方小平谈赤脚医生与中国乡村的现代医学

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方小平谈赤脚医生与中国乡村的现代医学

采访：于淑娟
来源：上海书评



方小平（章静绘）

方小平，现任教于澳大利亚莫纳什大学文学院，研究兴趣为中国医疗、卫生和疾病史以及当代中国社会政治史。《赤脚医生与中国乡村的现代医学》（Barefoot Doctors and Western Medicine in China）是在其博士论文基础上形成的专著，中译本近期由社会科学文献出版社出版。在这项研究中，方小平以杭州市郊七县为田野点，对当年的赤脚医生、村民等进行访谈，利用地方志、档案、田野访谈等资料，探讨了1960-1970年代赤脚医生及其所参与构建的乡村医疗世界。


何谓“赤脚医生”，在方小平的研究中，赤脚医生不单单是宣传画上那般肩挎药箱、头戴斗笠、面孔黝黑、赤脚走在田埂上的形象，而是从具体的人、合作医疗制度、药品销售体系等不同层面上展开的历史叙事。在这个展开的医疗图景中，读者可以看到宣传画中手握“一根银针，一把草药”的赤脚医生实际上促成了现代医学在乡村社会的普及。近期，《上海书评》围绕相关问题专访了方小平教授。


《赤脚医生与中国乡村的现代医学》
方小平著
董国强、干霖、王宜扬译
社会科学文献出版社
2024年4月出版
292页，89.00元


何谓“赤脚医生”，请先为读者做一个概念上的科普吧。

方小平：“赤脚医生”这个名称来自1968年9月《人民日报》对上海川沙县江镇人民公社农村卫生员的一篇报道。当地农民称这些卫生员为“赤脚医生”，因为这些卫生员也是农民，每天会背着药箱去参加农业劳动，赤脚在田里干活，同时为社员提供简单的医疗服务。同年12月，《人民日报》又刊发了一篇调查报告，介绍湖北省长阳县乐园人民公社实行合作医疗制度的做法和经验。合作医疗以生产大队或人民公社为单位，社员每年交几毛钱、一两块钱，用这些钱办一个合作医疗站，老百姓来医疗站看病，医药费有部分减免或免费。

1969年之后，赤脚医生和合作医疗在全国各地迅速推广。这些赤脚医生有一部分是六十年代中期原先就有的那些农村卫生员。同时，各地农村也开始选拔一些农村青年做赤脚医生，他（她）们接受非常简短的培训，比如两三个星期、一个月或一两个月，早期基本不会超过三个月。然后回到生产大队，为社员提供一些简单的医疗服务，以及参与公共卫生和防疫工作。

随着县、乡（公社）、村（大队）三级医疗体系的基本建成，同时药品销售模式也随之延伸到农村。在每个生产大队，即使没有合作医疗站，也一般会有赤脚医生的药箱，这样药品销售网络也就深入到了农村。因为赤脚医生经过培训之后对西药的接受，所以西医西药在农村大范围的推广应该说是比较快的。当然，赤脚医生一般来说也学过一些中草药知识，也能运用。但相比较而言，中草药的使用还是要复杂一些，而西药一看药品说明基本可以比较方便地使用。而且当时农民的身体基本没有接触过这些药物，疾病模式上也是以传染病和常见病为主，这些西药对这些病是非常有效的，是“magic bullet”（神奇子弹）。这个过程中，实行医药费减免或免费的合作医疗的发展有起伏波动，因为各个地方的经费情况不一样，大多数情况是经费短缺导致的。但是基本上看病收费的合作医疗站，特别是赤脚医生的药箱还是存在的。因为这些药箱的存在，常用药品的供应能够实现基本覆盖。1985年人民公社解体以后，“赤脚医生”改称为“乡村医生”。迟至本世纪初，这些老赤脚医生仍然是在中国农村为广大农民提供基本医疗服务的主力军，在日常生活中仍被称为“赤脚医生”。

六十年代西药如此广泛地深入农村，当时的西药生产跟得上吗？

方小平：西药的生产在建国初期肯定是困难的，这和中国医药工业的基础有关，但是从1949年到1969年，二十年的时间不长也不短了，整个中国的医药生产、销售体系已经建立起来。到了“文革”时期，贯彻毛主席“把医疗卫生的重点放到农村去”的指示（也即“六二六指示”）是一个政治要求。赤脚医生运动开始以后，药品价格的大幅下降成为执行这项指示的重要举措。特别是在1969年，中国有一千二百三十多种有磺胺类、抗生素类药品、退烧、止痛等药品降价百分之三十七，占当时可用药物的百分之七十二左右。比如四环素，在五十年代要一百五六十块、一百七十块一瓶，相当于农民三四年的收入，到1969年只要两三块钱。随着药品生产和供应能力的提升，以及政策导向，整个七十年代药品价格在逐步地下降，1971年药品零售价格已经是1949年的五分之一了。药品的生产和供应归根结底涉及技术进步以及制度安排这两个核心的因素。相比而言，制度安排的作用或许更重要一些，特别对于我们中国这样的人口大国。

在赤脚医生之前，农村已有的卫生员是些什么人？

方小平：早在1920年代和1930年代，民国时期的乡村建设运动和民国政府的县政实验——像河北的定县、上海的高桥、南京的江宁，其中就包括医疗卫生方面的内容，在农村选一些年轻的、有点文化的男性去做保健员。1949年新中国建政之后，从现实的角度看，农民的身体健康是很重要的，因为要搞农业集体化运动，而且他们也是工人、士兵的主要来源，工农兵是政权的基础。当时就在农业合作社里挑选男女青年做保健员，这个制度在各个地方不同程度地实行过，特别是“大跃进”时期，这之后有短暂的停滞，到了1962年、1963年，特别是1965年，各地又开始重新大规模地培养了一批卫生员，包括上海江镇公社这些卫生员，实际上这在“六二六指示”之前就已经在进行了。所以，赤脚医生并不像“文革”时宣传的那样是一个“新生事物”。当然，从意识形态上它可以称作一个新事物，但从公共卫生的制度设计来讲，它是一个旧事物。

可否请您对民国时期乡村建设中医疗制度的设计和五六十年代赤脚医生的推广做个比较。

方小平：这和上面的问题是联系在一起的。总体来说可以概括为资源的整合和体系的结合两个方面的区别。上世纪二三十年代，民国政府或是乡村建设运动知识分子的中国农村医疗制度设计是在县、乡、村三级建立一个自上而下的医疗体系。从设计蓝图来讲，1949年新中国建政之后是延续了这个制度，但在实际操作层面，在如何解决中国庞大的人口和匮乏的资源之间的长期矛盾方面，处理方式是存在很大差异的。

民国时期的县政实验和乡村建设运动精英知识分子觉得，我要带一帮人自上而下地去解决农村问题，但是他们没有考虑到如何解决资源的问题，甚至有意识地不去利用现有的中医资源——因为他们本来就不相信中医，这和这些知识分子的医学背景和社会阶层有关。另一方面，民国时期乡村医疗卫生制度与当时的行政体系也有关系。当时的民国政府还没有建立一个从县到村的比较完整的自上而下的行政体系，也就谈不上医疗体系跟行政体系的有效整合和协作了。

1949年以后是比较现实的，我们就这些资源，只要有一技之长，我们都可以把这些现有的资源整合起来。另一个重要特点是1949年以后自上而下的行政体系的建立和医疗体系的建立是同时进行的。在这个过程中，医疗体系和行政体系是联系在一起的，我们可以看到两个方面，在医疗专业体系内，有上下级关系，比如说省、县市医疗系统。在行政体系内它接受同一层级地方党政部门的领导，从而形成一个条块体系和机制，对整个医疗体系的运作和协调起着业务指导和行政监督作用。到了赤脚医生运动时，这个体系已经积累了相对丰富的实际运作经验。

赤脚医生运动对传统的多元医疗方式有吸纳有排斥，在宣传话语中，包括后来在联合国受到推崇，其重点也体现在利用传统医药、就地取材地解决人民需要，而在实践中，又可看到基层更多地使用西药，以及农民认为好药就是西药这样的现象。那么，在六七十年代的背景下，赤脚医生这样的公共卫生运动是如何协调中西新旧的不同话语？

方小平：赤脚医生运动中的中医与西医在话语和实践上有几个层面：第一个层面是话语层面，解决亿万农民缺医少药的问题是一个很宏大的理想和使命，涉及意识形态的优越性和政权的合法性。第二个层面是制度设计层面，即如何采用一种新的制度去解决这个问题，例如用合作医疗模式来筹集经费解决资金短缺的问题。第三个层面是政策层面，即各级地方政府具体的操作政策。第四个层面最为关键，就是实践层面，因为政策的实行过程当中，不仅仅是各级政府的推行，还有社会民众的参与，会受到一系列现实因素的约束。

在赤脚医生和合作医疗制度设计和推行初期，比如讲湖北长阳乐园公社这个模式的时候，也没有讲他们如何用中草药。后来是因为药品大幅度的降价，西药的使用量增加，加之1969年备战，由此导致了药品的一些短缺，中草药在这样的情况下才开始得以宣传和推行。这里涉及中医合法性的历史性问题。五十年代中期以前，中医也没有明确政治层面的合法性，尽管它在中国民间社会是一个主流医学，具有不可挑战的实践层面的合法性。这之后，共产党对中医给予关注，承认其合法性，大规模进行推广，从建政初期的“中医学西医”转向“西医学中医”， 毛主席提出“中医药学是一个伟大的宝库”，于是到1969年碰到药品短缺的现实时，宣传推广中草药运动也是顺理成章的，它有现成的合法性和资源，也就是你提到的就地取材。

赤脚医生作为一项全国性的医疗卫生运动，它对传统的多元医疗方式有吸纳有排斥。“中医”本身是非常宽泛、包容的概念和体系。脉诊可能是传统医学中比较精英的一种行医方式，而针灸、拔火罐比较民间一些，像针灸在晚清其实已经经历了一些衰落的，从地方档案上看，五十年代初懂针灸的医生数量已经很少了，但作为一个传统的技艺，针灸也被容纳进中医的概念中。到了赤脚医生运动时，针灸得到了广泛推广，“一根银针、一把草药”也成为赤脚医生运动的符号和象征。但是其他的具有超自然和神灵色彩的传统医疗方式是受到排斥的，因为这是和政治理念冲突的。

中西医之间的话语和实践关系最终是由整个现代医疗体系、药品销售体系的不断延伸所决定的。中草药运动得到广泛推广，西药也大规模进入农村。中西医分别作为传统和现代医学第一次大规模地在同一场域出现，亿万中国农民对两种医学有了比较性的认识和体验，所以呈现出你说的这些情况，它的最直接表现就是药品消费结构的根本性变化。七十年代在宣传层面主要从革命话语来解释中草药运动面临的挑战和中西医关系的动态变迁。



广东粤西高州，泗水公社的医务人员陈淑芳。

实际上赤脚医生运动体现出的中西医话语和实践的关系不是个案，它是现代医学兴起以后世界性的现象。例如，和我们邻近的日本和韩国，他们的传统医学的合法性在近代都受到了挑战，像日本的汉方医在明治维新时期就被禁了。当然，它们后来都慢慢恢复了，获得了一定程度的合法性，在一个独立的体系中自我发展。传统中医的命运跟它们差不多，但发展的道路又有不同。1929年国民政府要废除中医，说它是现代公共卫生的阻碍，但是没有成功，因为不现实，当时西医资源非常有限，中西医之间也没有沟通与结合，当时明确规定，中医不能使用西医的器械，西医不能开中药。这与十九世纪末二十世纪初日本、韩国传统医学的命运类似。这种情况基本上延续到了1950年代中期以前。之后，就是前面提到的传统中医获得了合法性，并走向了中西医结合，这与日本、韩国的情形不同。

七十年代末赤脚医生经过考核转变为乡村医生之后，可以说赤脚医生退出了历史舞台，那么之后乡村的医疗世界是什么样的？

方小平：卫生部门从1978年开始进行赤脚医生考核发证工作，当时的一个时代背景就是实现四个现代化。那么，医疗卫生也要现代化，各级医务人员的水平要提高，考核发证就是要提高乡村基层医务人员的医疗服务水平。到1985年，政府宣布不再使用“赤脚医生”这个名称改成“乡村医生”，这只是改了名字而已。这些乡村医生还是六十年代中期或者1968-1969年开始行医的卫生员或赤脚医生，这个群体当中有很多人不再从事赤脚医生这个职业了，有些赤脚医生有更好的出路，有些是因为做乡村医生不能够维持家庭生计。到2010年前后，乡村中相当一部分的乡村医生仍然是原来那些一直坚持下来的老赤脚医生。在这个过程中，对于乡村医生来说是一个持续的职业化进程，因为卫生部门对乡村医生进行不断的培训、考核和资格认证。

我最后一次田野调查是在2011年进行的。当时我的田野地点——浙江正在进行新一轮的医疗体制改革，这和全国其他省份同步。我在书中有讲到，到了1970年代中后期，县、公社（乡镇）、大队（村）的三级医疗体系呈哑铃型结构，也即中间小，两头大。农民遇到小毛小病的，一般都是找大队赤脚医生，他（她）们判断解决不了就会推荐到县医院，因为县医院的医疗设备相对更好些，而中间的公社（乡镇）医院已经不具备竞争力了。所以到九十年代中后期，乡镇一级的医院基本就拍卖掉了。2009年至2010年前后的农村医疗体制改革，就是要重建三级医疗体系，乡村医生作为村级医疗点、卫生服务站，乡镇卫生院成为社区卫生服务中心，在分工上，乡村医生主要从事一些公共卫生事业，比如疾病普查，而诊疗服务则转向社区卫生中心。从制度设计的目的上讲，这样做也是缓解再上一级医院的压力，就是建立分诊制。这对乡村医生的影响，当然是有的，可能比较明显地体现在个人收入上。

您提到赤脚医生在乡村医疗世界发挥主导作用的年代是现代医学在乡村地区取代传统医学的关键阶段，村民开始普遍接受西医西药、现代医学的诊治方式和经验。书中也提到，现代药物和医疗器械增强了医生的权力，提升了医生的权威。那么，接受了不同于传统的医学理念、就医环境之后，农民对于医生/医学是否有“神化”？农村就医环境的变化对农民的生命观有何影响吗？

方小平：当时中国农村缺医少药，所以只要有药能够治病，信任和权威就能够比较容易建立起来。当时包括北京、上海这样大城市的知青到农村，他们可能随身带了一些药品，给当地农民用了之后，确确实实感受到了疗效，威信很快就会建立起来了。总的来讲，无论是赤脚医生，还是学院教育培养出来的医生，随着时间的推移，医疗水平的提高，医生在病人中自然会获得权威感。另一个重要的因素在于，当时社会是比较封闭的，医疗服务基本上以村为单位，这个村的人也不会跑到隔壁村去看病，非常有利于赤脚医生熟悉病人。农村经济体制改革以后，赤脚医生制度瓦解，乡村医生自己开乡村诊所，农民的选择范围也扩大了，所以乡村医生的权威更取决于各自的医疗服务水平。

至于说对赤脚医生有没有过度的抬高/神化，从我个人的研究和生活经验来看，农村社会还是平常心对待的。有关赤脚医生的历史评述更多是官方宣传或是学者解读。比如六七十年代对赤脚医生的广泛宣传和赞誉，这是官方话语的表达。到九十年代末和本世纪初全国进行医疗体制改革的时候，当讨论到医改对民众，包括农村产生的冲击时，一些学者对六七十年代的赤脚医生运动也给予了很高的评价。还有一种叙述来自下乡的城市知青，或者当年跟着父母下放到农村的小孩，他们回城或成年之后谈起农村经历的时候，也会讲到这一段历史。具体到农村社会，无论是广大农民还是赤脚医生，大部分人的声音还是比较难以通过文字和媒体得到表达的，但这部分人的声音对我们理解这段历史恰恰是最为重要的。

说到个人的生命观，这要考虑到时代背景、技术因素和病人的社会经济阶层。赤脚医生是特殊的社会政治环境下的一种医疗实践，基本以大队（村）为单位，医生跟患者可以说是乡里乡亲，彼此都很熟悉。一直到八十年代，乡村的情况跟之前也差不多。一般来说，当时的农村社会对生老病死还是相对比较坦然的。这也是跟当时的医疗技术有关系，现在讲过去看病免费，但是实际上当时能解决的问题是比较有限的。例如，农村里老人生重病，如果不去医院做进一步检查，也就不知道是什么病，村里赤脚医生也不知道，可能只是觉得吃不下饭，那么给病人输液挂点葡萄糖，尽量让病人感觉好点，最后人走了就走了。但是如果患者所处的社会经济阶层能获得较好的资源，或对自己的身体健康有比较强的意识，那么可能会去尽量获取更好的医疗服务。今天的医疗技术和人们的认知和当时不可同日而语，所以人们的期望自然也不同了，加上市场化、政府监管以及专业操守等原因，导致一系列复杂问题的出现，例如医患冲突。

您在书中提到了六七十年代赤脚医生作为榜样而在世界其他国家引发了对中医的关注，也提到九十年代中国都市对中医的再度推崇，您怎么看中西医之“争”这个问题？

方小平：在七十年代，中外医学交流开始日渐增多，各种访华医学代表团在国际社会对中国的医疗卫生模式和中医有很多介绍，包括赤脚医生和针刺麻醉等等。中国政府也大力宣传中国的医疗卫生模式，这是冷战时代地缘政治中医疗外交软实力的较量和展现。中国的医疗卫生模式以及中医作为传统医学在公共卫生中的作用对于亚非拉发展中国家产生很大影响。在西方，例如美国，医疗体制的公平性以及现代医学的过度医疗化和技术化等问题也使得中医作为一种替代医学开始受到关注和接受。

上世纪九十年代以后中国都市对中医的再度推崇，这和改革开放以后中产阶级群体的经济实力、教育水平和身体意识的不断提升有关，同样和疾病模式转向慢性病为主联系在一起。所以总的来说，中医在国内外自上世纪八十年代以后还是有一个长足发展的。

中西医之间的关系在过去一个多世纪以来是一个极具争议性的医学和卫生议题，它有重大的社会和政治意义。如果强调“争”的一面，它有合法性之争和实践性之争。当然，中医在这个过程中受到的冲击以及它的诉求表达更为明显。但是这个“争”并不是零和博弈，非此即彼。前面谈到的中医自上世纪末以来在海外以及国内的发展，说明中西医是可以和谐共存、互相补充的。而且，任何一种医学都是与时俱进的，这是医学的使命决定的。


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