王胜 关于《山西省稷山县农村公共卫生事业述评》一文几个问题的商榷

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关于《山西省稷山县农村公共卫生事业述评》一文几个问题的商榷

作者 王胜

原载 《当代中国史研究》2010年第4期

　　《当代中国史研究》2007年第5期刊登了岳谦厚、贺蒲燕的《山西省稷山县农村公共卫生事业述评(1949～1984年)——以太阳村(公社)为重点考察对象》一文(以下简称岳文)，作者以地方档案为主要资料来源，基本史实并无争议，但对于作者据此提出的部分观点和结论，笔者认为有待商榷。
　　
　　第一，关于几个重要概念的界定
　　
　　岳文题目为农村公共卫生事业述评，但贯穿全文的却是合作医疗制度和爱国卫生运动，且无任何说明性文字，难免让人心生疑问：三者关系到底如何?其内涵是否一致?可否通用?事实上三者有共同之处，但产生的时间和各自的侧重点又有所不同，使用时应加以区分、说明。公共卫生事业即“组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病、促进人民身体健康的目的”。农村公共卫生事业肇始于新中国成立之初，当时的主要任务包括卫生宣传、预防接种、妇幼保健、环境卫生、学校卫生和饮食卫生等内容。卫生与爱国“联姻”始于1952年美国在朝鲜战争中发动细菌战以后，目的是“在面对‘细菌战’的威胁时，激发与引导民众复杂的情感，使之具有民族主义的政治内涵”。在宣传上，公共卫生逐渐被爱国卫生所取代。此后，爱国卫生运动由战时状态转为制度化的群众卫生运动，代行部分公共卫生职能。合作医疗制度初创于1955年，于1969年后在全国大部分地区推广普及，本意是为解决农民看不起病的问题。在其实施过程中，为节省有限的合作医疗基金而大力贯彻“预防为主”方针，客观上大大推动了农村公共卫生事业的发展。因此，文章应首先明确公共卫生的内涵和外延，并说明其主要是通过爱国卫生运动和合作医疗制度而进行的。在涉及合作医疗制度时应紧扣有关公共卫生的内容进行论述，免生其他枝节。
　　
　　第二，关于合作医疗管理体制的表述
　　
　　岳文提到“太阳人民公社于1970年在全社14个大队普遍实行合作医疗，到1973年10月份便实现了社队联办、队为基础的社办合作医疗制度”，似乎社队联办即社办合作医疗制度。引文来自稷山县档案，因未加引号，不知此句是否为档案原文。根据笔者所见资料，“合作医疗的管理主要有以下几种形式：大队办大队管(队办队管)，大队办公社管(队办社管)，队社联办公社管(社队联办)，公社办公社管(社办社管)。”队办是以大队为单位举办，大队、生产队、个人三级筹款，在全大队范围内实行医药合作，这是合作医疗的主要形式，各地情况基本相同。队办社管和社队联办是由队办向社办发展的过渡形式，基金来源同队办，只是公社参与管理，不足部分由大队补齐的属队办社管，由公社补齐的是社队联办。河北省实行的社队联办是由公社从大队提取一部分基金用以解决重伤大病医疗费的报销，实行社包重点，队包一般。由于公社并没有投资，实际相当于浙、赣等地的队办社管。社办合作医疗是合作医疗制度的高级阶段，一般是以公社为单位举办，在全公社范围内实行医药合作，把公社卫生院纳入合作医疗体制，由公社实行统一领导，两级核算、两级管理或在统一核算下两级管理。河北省规定社办合作医疗公社投资要在30％以上(包括社办药园收入、器械购置、工资补贴等)。也有地方虽然没有对公社投资比例作出具体规定，但是公社必须按一定比例进行投资。由此可见，队办社管、社队联办和社办社管三种形式都以队办为基础，但在合作医疗基金的筹资、管理和使用等方面皆有不同。故岳文中“社队联办、队为基础”没错，但能否说这就是社办合作医疗制度还有待考证。
　　
　　第三，对农村医务人员的评价
　　
　　岳文在总结农村公共卫生工作教训时认为：“文化大革命”(以下简称“文革”)时期培养的卫生人员因为“当时政治教育压倒了专业教育，卫生人员不能接受良好的正规教育，知识十分有限，所以在市场经济转型过程中不得不退出三级医疗保健网”，并列举了太阳公社白池大队卫生员高保庆的例子。此结论有四点值得商榷：一是当时政治教育是否“压倒”了专业教育?二是农村医务人员的知识是否“十分”有限?三是“卫生人员”到底包括哪些人?四是这些“卫生人员”是否“退出”了三级医疗保健网?“文革”时期的确非常重视对赤脚医生的政治教育，用当时的话来说，叫提高赤脚医生“思想革命化”程度，但并不能因此而否定其对专业教育的重视。在当时大学都停课或停止招生的情况下，农村卫生人员确实无法接受“良好的正规教育”，但赤脚医生却享受到了经常性、系统化的培训，而且是“带薪”的免费培训，这一点即使是现在也是无法相比的。以河北省深泽县为例，“文革”期间，该县每年都举行赤脚医生脱产培训，时间一般为半年至一年，兼学中医和西医，有初训和复训，有理论有实践。培训期间，赤脚医生除在生产队记工分外，还可以获得由国家财政支出的每月9元补贴。既能学知识又不影响收入，故当时赤脚医生参加培训的热情很高。
　　国家对提高赤脚医生业务素质的重视还体现在期刊的出版发行和教材的编写上。为帮助赤脚医生日常学习，1972年，国务院批准人民卫生出版社出版了《赤脚医生杂志》(月刊)。该刊为重点供赤脚医生、公社卫生院(所)医务人员参考的综合性中级医药专业杂志，主要内容为：交流各地用毛主席光辉哲学思想指导医学实践的经验；开展以预防为主，用中西医结合、新医疗法防治常见病、多发病的经验；开展计划生育、爱国卫生运动的经验；巩固和发展合作医疗的经验；制备及使用药物的经验，特别是采、种、制、用中草药的经验；医药卫生技术革新的新成果；有效、价廉、易行的土方、验方；国内外医药成果专题综述等，具有极强的针对性和实用性。鉴于赤脚医生培训教材不固定、随意性较强，而常见病、多发病又具有非常明显的地方性，中草药的生长亦具有地区差异，赤脚医生培训中急需适合本地教学的教材。1977年，全国赤脚医生培训提高工作经验交流会特别指出：“各地要根据自己的需要和学员的具体情况，制定教学计划、教学大纲，编写教材，安排好教学工作。教材要注意总结本地行之有效的防治经验，中西医结合，通俗易懂。”李德成通过对江西、浙江等地赤脚医生培训状况的考察，认为当时农村赤脚医生培训机制“大规模、有计划、自成一体且行之有效”。这说明对赤脚医生的专业培训是有组织、有计划、全国性的普遍现象。

　　

　　除以课堂教学为主的集中培训方式外，当时各公社卫生院和县医院分院还负责赤脚医生的日常培训以及赤脚医生和卫生院医生的换岗培训。田野调查中笔者了解到一些具体实行情况：
　　在河北省深泽县，县卫生院负责培训赤脚医生。一个月一次，又是例会又是培训，一般是上午先汇报各村的情况，然后布置任务；下午上课，进行业务指导。公社卫生院的医生准备好讲授内容，下发学习材料，一共一天时间，有时管一顿午饭。1975年前还通过一种方法提高赤脚医生的业务水平，即赤脚医生和卫生院医生换岗，赤脚医生抽调到卫生院增加实践经验， 卫生院医生到大队卫生室指导工作，为期半年。这是县里派的任务，虽然这几个村没轮完就结束了，但此举确实提高了赤脚医生的业务水平。比较受益的是赵庄、东北马、大兴、前马里等大队的赤脚医生。他们回队后平常复杂一些的内科病都能看，如冠心病、老年性慢性气管炎、慢性胃病等。通过这半年的学习，当时参加培训的大部分人后来都学有所成。
　　从1979年河北省对赤脚医生进行的统一考试也能反映出赤脚医生的专业水平。是年5月，河北省对大队赤脚医生和公社卫生院(县分院)赤脚医生分别进行统一考试，大队赤脚医生的考题既有理论又有临床，涉及中西医、妇科、儿科、预防、战场救护等方面，以衡量赤脚医生的综合能力。深泽县510名赤脚医生中有366名大队赤脚医生和16名公社卫生院赤脚医生参加了这次考试，其中5名95分以上者获得了省卫生局的奖励，28名90分以上者获得县卫生局的奖励，330人考取了赤脚医生证书(考试结果详见表2、表3)。

　　

　　从以上两表可以看出，赤脚医生中有些人专业知识确实十分有限，但数量毕竟较少，且不能单凭这次考试完全准确地反映赤脚医生的医疗技术。由于考试内容为综合性的，而每个医生各有所长，如刘增军是家传中医，中医部分基本上是满分，西医几乎一窍不通，考试只得了50分，所以不能因成绩不及格就否定其医术。省卫生局也作出明确规定：“对长期(指从事中医专业十年以上)在农村从事中医专业并有一定威信的中医赤脚医生，发证时可以考核为主，考试分数可做参考。”此外，对考试提纲的重视与否，临时准备的充足与否，也会在一定程度上影响考试成绩。相比之下，公社卫生院的试题出得比较切合实际，试题分为两部分：填空、词解、鉴别、计算等基础知识是各科必答题，共40分；问答题包括内科、外科、儿科、妇科、中医中药、新药、防疫、检验、放射等内容，医生可根据自己的业务专长选做6题，共60分。因此，公社卫生院赤脚医生的考卷能更准确地反映赤脚医生的专业水平。从整体来看，经过各种培训，农村赤脚医生从不懂或略懂医学知识到基本满足社员一般医疗卫生方面的需求，其业务素质还是值得肯定的。
　　另外，将农村卫生人员专业知识十分有限归结为其退出三级医疗保健网的原因也难免有些牵强，且易生歧义。这里首先要明确人民公社解体后三级医疗保健网是否还存在。由于改革开放后绝大部分农村“集体”已不存在了，所以三级保健网也随之断裂为医疗“点”，县、乡、村医疗机构虽仍是隶属关系，但都独立经营、自负盈亏，彼此之间已没有集体化时期的密切联系。赤脚医生亦回复到集体化之前的个体行医状态。网既已破，也就无所谓退出。如果说“退出三级医疗保健网”是指卫生人员不再行医了，这就需要将卫生人员和卫生员区分开来。卫生人员涵盖较广，赤脚医生(1968年前叫半农半医，1985年后改称乡村医生)、接生员、生产队卫生员都可被称为卫生人员，但“文革”时期的卫生员一般仅指生产队的卫生员，他们不脱产，平时随生产队下地劳动，兼负向社员宣传卫生知识、开展除四害讲卫生运动、发现传染病及时隔离报告、预防接种和预防投药、负责家庭病床的技术护理、社员小病小伤及时治疗等卫生任务。其医疗技术和使用的药品都非常有限，一般没有独立诊治疾病的能力，合作医疗解体后几乎不再参与医疗卫生工作。但是赤脚医生则不同，他们是合作医疗制度的主要执行者，大都经过县及公社医院的多次培训，并且多有在县、社两级医院实习的经历，具有独立诊治常见病的能力。人民公社解体后，他们大多仍以行医为生，其个体诊所仍是农民治疗常见病的首选之地。张开宁等编著的《从赤脚医生到乡村医生》一书刊载了该课题组在2001～2002年对40多名云南、山东、江西以及山西等省赤脚医生的访谈录，其中在山西访问的8人，2002年仍在农村行医。此外，中国百村调查丛书的作者在全国各地所做的大量访谈也有相关明证。2006年春，笔者曾随机抽查过河北省深泽县20个村原赤脚医生及其子女的从业状况。截止到合作医疗制度解体时，这20个村共有赤脚医生98人，尚在世85人，其中的59人依然行医乡里。以此推之，稷山县太阳公社作为“集体化时代闻名全国的卫生红旗单位”，其赤脚医生的总体素质不至于不如其他地区，不能因少数“专业知识十分有限”者，而否定所有赤脚医生的医疗水平，而且卫生员和卫生人员也不能一概而论。
　　
　　第四，关于合作医疗制度解体的原因
　　
　　文章开头谈到，由于“农村社会经济结构的变化和制度本身等多方面原因，合作医疗制度失去往日辉煌”，而在文末则认为“以往的合作医疗本身缺乏有效的约束机制和合理的补偿机制，社队不堪重负，医疗费用拖欠现象严重，故在改革开放之后迅速崩溃”。似乎合作医疗本身的缺陷又成其崩溃的唯一原因。事实上，合作医疗解体的确是多因之果。因费用拖欠导致合作医疗垮台确有其事，但这只是个别的、阶段性的原因，并非合作医疗解体的根本原因。恰恰相反，合作医疗解体时实际正是社队联办合作医疗运行日渐平稳、成熟的时期。
　　根据笔者在深泽县乡镇卫生院找到的原公社卫生院遗留下来的社队联办及社办合作医疗的会计档案显示，1975～1977年间，社队联办合作医疗的报销比例以及坐底费一直在不断调整，总体情况为报销比例增高，坐底费逐渐减少。从1978年开始实行社办合作医疗后，经过几年的摸索已有了合作医疗基金筹集、管理和报免的经验。另外，合作医疗总站也有了一些“家底”，大病报免的比例逐渐固定下来，一般在60％～80％之间，最穷的大队也能报免50％。并且直到20世纪80年代初合作医疗制度解体前，除两个大队因出现赤字和管理问题停办外，其他都有数百元至数千元的结余，城关公社结余最多，达8998.21元。李德成在江西吉水县的田野调查也显示，合作医疗“在78年前运行的都比较好，79年以后开始走下坡路……但合作医疗一直办到1983年底，1984年初就彻底解散了”。实际上这在当时是全国性的普遍状况。因此，关于合作医疗制度的解体，当年合作医疗的亲历者最有发言权：
　　合作医疗解体不是筹集不上资金没钱了，关键是体制变了。一分地，一散队，什么都归自己了，没有工分了，那会(政策)青黄不接，谁也不知道以后怎么办?卫生室都搬到自己家成个人的了。还怎么搞合作医疗?
　　故此，合作医疗制度“迅速崩溃”的根本原因应是“农村社会经济结构的变化”，即人民公社体制的瓦解，“皮之不存，毛将焉附”?而合作医疗制度一直延续下来的地区大都是改革开放后集体经济依然保留并发展较好的地区，这也从反面证实了这一点。如广州市石牌村的“合作医疗制度一直延续到了现在。由于合作医疗制度与村的集体经济实力联系在一起，伴随着村集体经济的发展，合作医疗制度得到了进一步的发展与完善，因此，参与的人数也逐年增多。1985年，全村参加合作医疗的人数有4746人，1994年为6088人，1999年则达到了6984人”。

附文：

山西省稷山县农村公共卫生事业述评（１９４９～１９８４年）

岳谦厚　贺蒲燕

　　[摘要]山西省稷山县太阳村(公社)是集体化时代闻名全国的卫生红旗单位，其公共卫生工作及合作医疗制度建设成绩斐然，具有明显的典型意义和时代特征。不过，这种农村公共卫生事业是建立在计划经济体制和高度集中的政治体制以及较低医疗保障水平基础上的，并与历次政治运动关系密切。改革开放后，经济体制逐渐向市场经济过渡，稷山县公共卫生事业因难以适应新的社会经济体制而最终走向了衰落，但其经验和教训可为今后创新农村公共卫生事业、建立新型合作医疗体系提供有益的借鉴。

　　所谓“农村合作医疗”是指政府支持、群众互助并具有社会保险性质而为农村居民提供基本医疗保健服务和一定经济补偿的农村健康保障制度。这一制度最初由山西省高平县米山乡联合保健站于1955年创建，后经卫生部肯定在全国部分地区推广。60年代末，因这种制度适应当时农村经济的发展水平和广大农民的需求，特别是受到毛泽东的肯定和倡导，遂在全国普遍推行。这项制度在一定程度上改善了农村缺医少药的状况，既受到国内广大农民的欢迎又得到国际社会的广泛好评，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和“成功的卫生革命”。80年代初，由于农村社会经济结构的变化和制度本身等多方面原因，合作医疗制度失去往日辉煌。但无疑这一时期的合作医疗制度是中国医疗保障制度史的重要一页，同时又为当今新型农村合作医疗制度的重建和完善提供了借鉴。本文选择1949～1984年山西省稷山县太阳村(公社)卫生工作作为考察对象，是由于作为当时闻名全国的卫生红旗单位，其在农村公共卫生和合作医疗建设方面具有很强的代表性，而1984年则是人民公社解体时间。
　　
　　一
　　
　　1949年9月，全国卫生行政会议召开，会议针对旧中国遗留下来的缺医少药、医疗卫生条件极差的状况，提出卫生建设总方针以预防为主，工作重点是保证生产和国防建设，并面向农村、工矿，依靠群众开展医疗卫生事业。1950年8月，第一届全国卫生工作会议又确定面向工农兵、预防为主、团结中西医的卫生原则，以危害人民健康最大的天花、麻疹、鼠疫、霍乱等20种传染病为防治目标，开展爱国卫生运动。随之，全国各地积极开展防疫工作，群众性卫生工作也在各地铺开。1951年“五一”前后，山西省发起以学生为先锋的群众性卫生运动。稷山县响应省委号召，组织以学生为主的群众性清洁卫生运动，清扫街巷、扑打苍蝇。5月22日，县政府召开“行政村卫生员会议”，部署清洁卫生运动。随后，农村户户订立卫生公约，环境大扫除全面启动。1952年，全国人民响应毛泽东号召，掀起以反美细菌战为中心的爱国卫生运动。4月，山西省防疫委员会成立，稷山县及各行政村也相应成立防疫委员会，发动群众开展“个人净、家里净、院里净、街巷净”和“灭蝇、灭蚤、灭虱、灭鼠、灭蚊”的“四净五灭”运动。8月，省防疫委员会改称省爱国卫生运动委员会，各县村防疫委员会的名称也相应作了修改(简称爱卫会)。经此运动，稷山县卫生工作有了很大进步。据统计，当年全境清除垃圾3.6万余大车，灭蝇2976万只，捕鼠1.4万余只，垫整污水坑352处，清扫整理大街小巷1850条，涌现出29个卫生模范村，其中太阳村、三堡村和清水庄三个村的卫生工作获得全县公认，年底又被运城专署“卫生表模大会”授予卫生模范村称号。
　　1953年9月4日，山西省政府在太原召开全省反细菌战广播动员大会，动员人民大力开展以反细菌战为中心、以“四净五灭”为内容的爱国卫生运动。1954年春节后，“四净五灭”运动经常化。1955年，稷山县在运城专署组织的卫生观摩检查后被确定为全省卫生重点县。以此为起点，稷山县卫生工作更上一层楼。特别是在1956年1月23日中共中央政治局颁发《全国农业发展纲要(草案)》之后，稷山县响应中央提出的从1956年开始在5年、7年或12年内基本消灭老鼠、麻雀、苍蝇、蚊子的号召，开展清除粪便、垃圾、污水和改良厕所、畜圈、禽窝、水井、池塘、炉灶、窗户、街巷、粪堆、污水坑以及灭老鼠、麻雀、苍蝇、蚊子(简称三除、十改良、灭四害)运动，大刀阔斧地进行街道扩宽、死巷打通、路面平整、残垣整理、墙壁粉刷的村容村貌整理工作，彻底清除了各个角落的粪便、垃圾、杂草、污水，并铲除或挖垫了多年未动过的磨坊、碾坊、牛棚、灰渣堆等。在此过程中，太阳村总结出“七扫、八挖、十四清除”的经验，并因之成为典型卫生村。1956年2月，太阳村派代表出席了全省爱国卫生先进代表大会。7月，省委文教部将晋南地委文教部《关于稷山县太阳村党支部是如何结合生产开展爱国卫生运动的通报》转发全省，太阳村由此成为全省知名的爱国卫生模范村。
　　值得注意的是，1950年8月，卫生部召开第一届全国卫生工作会议，决定有步骤地发展和健全全国的基层卫生组织，要求农村每个乡都要建立医疗卫生组织。1951年4月4日，卫生部公布《关于调整医药卫生事业公私关系的决定》，提出要发展合作性质的联合诊所，强调各地卫生行政机关对私人联合经营的卫生机构应予适当鼓励、指导和扶助，并动员个别医务人员组织联合医院或联合诊所，使其成为公立医疗机构的助手，对合作性质的医疗机构应帮助发展。1952年，第二届全国卫生工作会议召开。两次全国卫生工作会议先后确定将“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”和“卫生工作与群众运动相结合”四项原则作为全国卫生工作指导原则。在中央号召下，1952年太阳村就开展了妇幼卫生保健工作，建立了医疗保健机构并进行了不断的改进和提高。1955年7月运城专署到稷山县进行卫生观摩检查，表扬“该县自1952年开展爱国卫生运动以来，先后培养和巩固了太阳、南松鹤、东坦等8个卫生模范村”。至1955年前，全县已建立25个医生联合诊所和14个医疗站。1955年，稷山县又将原有联合诊所按自愿原则改组为13个农业社联合举办的“乡保健站”，并以自然村为单位建立了1229个保健室、226个接生站或托儿所，每个乡都设有保健员，这样就在乡、农业社都建立起了保健组织。同年，太阳村农业社首次拿出30元钱办起村保健室，复训接生员，培训保健员，以推动全村卫生工作。当时，村保健室经营药品，对社员实行“出三角免四费”(即免挂号费、诊断费、注射费、出诊费)的包医不包药医疗制度。此做法在1957年全省农村卫生保健工作会议上得到肯定。
　　1958年下半年，由于“大跃进”和人民公社化运动的开展，人民公社加强了对卫生工作的领导，将卫生工作纳入总体规划，各有关部门强化协作、合理安排人力物力，太阳村卫生事业得到快速发展。在合作医疗方面，1958年9月太阳村改保健室为保健站，并从次年1月开始正式实行社员“大家集资、治病免费”的合作医疗制度。1959年11月，卫生部在稷山县召开全国农村卫生工作会议，大会由卫生部部长李德全、副部长徐运北主持，会议以大会 报告、分组讨论和参观相结合的方式进行，代表们参观太阳等村后立即形成“学稷山、赶稷山、超稷山”的热潮。会后，卫生部于1959年12月16日向中央上报《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，充分肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，同时又提出了具体的建议：公社社员医疗制度应从当地生产发展水平、群众觉悟程度、适当减轻群众负担、合理解决医务人员工资待遇和逐步发展卫生事业等几个方面考虑；目前极少数经济富裕的人民公社坚持实行社办公费医疗办法可继续试行，而另一些人民公社实行谁看病谁出钱的办法也不要急于改变过来，应根据公社生产发展水平和群众觉悟程度逐步改变为集体保健医疗制度；卫生人员工资待遇应以一般不低于公社化前工资待遇为宜。
　　1960年2月2日，中共中央向各省、市、自治区党委转发卫生部党组报告及附件，中央在批语中肯定“卫生部党组关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议的报告及其附件很好”要求各地参照执行。合作医疗自此成为政府在农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。5月18日，《健康报》发表社论《积极推行基本保健医疗制度》，进一步肯定了稷山县的做法。此后，稷山县大力推广太阳村实行的集体合作医疗制度，在新兴工厂、牧场、林场、水库，公共食堂、托儿所、幼儿园等集体生活和集体福利事业单位建了大大小小的保健站和保健室。全县保健站从公社化前的13个发展到公社化后的135个，保健室从187个发展到1000多个，初步形成一个遍及全县的卫生医疗保健网。所有保健站、保健室还为每人每户建了医疗卡片和保健档案，基本做到了“普通疾病不出社，一般小病不出区，工伤急病不出队”，“挂竿报病，医生上门，田间巡回，地头看病”。不过，由于这种快速发展是在“大跃进”和人民公社化运动推动下完成的，因此不可能不受到当时“左”的错误的影响。在人民公社“共产风”泛滥之时，合作医疗也刮起“共产风”，搞“供给制”，实行“看病不要钱”。这些不切实际的做法脱离了农村现实经济条件和农民觉悟水平，使得合作医疗制度难以正常持久发展，一些地方不到两年就发生了“一紧二松三垮台四重来”的情形。正如1962年8月卫生部《关于调整农村基层卫生组织问题的意见(草案)》对“大跃进”期间合作医疗失误所归纳的那样：“改变所有制过急过快，不适当地把联合诊所和个体开业医生由公社或国家包下来，在布局上集中过多过大，在工作上统得过多，管得过死，对联合诊所的人力物力有平调现象；还不适当地吸收和安插了一些初级卫生人员和行政勤杂人员，致使机构庞杂，脱产人员过多；工资待遇也有平均主义，医生的工资一般都比公社化以前降低，……在治病方面，一个时期有公社包下来的倾向。”
　　
　　二
　　
　　从1960年起，国民经济出现暂时困难，山西省将爱国卫生运动重点放在搞好集体生产和生活的卫生工作上，派卫生员深入食堂，研究、指导饮食营养卫生和防治营养不良性水肿等疾病。当时稷山县许多农村卫生工作出现衰败景象，但太阳村仍继续开展卫生工作并搞得有声有色。他们一面认真贯彻劳逸结合政策，一面组织保健站全体医务人员深入食堂、田间，指导群众生活，开展劳动保护。与此同时，为灾后防疫，太阳村挨门逐户调查，采取各种预防措施，健全疫情报告和病情巡视制度，成绩最突出的是妇幼保健工作。大队支部为进一步解放妇女劳力，充分发挥妇女在生产中的作用，建立起一套健全的卫生保健组织，即妇产院——生产大队——婴儿室——托儿所——幼儿园。从孕育期开始，妇女卫生、劳动保护与婴儿保健挂钩，婴儿出生后妇产院、婴儿室、托儿所、幼儿园一条龙，幼儿园与小学挂钩，保证了儿童从出生、抚育、教育到成长有一套完整的教养卫生保健组织。如此，保障了妇女儿童的身体健康，提高了妇女出勤率，解除了影响妇女生产劳动的疾病痛苦。由于太阳村高度重视卫生保健工作以及保健工作人员的努力工作，大大减少了疾病传染媒介，保证了群众身体健康，提高了劳动出勤率，增收了粮食，度过了生活困难时期。
　　1961年5月，太阳公社正式成立时有10个生产大队、80个生产小队，每个生产大队均建立保健站，计有保健室60个、保健箱111个、保健员97个、产院8个、接生站2个、助产员37名、保育员188名。太阳村和西里两个大队实行集体医疗，其余大队均只收五角钱的保健费。
　　1963年，伴随国民经济好转，山西省委于3月4日批转省卫生厅党组《关于稷山县群众卫生运动的调查报告》，要求各级党委加强领导、总结经验，进一步开展爱国卫生运动，进行，“卫生工作稷山化”再动员，并普遍注意结合生产勤俭办事、讲求实效、不图形式、提高卫生治本质量。稷山县响应省委号召，爱国卫生运动再趋活跃，开展了轰轰烈烈的“学太阳、赶太阳”运动，太阳村人民更是信心百倍、干劲十足地将卫生工作做到了经常化、制度化、习惯化。由于棉粮普遍增产，社员收入大大增加，绝大部分社员都整修了房屋、粉刷了墙壁、美化了宿舍，卫生工作进入一个新阶段。到1964年冬，太阳村又开始大搞“两管五改”①的卫生治本工作，将社员户的一部分厕所改良为“砖砌茅槽、子口盖”厕所，将一部分鸡窝改为“上下蛋、中夜宿、下盛粪”三层，将一部分猪圈改为吃、卧、便三隔离。经此标本兼治措施的实施，太阳村环境卫生大大改观。在卫生保健工作方面，太阳公社和13个生产大队均建立了7～9人组成的爱国卫生运动委员会、除害灭病指挥部组(公社是指挥部、大队是指挥组)和计划生育指导组，107个生产队都成立了3人卫生组(卫生队长、妇女队长、保健员3人组成)，每个作业组约10户左右，均设1名卫生员。公社有一座中心保健站，各个生产大队均设队办保健站，健全了组织机构。公社书记亲自担任爱卫会主任，负责卫生保健工作，将卫生保健工作列入议事日程，坚持“四个统一”即抓生产的同时统一研究卫生、统一布置卫生、统一汇报卫生、统一检查卫生，形成了条条有人管理、块块有专业队伍的上下纵横的卫生保健网，做到了无病早预防、有病早治疗、预防注射及时进行、发现疾病医药上门，基本实现了小病不离队、大病不出社、就近就医、支援农业生产的社会主义建设目标。
　　1965年1月，卫生部决定在15所医学院中缩短学制，增加招生，为农村培养医生。与此同时，卫生部党组还向中央上报《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动进行防病治病工作的报告》，提出城市卫生人员到农村防病治病，开展巡回医疗，应像干部参加劳动一样作为一种制度；凡主治医师以上高级医药卫生人员除年老体弱多病者外，都应分期分批轮流参加。1月27日，中央同意并批转这个报告。6月26日，毛泽东又发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，这是农村卫生事业发展的重要转折点。10月，山西省委批准卫生厅《关于把医疗卫生工作的重点放到农村的报告》，要求各地贯彻执行。据此，太阳公社，在做好卫生人员和干部群众政治思想工作的基础上，大队卫生所实行亦农亦医，大队卫生人员待遇由工资制改工分制。是年，全公社设卫生院一座、大队卫生所12个、卫生员46人，其中公社卫生院11人、各大队卫生所35人。这次医疗改革后，绝大多数医生表示满意，认为既密切了与社员的关系又锻炼和改造了自己，更靠近了集体和社会主义。他们不计较工分待遇，大队定多少算多少，有的甚至将自己补助工分拿出一部分让给老医生，有的还提出不要补助工分而利用早、中、晚休息时间给群众看病。在资金及管理方面，旧保健站资金属于公社卫生所垫借和医生个人投资，经盘点定价后由大队一次或多次清还。在药品和资金管理方面，绝大部分是会计管钱管账、医生管药；即便有少数医生自己管理，也实行钱、账、物分开，日清月结，做到了“三对口”。简言之，这一阶段太阳村卫生工作最突出的特点就是制度化，制定了《太阳公社1965年卫生保健工作计划草案》、《太阳公社举办社队卫生组织及亦农亦医试行方案》，对卫生院(所)的性质、经费开支和来源、领导关系、工作任务以及卫生人员请假、劳动、财务管理、工作等做出明确规定，基本上解决了群众看病难的问题。
　　然而，正值太阳村卫生工作向前发展之际，“文化大革命”爆发了。山西省各级爱卫会及办事机构或撤除或并入卫生防疫站，工作陷入瘫痪状态。1969年7月8日，周恩来在全国卫生工作会议上重申开展爱国卫生运动的重要性，要求“全国城乡各地要年年在春初夏中搞一二次，定为常例，不再废除”。1970年，山西省爱卫会工作由各级革委会卫生局兼管，逐步恢复工作。此后，山西农村合作医疗制度得到广泛普及和超常规发展。稷山县太阳公社卫生工作继续前进，大力开展以除四害为主的环境卫生、饲养卫生和家庭卫生的爱国卫生运动和合作医疗普及工作。到1973年，全社90％的厕所和猪圈进行了改良和整修，有的大队用上土自来水，社员家庭炉灶普遍改良成防尘省煤的“聚风灶”或“会风灶”，大大改善了家庭卫生。多数生产队加强粪便管理，实行地头堆封，进行无害化处理，既提高了肥效又改变了环境卫生，控制了蚊蝇孳生，从而使“四害”密度大为减少，蚊、鼠、臭虫基本消灭。太阳村人民积极探索，制作了粪便无害化处理电动仪和农村模型，并在1974年在广州交易会上向外国友人展示。在合作医疗方面，将原大队“卫生所”、“保健院”改为合作医疗服务站；建立了以贫下中农为主体，由贫下中农代表和大队支委、革命委员会主要干部及革命的医务人员代表组成的合作医疗领导小组，使贫下中农掌握农村医疗卫生大权；制订了合作医疗资金筹集办法，原则上规定群众自己出钱，按人均摊，每人每年以2～3元为宜，生产队公益金补助，公社社员参加合作医疗后享受免费治病。加之，山西省从1970年开始开展农村战备医疗网建设以及1973年提出力争第四个五年计划期间全省普及合作医疗计划，太阳人民公社于1970年在全社14个大队普遍实行合作医疗，到1973年10月份便实现了社队联办、队为基础的社办合作医疗制度。
　　1978年4月，中共中央和国务院决定重建中央爱卫会。5月，山西省爱卫会重组。中共十一届三中全会后，随农村经济政策调整改革和工作重心转移，农村爱国卫生运动内容发生变化。1981年前后，太阳村围绕卫生建设和住房建设进行新农村规划，将爱国卫生运动与“五讲四美”结合起来，而合作医疗制度则开始陷入困境。尽管1979年卫生部召开全国卫生局长会议并在会后颁布《农村合作医疗章程(试行草案)》，山西省卫生厅也于次年1月30日发出《关于加强领导，整顿搞好合作医疗的通知》，强调“合作医疗作为一种医疗保健制度，在今后一定时间内仍是解决广大农民防治疾病的一种好方法”，须坚定不移地执行这一方针。但这未能挽救合作医疗走向衰落的局面。1980年，国务院批准《卫生部关于允许个体开业行医问题的请示报告》，稷山县当年就有部分医务人员退休并办起家庭诊所。1981年全县农村体制改革后，卫生所经费和人员报酬普遍发生困难，合作医疗呈现出由集体举办向私人经营过渡的趋势，1982年后则完全实行医生承包制。1984年，太阳人民公社易名太阳乡，各大队改称村，原大队卫生所改名村卫生所，村级医疗已呈多元化格局。
　　
　　三
　　
　　当前，新型合作医疗制度正在全国范围内的农村地区逐步推开。新型农村合作医疗制度的实施将为广大农民建立起一种基本医疗保险机制，帮助农民提高抵御重大疾病风险的能力，使广大农民群众能及时享有基本的医疗保健服务。但是这一新生事物总体上还在试点当中，其生命力特别是与市场经济新体制的契合性还有待观察，以往的工作，无论是成功的经验还是失败的教训，都会成为今后改革创新中的启迪和营养。
　　稷山县30多年的农村公共卫生事业发展历程表明，以往我们的农村公共卫生工作取得了相当大的成就。新中国成立初始，农村卫生条件极其恶劣，蚊蝇、老鼠成群，地方病和常见病流行，而国家资源却又异常匮乏，中央政府因之将农村公共卫生的主要目标放在改善农民生存环境方面，试图以“一根针、一把草”的简单方式来逐步缓解或解决农村缺医少药的局面，并努力保障农民享有最基本的医疗卫生保健。这些举措或所进行的各种努力在当时特定环境下取得了较好效果。具体言之，可从以下几个层面认识：第一，改善了农村公共卫生环境。如太阳村由于爱国卫生运动的开展，过去狭窄、脏污的街道已整修成宽敞、平坦的马路，马路两旁柳树松柏成行；按段设置了土制痰盂、砖砌垃圾箱；街头有花园，院内有花池；大街小巷、室内室外整洁干净；户户订立卫生公约并置有防蝇防尘设备；人人爱清洁，个个讲卫生，养成了勤洗脸、勤晒被褥及不随地吐痰和大小便等良好卫生习惯。也就是说，太阳村卫生工作已不再是简单的除害灭病，而将之与美化环境有机地结合了起来。第二，提高了农民健康水平，增进了群众生活水准。在几十年的卫生运动中，太阳村(公社)由于认真贯彻“预防为主、积极治疗”的医疗方针，地方疾病和多发病逐年减少。据统计，在建国后的前8年，太阳村没有发生过任何传染病，一般病症发病率也大为降低。特别是合作医疗制度实施后，医生经常登门看病，到田间巡回医疗，并定期进行预防接种、预防服药和身体检查，社员健康水平大大提高，诸如沙眼、蛔虫、肝炎等常见病或多发病的发病率由1958年的20.9％下降到1981年的3.5％。与此同时，太阳村自20世纪50年代初就以“从生产出发，为生产服务，紧密结合生产，开展卫生运动”为原则，以致卫生工作不仅没有影响农业生产，反而促进了粮食产量的提高。1954年，初级社成立后，太阳村党支部召开老农座谈会，总结出“七扫、八挖、十四清除”等29种积肥方法，并将扫地积肥定为一项制度。通过该制度的实施，每年至少积肥4000余大车，占到施肥总量的30％以上。又因肥料增多，粮食产量自然增加。据统计，到1963年，平均亩产量已由1949年前不足百斤提高到了244斤，社员吃粮标准则由1952年每人每年平均300余斤增加到了382斤，若加上自留地收入可达500斤左右。第三，增强了人们的医疗卫生意识，改变了人们的精神面貌。太阳村(公社)在卫生运动中积极贯彻卫生部关于卫生宣传教育的基本方针和政策，大抓卫生宣传，普及卫生科学常识，破除封建迷信和其他不良习惯。该村党支部利用板报、广播筒、展览馆、文娱活动、各种会议和赶会等场合进行宣传，通过真人真事说明讲卫生的好处和不讲卫生的害处，提高干部和群众的认识水平。卫生保健人员还结合实际自编教材，根据季节特点定期到冬学、民校、小学向群众系统讲解卫生常识或举办卫生知识讲座。赤脚医生或卫生员在治疗病人时则有针对性地介绍一些与病人有关的卫生知识，增进他们的防病治病意识。这些方法对改进群众卫生盲的状况起到了较好的作用。经过宣传教育，太阳村群众树立起“以卫生为荣，以不卫生为耻”的荣辱观。第四，妇幼保健工作得到高度重视，计划生育普遍开展。稷山县各级卫生部门大力开展妇幼保健人员训练，广泛宣传妇幼卫生知识，普及新法接生，各种妇科病症和新生儿患病率逐年减少。据资料介绍，到1959年，全县产前检查、产后访视已初步形成制度，基本消灭了危害严重的产褥热和新生儿破伤风。合作医疗实行后，县妇幼保健站和村妇幼保健站则定期甚至年年对妇女病进行普查普治，做到了及时发现疾病及时治疗，大大减少了妇女的病痛。太阳村党支部还积极响应国家号召，动员群众实行计划生育。到1978年，有80％以上的已婚妇女做了绝育手术。太阳村(公社)公共卫生工作之所以能够取得如此成就，其关键要素在于：各级党政领导人高度重视，典型示范、广泛推广，卫生工作制度化、经常化以及农村三级医疗卫生网或合作医疗制度的建立。
　　这一时期的公共卫生事业是建立在计划经济体制和高度集中的政治体制以及低医疗保障水平基础上的，并与历次政治运动关系密切。改革开放后，由于经济体制逐渐向市场经济过渡，原有的农村公共卫生机制因无法适应社会经济的重大转变而最终走向了解体。进一步说，这一时期农村公共卫生工作成就亦大，教训亦多。其教训可归结以下几点：第一，1949～1984年间的爱国卫生运动既是一次卫生运动又是一次政治运动，其随政治运动的不断开展而开展，并随政治运动的升级而深深打上政治意识形态的烙印，忽视了卫生医疗工作的内在发展规律，太阳村(公社)卫生工作发展过程中的几个转折点都与政治关系密切。第二，在爱国卫生运动中，特别是在“文化大革命”时期，选择和培养卫生人员的第一标准是政治品质和出身，许多出身不好而有一定文化素质的社员被拒之门外。在卫生人员学习时首先强调政治学习，一般都没有经过正式训练，只是参加简单培训或通过自己摸索而懂得卫生员职责和一些卫生防疫知识。据太阳公社白池大队卫生员高保庆所述，他获得卫生知识的渠道是：每年公社两次集训，大队保健站每月两次集体学习和工作例会，此外就是自学，即“边学边做、边做边学、做做学学、学学做做”。可见，当时政治教育压倒了专业教育，卫生人员不能接受良好的正规教育，知识十分有限，所以在向市场经济转型过程中不得不退出三级医疗保健网。第三，由于20世纪50年代末以后农村卫生事业的所有制结构迅速向集体所有制转变，个体行医人员大幅度减少，特别是“文化大革命”时期个体行医被当作“走资本主义道路”完全取缔，形成了农村卫生事业基本由社队包办的格局。历史证明，在我国这样一个人口众多、幅员辽阔的大国，农村卫生事业由社队包办显然力不从心，既不利于调动农村社会各方面力量，又不利于及时满足群众多种多样的医疗保健需要。以往的合作医疗本身缺乏有效的约束机制和合理的补偿机制，社队不堪重负，医疗费用拖欠现象严重，故在改革开放后迅速崩溃。总之，20世纪80年代以前的农村卫生工作处于较低水平，农村合作医疗属于体制外的一种社会保障，存在明显的时代特征。