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[大跃进及困难时期]糖尿病与大饥荒

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2019年8月,一篇《1959-1961年中国的饥荒加剧了糖尿病与心血管疾病之间的关系》出现在《糖尿病学》(Journal of Diabetes)杂志上,这篇论文主要讨论了,受到饥荒影响的人群,长大后同时出现高血糖与心血管疾病的概率会增高。






这是一批顶尖糖尿病研究专家对60年前的那场大饥荒与糖尿病展开的系列研究中的一个,也是试图解答中国糖尿病严峻现状成因的努力之一。






在一系列有关中国、糖尿病与饥荒的文章里,几个全球糖尿病研究的泰斗级人物以作者身份出现。Paul Zimmel曾担任国际糖尿病联合会名誉主席,主持过多项不同国家全国性糖尿病防控计划的设计;纪立农是北京人民医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学会现任主任委员。






本次发表的论文,是2018年年底《自然综述:糖尿病学》(Nature Review: Endocrinology)杂志上发表的那篇《二型糖尿病、早期发育与表观遗传学:中国大饥荒的影响》的后续。那篇学术论文不是第一次,却是极有分量的一次,在权威杂志上指出60年前的那场饥荒与今天的糖尿病王国之间的因果关系。






大饥荒的故事,在中国一度是「房子里的大象」,而它与糖尿病的关联,更出人意料。谁都没想到,在历史的长河中,饥荒竟然会与糖尿病连接在一起,一端是物质极度匮乏的历史,另一端却是视糖尿病为富贵病的当下。灾难导致的极端效应,在科学家的研究下揭开面纱。










图片来源:相关论文








饥荒中出生的孩子






糖尿病与大饥荒可能的关系,研究并非发端于中国,最早是由上世纪80年代末90年代初的一系列跟踪研究的数据提供的线索。






1991年,有英国科学家发表了对一批1920-1930年间有出生体重记录的儿童的追踪调查,其结果表明这批已经60多岁的老人中,当年的低体重新生儿在糖耐测试中不达标的几率几乎有正常体重孩子的两倍。这让人们开始猜测,在发育的关键时期,子宫中的胎儿遭遇营养不良,可能导致孩子身体发生生理上的变化,增加他们晚年患上某些疾病的风险。






要证明这一点,大饥荒成了最好的场景。






荷兰曾经发生过一次大饥荒。1944年,德国占领荷兰,为了报复荷兰人的激烈反抗,那一年秋天,德军规定在荷兰境内禁运所有食物,冬天,禁令取消时,因大部分运河水道已被冻结,农村的食物仍无法运到城市,城市的粮食库存日渐减少。






根据当时的官方记录,从1944年10月到1945年4月,荷兰首都阿姆斯特丹成年人的日常热量摄入从1400卡路里一路降到400卡路里之间——大约相当于一整天只吃一碗榨菜肉丝面。






那年的荷兰,人口死亡率比1939年高一倍,然而,即使是这种情况下,仍有不少怀孕妇女生下了孩子,而那一批极端条件下出生的婴儿,便成了胎儿期遭遇大饥荒是否会对老年健康产生影响的绝佳案例。






阿姆斯特丹大学的一个研究小组找到了2000多名1943-1947年间出生的荷兰人,他们发现,孕早期和孕中期遭遇饥荒的那些孩子50年后有更高的糖尿病、肥胖和心血管疾病的发生率,这种影响甚至跟出生时胎儿的体重或体型毫无关系。






随后,对于大饥荒与糖尿病的研究开始全面爆发,1932-1933年的乌克兰大饥荒、瑙鲁岛的大饥荒、柬埔寨大饥荒……






大饥荒改变了居民的生活习惯,使他们即使在食物丰沛的时期仍然习惯于摄入高热量食物,也许还阻碍了他们养成良好的运动习惯,不仅如此,对于一些经历过或未曾经历大饥荒的兄弟姐妹的对照研究还表明,在母亲子宫中遭遇的饥饿,还改变了部分基因的表达方式。






根据一门新兴的学科「表观遗传学」的观点,环境的变化并没有改变基因,却改变了基因的表达方式,从而引发了被研究者生理上的变化。






这就是为什么有些孩子出生时看上去并没有什么不正常,却在50岁后面临着更高的罹患糖尿病的风险。






对饥荒与糖尿病的研究因而也成了研究环境与基因相互作用的一个范本,人们也因此得知,这些基因表达方式的改变中,有些是可以遗传的。








荷兰大饥荒时期的小孩


图片来源:Wiki Commons








60年前中国的大饥荒






进行糖尿病与大饥荒的研究,一个条件当然是,发生过大饥荒,另一个条件则是,经历过饥荒的那代人进入了老年。






在《自然综述:糖尿病学》的文章中,学者们将中国的饥荒发生时间设定在1959-1961年。因为资料显示,1959年的粮食产量下降了15%,1960-1961年的粮食供应降低了30%。从死亡率来看,1960年的全国平均死亡率是1956-1957年的两倍以上,而在安徽、四川等省份,死亡率是全国死亡率的两倍以上。






从2006年开始,学者关注到中国的那场大饥荒与肥胖的关联,之后是饥荒与血糖耐受、糖尿病,甚至饥荒中出生的孩子的成年子女的糖尿病。






2012年,国内的《南方人物周刊》杂志曾在提到大饥荒的封面文章中说:「从它结束的时候算起,到今年已经50年了。50年足够漫长,足够我们把那段历史看得更清楚」。






如今,当年大饥荒里出生的孩子们已经60岁了,那场灾害在他们身体上造成的后果到了彻底显现的时候。






在《自然综述:糖尿病学》的文章中,学者们讨论了中国不同地区糖尿病发病率的差异。在有些地区,尤其那些以大米为主食的地区,尽管肥胖率较低,却仍存在着较高的二型糖尿病患病率,「单独地预防肥胖可能对中国某些地区的二型糖尿病发病率只有微不足道的影响。」






这些地区间糖尿病发病率的差异,用饮食习惯差异、气候条件所导致的运动习惯不同,甚至是一些人群基因型方面的差别都不足以进行解释……






那篇文章还提到了很多之前的研究和数据,比如2017年的绥化研究:研究人员在黑龙江绥化的农村找到了1034对老人组成的家庭,这些老人都是出生于1959-1961年。对这些家庭中子女的调查显示,父母都遭受过饥荒的,子女成年后高血糖的发病率大约是父母都没有遭受过饥荒的人的两倍。






结论显示,因为基因与环境的相互作用,饥荒导致了糖尿病,而这种发病风险又可以代代相传,从而导致后代糖尿病患病人数继续增加……










中国在1942年遭遇过的饥荒


图片来源:电影《一九四二》剧照








大饥荒告诉了我们什么?






今天的中国已经成了个糖尿病王国,这一点毋庸置疑。根据世界卫生组织的数据,到2016年,中国已有约1.1亿名糖尿病患者,约占成年人总数的1/10。






然而,几十年前,情况还并非如此。在1980年进行的上海地区的调查中,糖尿病发病率只有不到1%。






2013年的全国调查显示,17万多名参与调查的成年人中,二型糖尿病的总患病率为10.9%,其中的确诊人数不到40%,剩下的超过60%患病却并未确诊。






另一项调查则显示,包含了糖尿病前期患者在内的中国糖尿病发生率有35.7%。如果没有及时的干预与控制,糖尿病前期很容易正式发展为糖尿病,这个数字预示着,每一个确诊病人的背后有至少两个未得到确诊的潜在病人。






糖尿病患病率在最近几十年内的飙升,以及可以预见的糖尿病大流行,正是中国严峻的疾病现状和灾难式的未来。






如此形势面前,研究大饥荒与糖尿病,显然不是为了翻旧账。






根据中国慢性病前瞻性研究项目(CKB)对近50万参与者7年的随访,大约72.6%的二型糖尿病可以归因于工业化和全球化对生活方式的改变,由此带来的不良饮食习惯。






80年代以来,饮食从粗粮、蔬菜和低脂肪的肉类为主变为了高脂肪高肉类和细粮为主,快餐、水果、肉蛋奶、油炸食品的摄入大幅增加,而城市化和工业化导致了久坐和缺乏运动……






然而,仅仅用生活习惯的变化仍不足以解释近中国糖尿病发病率的飙升,学者故此将研究视野扩大。






饥荒得以成为10年来的一个糖尿病热门研究方向。胎儿期营养不良,怀孕的母亲遭遇饥荒会增加孩子长大后罹患糖尿病的几率,变成了我们不能忽略的因素。






饥荒造成的问题,也并不是中国独有。






相关研究提醒,如果将饥荒的问题延伸出去,地震、海啸、战争等灾难性事件容易导致粮食供应和营养供给不足,同样影响的也将不止一代人。






因为历史原因,很多今天的发展中国家的居民早期生活遭遇营养不良,成年后又因为经济发展陷入能量密集型饮食和久坐不动的工作中不能自拔,这种情况正在成为全球糖尿病大流行的推手之一。






根据国际糖尿病联合会(IDF)的估计,2017年,全世界约有4.49亿二型糖尿病患者,而到了2045年,这一数字估计可以达到7.02亿。






关于糖尿病和大饥荒的研究告诉我们,应对这样的糖尿病大流行,仅靠改变生活习惯远远不够,研究者指出,认识到这种大饥荒造成的糖尿病可能的代际循环的前景,将有助于我们更有成效地推进二型糖尿病的预防措施。






在我们的战略中,「需要更加注重早期发展,包括怀孕前后孕产妇和儿童健康的孕前计划和教育,需要协调一致的努力,以减轻可能对胎儿发育和生长产生负面影响的风险决定因素。」






「这些来自荷兰饥饿的冬季,中国的饥荒,以及其他自然灾害的教训,应被铭记。」












参考文献:


[1] Early life exposure to 1959-1961 Chinese famine exacerbates association between diabetes and cardiovascular disease. Journal of Diabetes, 2019


[2] Epidemic T2DM, early development and epigenetic: implications of the Chinese Famine. Nature Reviews Endocrinology, 2018


[3] Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine, Lancet, 1998


[4] Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ, 1991


[5] Effects of prenatal exposure to the Dutch famine on adult disease in later life: an overview. Molecular and Cellular Endocrinology,2001


[6] Famine and overweight in China. Review of Agriculture Economics, 2006


[7] Prenatal exposure to famine and the development of hyperglycemia and type 2 diabetes in adulthood across consecutive generations: a population-based cohort study of families in Suihua, China. The American Journal of  Clinical Nutrition, 2017








作者:李珊珊


编辑:曾鼎


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