，它们之间的健康差距才能逐步消除。改变城乡“两种制度”，改善农民的“国民待遇”，是实现城乡公平的卫生发展的根本所在。“两种制度”的存在，造成了城乡在诸多社会发展和人类发展方面的差距，造成了对农村居民健康权利的损害，因为“身份与决策权力的不平等，会对健康产生负面的影响”。[1]所以，只有打破城乡二元对立的社会结构，进一步解放农民，使他们获得平等的社会权利，享受到全面的国民待遇，才能真正地保障农民的健康权。
　　
　　当今，党和政府提倡构建和谐社会，但如果不能保障占人口绝大多数农村居民的健康权，和谐社会的建立从何谈起？没有健康权的平等，就不会有和谐社会。要平等地保障每个公民的健康权，就需要卫生公正。所谓卫生公平，就是公正、合理地分配各种可利用的卫生资源，使每个人都能有相同的机会从中受益，保障公民人人享有健康的权利，不因其社会经济状况的不同而产生不应有的差距。健康是人类的基本要求，是最重要的人力资本，因而实现卫生公平是维护社会稳定、推动社会进步最重要的基础，也是全面实现和谐社会的重要标志。农民的健康权益关乎社会公平，是最基本的权益，也是社会发展的一个重要目标。阿玛蒂亚.森的可行能力理论认为：发展的目的是人本身。发展是扩大人们选择的过程。其中最重要的选择是人们能够长寿且健康地活着，人们的所有其他追求都必须以此为基础。因此，在人类发展视角中，健康是衡量发展的最重要的维度之一。另一方面，由于人类发展视角对公平的追求，健康公平也因此成为发展的一个重要目标。发展还是扩展人们享有真实自由的一个过程，而人类所关注的最重要的自由之一，是免于可避免的疾病和死亡。健康不仅具有本身固有的重要的内在价值，它还对人类发展的其它各个维度有着工具性价值。所以，健康公平首先是社会公正的体现。[2]一个和谐的社会，必定是公平的社会。从这个意义上讲，构建和谐社会，也就是建设更为公平的社会。现代社会公平主要表现为：权利公平、机会公平、规则公平、效率公平、分配公平和社会保障公平，它们相互联系，互为一体，由此构成一个完整的社会公平体系。社会保障公平其中一个重要内容就是卫生公平，没有卫生公平，也就谈不上社会和谐。尤其对于低收入人群和弱势人群来说，实现健康更具有重要意义。和谐社会是各方面都“良性运行和协调发展的社会”，尤其是国家发展应以社会成员的基本权利得到保障为前提。健康权作为“自然人的物质性要素”，是公民最重要的权利之一。由此可见，促进公民健康权的平等保护是构建和谐社会应有之义。
　　
　　[1]阿玛蒂亚•森《人类发展与健康》〔J〕，香港：《二十一世纪》2006年12月号总第98期，第4一12页。
　　
　　[2]刘民权王曲《中国的健康问题：现实与挑战》〔J〕，香港：《二十一世纪》2006年12月号总第98期，第13一28页。
　　
　　（三）农民健康权的平等保护如何实现
　　
　　农民的健康权问题关乎着整个国家的命运和前途。中国是世界上最大的发展中国家，农村地域广大、居民众多。中国现代化的关键是中国农村现代化，农村的发展关系着整个国家发展的方向，农民的生活状况是中国现代化进程和发展水平的重要标志之一。为了保障农民的健康权，促进农村地区的发展，在农村合作医疗制度基本解体20多年后，中央政府决定重建农村合作医疗制度，推出了新型合作医疗模式。
　　
　　农村新型合作医疗模式的推出，是党和政府在倡导科学发展观、统筹城乡发展中的一项重要措施。2002年10月19日中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，到2010年使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。2003年l月16日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，指出新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。《意见》要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少选择2一3个县（市）先行试点。中央财政从2003年起每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助金，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于10元。2005年9月召开的全国新型农村合作医疗试点工作会议决定，2006年将试点的县（市、区）由目前占全国的21扩大到40左右，到2008年在全国农村基本建立新型合作医疗制度，比原定于2010年实现的时间目标提前两年。中央财政对参加合作医疗农民的补助标准也在原有每人每年10元的基础上增加到20元。2006年3月5日温家宝总理在十届全国人大四次会议的《政府工作报告》中，提出了要到2008年在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。由此可以看出，新型合作医疗制度的建立和推广，正是一种从起点公平实现农村医疗保障的卫生资源均衡配置的具体措施。新型合作医疗的建立，只是对农民健康权益保护的一项措施；政府在新型合作医疗建立和推广的同时，还应该加大农村公共卫生事业发展的力度，使农民在社会生活中获得更多的卫生资源，健康权得到更好的保护。罗尔斯指出：社会正义原则的主要问题是社会的结构，是一种合作体系中的主要制度安排。这些原则要在制度中掌管权利和义务的分配，决定社会生活中利益和负担的恰当分配。[1]从正义的原则立场出发，政府应该用公共权力对卫生资源进行公平配置。对农民的健康关怀，已普遍认为是各级政府的责任，而面对国家卫生资源匮乏的重重困难，政府有能力做的、也必须首先要做的就是要支持农村公共卫生事业的建设。因为农村公共卫生始终被认为是保障农民预防疾病、健康基本保障中最基本的基础性工程。而且，从成本一效益的分析来看，对公共卫生的投入和支持，是最经济，也是能获得最大效应的着力点。公共卫生事业是属于比较纯粹的人们共同消费的公益物品，无法排除潜在的受益人或受损人，所以这个系统的使用者很少有贡献的动力。一般都需要依靠政府公共部门去推动。强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，不仅意味着国家要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施，更重要的还是希望引起政府和全社会的高度重视，因为这是国家义不容辞的责任，也是迈向现代化的必由之路。
　　
　　[1][美]约翰罗尔斯著何怀宏等译《正义论》[M]，北京：中国社会科学出版社1998年版，第50页。
　　
　　加大对农村卫生资源的投入。中国国情决定着卫生资源投入重点是广大农村。农村居民医疗保障的社会意义往往超过了其自身的医疗属性，农村居民看不起病与健康损害的状态对社会的负面影响，不仅迫使那些得不到医疗保障的农民处于社会弱者的阶层，而且处于贫病交加、经济困难中的农民对社会的埋怨更是社会稳定的一大障碍。他们“恰恰是社会的各个群体中经济承受力和心理承受力较弱的群体，成为社会的薄弱带，一旦社会各种矛盾激化，经济压力和心理负荷累积到相当程度，影响到他们的生存，社会风险首先从这一最脆弱的群体身上爆发。”无论是从提高社会整体健康水平，还是从增加社会凝聚力与稳定的角度出发，强调政府的社会责任的理由是充足的。[1]政府的卫生政策应该重新确立为“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，增加对农村的投入以弥补不足，使现有的结构失衡得以改善。目前国家把建立社会化的城镇职工基本医疗保险制度作为五项改革重点之一，同样国家对农民医疗保障也承担着不可推卸的责任，它是政府公共管理一项义不容辞的责任，是国家职能的基本体现，也是建立公平社会必然要求。在某种程度上说，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障，这也是建立完善的市场经济体系的客观要求。另外，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，还是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。所以，在重构农村合作医疗保障制度时，要加大国家重视与支持的力度，明确政府在农村医疗卫生事业中的职责，同时要使合作医疗与公共卫生体系的建构相契合，充分发挥合作医疗在预防保健方面的作用。
　　
　　[2]王俊华《当代卫生事务研究—卫生正义论》[M]，北京：科学出版社2005年版第59页。
　　
　　建立城乡一体化的卫生保健体系。2006年10月，胡锦涛总书记在政治局会议上强调医疗改革一要坚持公益性，二要强化政府的责任，三要建设一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。这对于指导今年卫生改革方案的出台，指导农村新型合作医疗的发展指明了方向。要建设一个覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，就是要打破城乡、地区、所有制的界限，建立以社区医院和乡镇卫生院为诊疗基本场所、覆盖全民、城乡一体化的医疗预防卫生体制。但在目前，我国城乡二元结构还不可能在短期内改变，城市和农村的医疗保障制度还会在一定的时期内相分离。而“卫生公平”在构建和谐的社会进程中已成为一个无法回避的重要问题，迫切需要我们着手解决。因此，构建基于国情的城乡医疗保障制度显得尤为重要。在城市，继续推进城镇职工医疗保障制度的覆盖面，并将有固定收入的农民工纳入城镇职工医疗保险；对城市失业人员、贫困人群政府要设立医疗救助专项基金，除了政府的经常性投入外，积极鼓励各类民间团体、社会力量的捐赠，并将医疗救助资金以医疗救助卡的形式发放至个人，作为医疗专用。在农村地区，要构筑强有力的多层次、多元化的医疗保障制度，以实现农民的基本医疗服务均等化、大病有保障。然后，逐渐将新型农村合作医疗与城镇医疗保险衔接起来，构建一种城乡一体化的医疗保障模式，实行全民医保，平等地保障每个公民的健康权。
　　
　　总之，要平等地保障每个公民的健康权，只有打破城乡二元对立的社会结构，进一步解放农民，使他们获得平等的社会权利，享受到全面的国民待遇。而且，国家要将卫生投入的重点放在基本公平的层面上，只有这样才能保证全体公民在卫生资源中占有应得的份额，在起始点上就达到平等拥有卫生服务的权力。保证各个层面的社会群体获得健康保障，才能促进社会的和谐发展。
　　
　　小结
　　
　　通过对合作医疗和新型合作医疗的比较研究，可以看出，政府在新型合作医疗中担负起了更大的责任，由原来的宣传者、发动者、间接参与者，转变成了宣传、发动、组织和管理者，不仅管规划、管融资、还直接管操作、做监督，政府的干预力度加大。新型合作医疗的建立应该在以人为本的理念指导下，将其纳入到公共卫生体系的建构中，打破城乡“二元社会”壁垒，实行城乡一体化的医疗保障模式，发展全民医疗保险，平等地保障每个公民的健康权，这样才能更好地促进社会发展。